 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Под дисфагией понимают затрудненное прохождение пищи по пищеводу.Этот симптом в4 раза чаще обусловлен раком пищевода, чем всеми остальными заболеваниями пищевода вместе взятыми. • Запомните обязательно! При появлении у больного жалоб на дисфагию врач должен, в первую очередь, заподозрить рак пищевода. Дисфагия обычно связана с сужением просвета органа растущей опухолью (механическая форма). Изредка она зависит от спазма в вышележащих частях пищевода (рефлекторная форма). В отдельных случаях причиной дисфагии служат оба фактора {смешанная форма). Механическая форма развивается постепенно. Вначале появляются едва заметные задержки при прохождении по пищеводу твердой пищи. Больной чувствует, как твердый пищевой комок продвигается по пищеводу. Сначала это ощущение возникает только при приеме грубой, тестоватой или плохо пережеванной мясной пищи. Сужение прогрессирует, и вскоре больной вынужден запивать твердую пищу глотком воды или отказываться от приема вторых блюд. В дальнейшем, через несколько недель или месяцев, перестает проходить полужидкая пища, а затем и жидкости. Последовательное развитие дисфагии наблюдается не всегда. Иногда в результате распада опухоли или медикаментозного лечения проходимость пищевода частично или полностью восстанавливается. Улучшение состояния длится недолго, и вскоре дисфагия вновь начинает прогрессировать. Дисфагия наблюдается у 85-95% больных раком пищевода, нередко она является первым симптомом заболевания, но иногда ей предшествуют неприятные ощущения и боль при прохождении пищи по пищеводу. Больные описывают это как чувство жжения, царапанья, давления за грудиной. Изредка боль не связана с приемом пищи. В таких случаях пациенты отмечают постоянную боль в грудной клетке, свидетельствующую о прорастании опухоли в клетчатку средостения или в нервные стволы. Важным для диагностики симптомом является регургитация пищи. Она чаще обусловлена спазмом, возникает сразу после приема пищи. У ряда больных появляется обильное слюноотделение (гиперсаливация). Проявляется частым сплевыванием слизи, иногда - пенистой. Чаще встречается при выраженном сужении просвета. Ее рассматривают как защитный рефлекс, облегчающий пищевому комку преодоление препятствия. Распадающаяся опухоль может сопровождаться неприятным зловонным запахом изо рта, который ощущается самим больным или окружающими. Опухоли, вышедшие за пределы стенки пищевода, могут вызвать симптомы поражения блуждающего и возвратного гортанного нервов, симпатического ствола, привести к сдавлению трахеи и бронхов или к образованию пищеводно-трахеального или пищеводно-бронхиального свища. Поражение блуждающего нерва проявляется расстройством сердечной деятельности, симпатического ствола - триадой Горнера {сочетание миоза и сужения глазной щели с энофтальмом), возвратного гортанного нерва - осиплостью голоса в результате пареза гортани. Прорастание трахеи и бронхов ведет к появлению кашля, одышки, способствует возникновению пневмонии и абсцессов. Пищеводно-трахеальные и пищеводно-бронхиальные свищи проявляются мучительным кашлем при приеме жидкости. Симптомы интоксикации. При раке пищевода наблюдается прогрессирующая потеря массы тела, вплоть до кахексии, общая слабость, утомляемость. На снижение аппетита больные обычно не указывают, но при паллиативных операциях после восстановления проходимости пищевода аппетит у них, как правило, отсутствует. Дифференциальный диагноз. Необходимость проведения дифференциального диагноза на основании клинических данных возникает при наличии жалоб на дисфагию. Кроме рака, она встречается при Рубцовых сужениях, ахалазии, дивертикуле, эзофагите, доброкачественных опухолях. Для справки Доброкачественные опухоли - эпителиальные (полипы и аденомы) и неэпителиальные (преобладают лейомиомы). Встречаются значительно реже рака. Локализуются обычно в нижней трети пищевода. В течение длительного времени протекают бессимптомно, затем появляется дисфагия. изредка боль. Рентгенологически виден округлый дефект наполнения с четким контуром. При эзофагоскопии слизистая не изменена. Полипы могут быть на ножке, подвижны, кровоточат при дотрагивании. Лечение хирургическое, от энуклеации до резекции пищевода. Полип на длинной узкой ножке может быть удален через эндоскоп. Прогноз после излечения доброкачественных опухолей благоприятный.
Диагностика • Запомните обязательно! В поликлинике клинический минимум обследования при подозрении на рак пищевода сводится к опросу, физикальному, лабораторному, рентгенологическому и эндоскопическому исследованию. Опрос производят по общим правилам: • выясняют время появления и динамику развития симптомов; • обращают внимание на стойкость или постепенное прогрессирование дисфагии; • устанавливают особенности характера питания, склонность к употреблению слишком горячей пищи, приему алкоголя; • спрашивают о перенесенных ранее заболеваниях пищевода, употреблении мелкокостистой рыбы, стаже курения. Выясняют этапы обращения больного за медицинской помощью, характер и результаты проводившегося ранее обследования и лечения. • «Сигналы тревоги». «Сигналами тревоги», подозрительными на рак пищевода, являются: дисфагия любой выраженности, возникшая вне зависимости от химического ожога пищевода; ощущение прохождения пищевого комка, боль или неприятные ощущения по ходу пищевода при приеме пищи; повторяющаяся регургитация пищи или рвота; внезапная закупорка пищевода при приеме твердой пищи; беспричинно появившаяся осиплость голоса; мучительный кашель, возникающий при приеме жидкости. Физикальное обследование больного существенной информации для постановки диагноза не дает. В далеко зашедших случаях могут быть обнаружены пораженные метастазами плотные надключичные лимфатические узлы. Исследование крови. Клинический анализ крови при раке показывает повышение СОЭ, иногда - анемию, снижение абсолютного числа и процентного содержания лимфоцитов. Нередко обнаруживают нарушения показателей иммунитета, но диагностического значения эти изменения не имеют. Рентгенологическое исследование Рентгенологическое исследование, наряду с эзофагоскопией, является ведущим методом диагностики рака пищевода. Производят рентгеноскопию и рентгенографию пищевода. Вначале больному дают жидкую бариевую взвесь, в дальнейшем концентрацию контрастного вещества подбирают соответственно степени сужения. Рентгенологическая картина рака зависит от размеров и формы роста опухоли. В начальной стадии на рентгенограммах видна лишь неровность контуров на ограниченном участке пищевода. В дальнейшем экзофитная опухоль выглядит как неправильной формы краевой дефект наполнения с бугристыми очертаниями, на границе с которым продольные складки слизистой оболочки пищевода прерываются (рис. 12.3). Соответственно дефекту наполнения может выбухать стенка на противоположной стороне. При язвенно-инфильтративных формах в центре дефекта видно депо бария с неровными или округлыми очертаниями (рис. 12.4).
Рис. 12.3. Рентгенограмма пищевода. Краевой дефект наполнения. Экзофитная форма рака. Рис. 12.4. Рентгенограмма пищевода. Язвенно-инфильтративный рак. Циркулярное сужение с депо бария в участке распада опухоли.
Эндофитно растущие опухоли ведут к неравномерному, чаще - циркулярному, сужению просвета пищевода, обрыву складок, ригидности стенки и отсутствию перистальтики в пораженном участке (рис. 12.5).
Рис. 12.5. Рентгенограмма пищевода. Эн-дофитная форма рака. Циркулярное сужение с неровными контурами. Рис. 12.6. Эзофагоскопия. Экзофитный рак пищевода. Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 589 | Нарушение авторских прав |
