АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Химиотерапия.

При раке пищевода ремиссию удается получить при ис­пользовании препаратов платины, блеомицина, адриамицина, фторурацила, метотрексата, гемзара, виндезина и некоторых других. Объективный, но обычно непродолжительный, эффект при их использовании наблюдается у 15-35% больных. Предпочитают комбинации, среди которых стандартными считаются схемы, включающие цисплатин и фторурацил. Используют схемы, содержащие этопозид и гемзар. Эти же препараты и комбинации применяют при комплексном лечении в дополнение к операции и лучевой терапии. Ком­плексное лечение предпочтительней при 3-й стадии рака.

Ликвидация дисфагии

Радикальное оперативное лечение не удается выполнить большинству за­болевших. При невозможности радикального лечения должны быть приняты меры для устранения дисфагии. С этой целью используют лучевую терапию, лечение лучами лазера, фотодинамическую терапию и паллиативные хирур­гические вмешательства.

Лучевая терапия в виде наружно дистанционного облучения приводит к уменьшению опухоли и восстановлению проходимости пищевода даже при резко выраженной дисфагии. Она противопоказана при прорастании опухоли в бронхи и трахею из-за опасности образования пищеводно-бронхиального свища. Ее применение ограничено при расположении опухоли в нижней тре­ти грудного отдела пищевода.

Ликвидировать дисфагию удается с помощью лазерного излучения. Пучок лучей подводят к опухоли через эзофагоскоп. По сравнению с радиоактив­ным излучением, распад опухоли наступает быстрее, но возможны осложне­ния в виде перфораций, медиастинита, образования свищей.

Фотодинамическая терапия, по сравнению с лазерной деструкцией, со­провождается меньшим числом осложнений и дает более длительную ремис­сию. Эффективна при рецидивах рака после лучевой терапии.

Из хирургических вмешательств с паллиативной целью используют гастростомию, интубацию (реканализацию) пищевода, диафрагмокруротомию, наложение пищеводно-желудочного соустья. Две последние операции при­меняют редко, преимущественно при раке кардиального отдела желудка и брюшного отдела пищевода.

Гастростомия заключается во введении в желудок оперативным путем резиновой трубки для кормления больных. Трубку выводят наружу через от­верстие в брюшной стенке. Разработаны многочисленные технические вари­анты создания гастростом. Наиболее известными методами гастростомии яв­ляются способы Витцеля, Кадера и Топровера. Недостатком их является под­текание желудочного содержимого вокруг трубки. Для устранения этого не­достатка в настоящее время накладывают клапанно-трубчатые гастростомы.

Необходимость питания через гастростому тяжело воспринимается боль­ными. Поэтому пациенты и врачи максимально оттягивают срок выполнения операции. Чаще всего ее выполняют при почти полной закупорке пищевода и резком истощении больных. В этот период технически простая операция со­провождается большим количеством осложнений и высокой послеопераци­онной летальностью.

• Запомните обязательно!

Паллиативную операцию следует производить до на­ступления полной закупорки пищевода и кахексии.

Альтернативой гастростомии являются методы, позволяющие расширить суженный просвет пищевода и восстановить продвижение пищи естествен­ным путем.

Бужирование канала опухоли бужами постепенно увеличивающегося диаметра дает кратковременный эффект. Через короткий промежуток време­ни просвет опухоли вновь сужается и процедуру приходится повторять. По­вторные бужирования «вслепую» чреваты опасностью перфорации пищевода и гнойного медиастинита. В настоящее время бужирование пищевода прак­тически не применяется.

Интубация (реканализация) пищевода. При этой процедуре проходи­мость пищевода восстанавливают с помощью трубки, которую вводят в предварительно расширенный бужами канал опухоли. В канал опухоли про­тез вставляют путем эзофаготомии во время оперативного вмешательства или бескровно через рот.

Интубация показана при раке средне- и нижнегрудного отделов пищево­да, а также раке кардиального отдела желудка с переходом на пищевод, Она полезна у больных с пищеводно-трахеальными и пищеводно-бронхиальными свищами, поскольку трубка препятствует вытеканию содержимого за преде­лы пищевода. При раке верхнегрудного и шейного отделов пищевода инту­бация невозможна из-за плохой фиксации протеза и опасности смещения его при движениях шеи.

Интубационные трубки делают из полиэтилена, а также из саморасши­ряющихся металлов с памятью (Р.В. Зиганьшин с соавт., 1990).

Полиэтиленовые интубационные трубки имеют на конце воронкообразное расширение, которое препятствует проскальзыванию протеза вниз. Трубку обычно вводят через рот. Канал опухоли предварительно расширяют путем бужирования через эзофагоскоп. Эзофагоскоп извлекают. На буж, продвину­тый через канал опухоли, надевают трубку и специальным полиэтиленовым толкателем проталкивают ее вниз, устанавливая на уровне опухоли.

При таком способе существует опасность перфорации стенки пищевода вводимым вслепую бужом. Риск перфорации полностью не исключается, но уменьшается, если предварительно под контролем эзофагоскопа ввести в ка­нал опухоли специальный металлический проводник. Нами (А.А. Шайн, 1965) разработана более простая и безопасная методика интубации пищевода с использованием полых бужей, устанавливаемых по нити-направителю.

Успешно выполненная интубация приводит к восстановлению проходи­мости пищевода (рис. 12.7-12.8) и позволяет больному питаться через рот, но к существенному продлению жизни не приводит.

Рис. 12.7. Рентгенограмма до интубации. Эндофитная опухоль циркулярно сужает нижнюю треть пищевода. Барий проходит узкой струйкой. Выше сужения пищевод расширен.

Рис. 12.8. Рентгенограмма после интубации. Протез установлен в канале опухоли. Барий свободно проходит по пищеводу в желудок.

Отдаленные результаты лечения рака пищевода неудовлетворительны. Радикальное хирургическое вмешательство приводит к 5-летнему выздоров­лению 9-15% больных. Эффективность зависит от стадии заболевания. При первой стадии рака пищевода 5-летнего излечения удается достичь у 25% больных. При поражении лимфатических узлов или прорастании всех слоев органа в течение этого срока остаются в живых только 7-11% больных. Отда­ленные результаты удается улучшить при сочетании операции с химиолучевым лечением.

Лучевая терапия в качестве самостоятельного метода лечения позволяет излечить 6% больных. Химиотерапия отдаленных результатов не улучшает.

Паллиативное лечение на несколько месяцев продлевает жизнь больных, де­лая ее менее мучительной после ликвидации дисфагии.

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 427 | Нарушение авторских прав