 |
В результате блокады ганглиев происходит как бы фармакологическая денервация органов — нервный контроль над их функцией утрачивается или значительно ослабевает. Особенно выраженные изменения наблюдаются в деятельности сердечно-сосудистой системы. Сосуды расширяются, так как поток сосудосуживающих импульсов через симпатические ганглии прерван ганглиоблокатором. В большей степени расширяются артериолы, в меньшей — венулы. Артериальное давление понижается. Кровь перераспределяется в сосуды нижней половины туловища, наполнение сосудов малого круга и давление в них понижаются. Вследствие снижения кровяного давления кровоток в почках и образование мочи падают. За счет снижения АД облегчается работа сердца.
Из других эффектов ганглиоблокаторов следует упомянуть блокаду N-холинорецепторов мозгового вещества надпочечников, в результате чего секреция адреналина значительно уменьшается. Это способствует снижению артериального давления и ослаблению сосудистых реакций на различного рода воздействия.
Блокада парасимпатических и симпатических ганглиев, через которые осуществляется иннервация желудка и кишечника, ведет к ослаблению их секреторной и моторной функций. Это свойство ганглиоблокаторов ранее использовалось при лечении язвенной болезни, однако возможность развития опасной гипотонии заставило отказаться от такой терапии. С другой стороны, при длительном лечении ганглиоблокато- рами гипертонической болезни блокада парасимпатической иннервации кишечника ведет к упорным, трудно поддающимся терапии запорам.
Грозным осложнением, связанным с применением ганглио- блокирующих средств, является резкая гипотония (падение систолического артериального давления ниже 60—70 мм рт. ст.). Вследствие блокады симпатических ганглиев и мозгового вещества надпочечников подавляются сосудистые рефлексы, участвующие в перераспределении крови при изменении положения тела из горизонтального в вертикальное, что ведет к обмороку (ортостатический коллапс). При длительной гипотонии возможны тяжелые осложнения (очаги некроза в мозгу, инфаркт миокарда, тромбоз мозговых сосудов, коронарных, сосудов сетчатки, опасная почечная недостаточность). Симптомы передозировки ганглиоблокаторов довольно характерны: частый нитевидный пульс, низкое артериальное давление, обморочное состояние.
Выведение из коллапса, вызванного передозировкой ганглиоблокаторов, весьма несложно. При ганглионарном блоке сохраняется способность гладкомышечных элементов сосудов отвечать на сосудосуживающие вещества. Более того, чувствительность сосудистой стенки к таким веществам возрастает. Поэтому при передозировке ганглиоблокаторов необходимо экстренное применение сосудосуживающих средств из группы адреналина. Наиболее надежное восстановление кровяного давления достигается внутривенным капельным вливанием раствора норадреналина, мезатона или эфедрина определенной концентрации. Если этого сделать нельзя (отсутствие системы для вливаний, необходимость транспортировки больного и т. п.), то назначают эфедрин или ме- затон внутримышечно каждые 1—1,5 ч до стойкой нормализации кровяного давления.
Показания к применению ганглиоблокаторов:
1) для получения искусственной гипотонии в процессе обширных очень травматичных операций (операции на головном мозге, органах таза, сосудах и др.). Временное снижение артериального давления до 70—80 мм рт. ст. в сочетании с возвышенным положением оперируемой области тела обескровливает ее, создавая благоприятные условия для работы хирурга и уменьшая кровопотерю. В этом случае используют гигроний, который вводят внутривенно капельно;
2) острый отек легких и мозга — используются гигроний, бензогексоний или пентамин внутривенно под контролем артериального давления;
3) экстренная терапия гипертонических кризов (пентамин или бензогексоний — внутривенно или внутримышечно);
4) тяжелые формы гипертонической болезни. Ганглио- блокаторы являются составным элементом комплексной терапии этого заболевания, в настоящее время применяются редко и только в условиях стационара. Чаще других назначается препарат длительного действия — пирилен (внутрь). Индивидуальная чувствительность к ганглиоблокаторам варьирует очень широко. Поэтому терапию ими нужно начинать с минимальных доз и постепенно увеличивать их до оптимальных для данного больного. С другой стороны, к веществам этого ряда развивается привыкание и для получения нужного эффекта в ходе дальнейшей терапии дозы приходится повышать.
Противопоказания к применению ганглиоблокаторов: состояния и заболевания, при которых снижение кровяного дав
ления может оказаться опасным — гипотонии различной природы, ишемический инсульт, нарушения функции почек и печени.
Миорелаксанты, Под этим названием объединяются вещества, избирательно блокирующие Мт-холинорецепторы поперечно-полосатой (произвольной), в том числе дыхательной, мускулатуры и вызывающие ее расслабление. Родоначальником этой группы препаратов является кураре — стрельный яд, представляющий собой смесь экстрактов из южноамериканских растений различных видов Strychnos и др.
В химическом отношении миорелаксанты являются бис- четвертичными аммониевыми соединениями. В зависимости от механизма блокирующего действия они делятся на две группы: а) препараты недеполяризующего (конкурентного) действия — тубокурарин, панкуроний, пипекуроний, атраку- рий и др.; б) препараты деполяризующего действия — дити- лин. Это подразделение весьма важно.
Миорелаксанты недеполяризующего (конкурентного) типа действия. Занимая точки приложения ацетилхолина в поперечно-полосатых мышцах, релаксанты этой группы препятствуют действию медиатора. Конкурентные миорелаксанты в химическом отношении довольно мало напоминают ацетилхолин. Их крупные молекулы относительно слабо фиксируются па поверхности рецептора, не проникая внутрь волокна. Они как бы закрывают рецептор от воздействия медиатора и препятствуют развитию деполяризации. Их связь с холинорецептором обратима, и при увеличении концентрации ацетилхолина в синапсе (например, при угнетении хо- линэстеразы прозерином) он вытесняет релаксант и восстанавливает передачу импульсов.
В результате блокады нервно-мышечной проводимости последовательно расслабляются: мимическая мускулатура лица, а затем крупные мышцы конечностей, голосовые связки, мышцы туловища и, наконец, диафрагма. Наступает полное обездвиживание больного. Вследствие паралича дыхательных мышц (межреберные мышцы, диафрагма) дыхание прекращается и, если не перевести больного на искусственную вентиляцию легких, быстро наступает смерть от асфиксии. Поэтому обязательным условием применения мышечных релаксантов является наличие необходимой аппаратуры
11 В. М. Виноградов и др.
для проведения искусственного дыхания и умение ею пользоваться.
Избирательность действия конкурентных миорелаксантов на N-холинорецепторы мышц все же относительна, и при увеличении дозировок или форсированном введении они вызывают преходящую блокаду других N-холинорецепторов (вегетативные ганглии, мозговое вещество надпочечников, хеморе- цепторы сосудов). В результате этого может наблюдаться некоторое снижение АД. Так же, как и ганглиоблокаторы, они не оказывают прямого угнетающего влияния на миокард и практически полностью лишены центрального действия.
Если к концу операции действие релаксанта еще не прошло, нервно-мышечная передача восстанавливается с помощью прозерина (декураризация). Для этого после введения в вену 0,5—1 мл 0,1% раствора атропина (для блокады М-холи- норецепторов) также внутривенно вводят 3—4 мл 0,05% раствора прозерина. Если функция мышц восстанавливается недостаточно, эту процедуру повторяют.
Миорелаксанты недеполяризующего действия в большинстве своем (тубокурарин, пипекуроний и др.) частично метаболизируются в печени и затем выводятся почками, поэтому длительность их действия во многом определяется функциональным состоянием этих органов. При повторном введении названные препараты способны к кумуляции (особенно при патологии печени и почек).
В последнее время стал широко использоваться новый представитель этой группы — атракурий (тракриум). В отличие от других миорелаксантов этот препарат практически не кумулируется в организме, поскольку он спонтанно превращается в плазме крови в неактивные метаболиты и его действие не зависит от состояния печени и почек. Миорелаксирующий эффект атракурия стабилен, легко обратим и хорошо управляем. Побочных эффектов этот препарат не вызывает.
Миорелаксанты деполяризующего действия. Эти вещества структурно очень близки к ацетилхолину и обладают общей с ним способностью возбуждать N-холинорецепторы и вызывать деполяризацию мембран. Практически это выражается в появлении судорожных подергиваний отдельных мышечных волокон (фибрилляция), вслед за которой развивается расслабление. В отличие от ацетилхолина такие релаксанты гидролизуются сравнительно медленно (дитилин). Гидролиз, в основном, осуществляется ложной холинзстеразой плазмы, а не ацетилхолинэстеразой, локализующейся в синапсах. Вследствие медленного разрушения релаксантов деполяризация (в отличие от ацетилхолиновой) оказывается стойкой.
В нормальных условиях любая мышца отвечает сокращением лишь на поступление серии нервных импульсов. Изменения в волокнах, вызванные каждым импульсом, накладываются, развивается тетанус. Сила и длительность мышечного сокращения зависят от частоты импульсов и продолжительности серии. Под влиянием деполяризующих миорелаксантов возникает лишь короткое начальное сокращение. Мембрана стойко возбуждена, реполяризации ее не происходит и принять новые нервные импульсы она не в состоянии. Фаза деполяризующего блока при использовании дитилина длится 3—10 мин. Затем наступает восстановление нервно-мышечной передачи. Если операция к этому моменту не завершена, препарат приходится вводить повторно фракционным способом. После введения значительных количеств деполяризующих релаксантов (до 1,0 дитилина и более), а также у лиц с нарушениями нервно-мышечной передачи (миастения и т. п.) вслед за кратковременным восстановлением функции мышц постепенно развивается вторая фаза блока. Механизм ее возникновения точно не известен. Вторая фаза блока медленно нарастает, может длиться несколько часов и становиться причиной нарушения дыхания и мышечной слабости в послеоперационном периоде. Если деполяризующая фаза блока усиливается и удлиняется прозерином, то вторая фаза, напротив, ослабляется. Декураризацию в этом случае проводят по тем же правилам, что и при применении конкурентных миорелаксантов. Деполяризующие релаксанты также не проникают в мозг и не оказывают отрицательного влияния на функцию печени и почек. В отличие от конкурентных релаксантов они даже в значительных дозах не угнетают передачу в ганглиях вегетативной иннервации. Напротив, при их введении иногда отмечаются преходящие холиномиметические эффекты (бра- дикардия, гипотензия, интенсивное потоотделение); все они снимаются атропином (табл. 32).
Из группы деполяризующих миорелаксантов чаще всего используется дитилин. Он назначается преимущественно в тех
Таблица 32
Особенности конкурентного и деполяризующего блока
|
случаях, где требуется кратковременное расслабление мышц (интубация, вправление вывихов, репозиция отломков костей при переломах и т. п.). При больших оперативных вмешательствах дитилин может вводиться в вену неоднократно.
Миорелаксанты различаются по силе действия и его длительности (табл. 33). Назначаются они, как правило, в вену в дозах, вызывающих полное расслабление скелетных мышц и выключение дыхания. Естественно, это требует обязательного применения искусственной (управляемой) венти-
Таблица 33
Средние дозы и длительность действия миорелаксантов
|
Примечание. * Дитилин быстро разрушается и не дает кумуляцию. Поэтому начальные и поддерживающие дозы практически одинаковые. Часто используется длительное капельное введение дитилина (1,0 на 500— 1000 мл раствора), титруемое по эффекту.
ляции легких на протяжении всего периода действия мышечных релаксантов.
Показания к применению миорелаксантов:
1) расслабление голосовой щели, мышц глотки и шеи перед интубацией (дитилин);
2) обездвиживание больного при хирургических вмешательствах под наркозом. Это главная цель применения неде- поляризующих миорелаксантов (тубокурарина, атракурия и др.) и дитилина (фракционно или капельно);
3) для перевода больных с тяжелым отравлением (снотворными, транквилизаторами, антихолинэстеразными средствами и др.) и недостаточностью дыхания на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), которая предупреждает гибель отравившегося от прогрессирующей гипоксии; то же — при консервативном ведении больных с тяжелой черепно-мозговой травмой, инсультом, отеком мозга, менингитом, состоянием после остановки сердца, гипоксической комой различной природы (тубокурарин и др.);
4) для купирования судорог и перевода на ИВЛ больных с тяжелой формой столбняка, когда судороги не удается надежно снять введением так называемых центральных миорелаксантов (сибазона и др.). В особо трудных случаях больного приходится держать постоянно под миорелаксацией от 2—3 до 7—10 дней;
5) в ортопедической практике иногда используются миорелаксанты (тубокурарин, дитилин и др.) для расслабления мышц при репозиции костных отломков, вправлении вывихов ит. п.
М-, N-холинолнтикн. Препараты этой группы (апрофен, спазмолитин и др.) в настоящее время имеют ограниченное применение. Они обладают смешанным типом действия, блокируют как М-, так и Нп-холинорецепторы, существенно уступая по выраженности действия М-холинолитикам группы атропина и ганглиоблокаторам. Многие препараты проникают через ГЭБ и оказывают умеренное центральное действие. М-, N-холинолитики обладают также миотропным спазмолитическим действием и хорошо расслабляют гладкие мышцы внутренних органов и сосудов. Практическое значение имеют следующие эффекты М-, N-холинолитиков: а) спазмолитический; б) способность понижать секреторную функцию желудка; в) сосудорасширяющий.
Показания к применению М-9 N-холинолитиков:
1) спастические состояния гладкой мускулатуры полых органов — спастические колиты, пилороспазм, печеночная и почечная колики;
2) язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (назначаются редко);
3) спазм периферических сосудов (облитерирующий энд- артериит и т.п.), спазм коронарных и мозговых сосудов. В этих случаях более эффективен апрофен.
Назначают спазмолитин и апрофен внутрь в таблетках 2—4 раза в день, апрофен можно вводить также подкожно или внутримышечно.
Вещество со свойствами М-, N-холинолитика — фенпиве- риния бромид — входит в состав комбинированного препарата «баралгин» (и аналогичных — «спазмалгон», «максиган», «триган» и др.) вместе с папавериноподобным спазмолитиком питофенона гидрохлоридом и анальгином. «Баралгин» широко применяется для снятия спазма и боли при моче- и желчнокаменной болезни, кишечной колике, при спазме коронарных и мозговых сосудов.
Применение М-, N-холинолитиков сопровождается многочисленными побогными эффектами (головокружение, головная боль, сухость во рту, гипотония, нарушение зрения и др.). Назначение их противопоказано при глаукоме.
Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 1443 | Нарушение авторских прав