 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Рост и распространение опухолиКлетки рака желудка распространяются контактным путем по стенке органа и за его пределы, а также путем лимфогенного, гематогенного и имплантационного метастазирования. Рост по стенке желудка происходит главным образом в подслизистом слое, преимущественно в проксимальном направлении. • Запомните обязательно! Тяжи и комплексы раковых клеток находят при инфильтративных опухолях па расстоянии до7-8 см. и при экзофитных - до 2-3 см за пределами новообразования. Рак кардиального отдела желудка часто распространяется на абдоминальный и даже на наддиафрагмальный отрезки пищевода. Реже наблюдается переход опухоли в дистальном направлении на двенадцатиперстную кишку, что существенно ухудшает прогноз. Распространяясь за пределы стенки желудка, опухоли малой кривизны могут прорастать в малый сальник, левую долю печени, забрюшинную клетчатку и поджелудочную железу. Новообразования, расположенные ближе к большой кривизне, прорастают в поперечную ободочную кишку, ее брыжейку, желудочно-ободочную связку и поджелудочную железу. Рак кардиального отдела, и в особенности дна желудка, прорастает в диафрагму. Поражение соседних органов может протекать бессимптомно или проявляться симптомами, зависящими от нарушения их функций. • Запомните обязательно! Прогноз при поражении соседних органов ухудшается, но возможность радикального печения не исключается. Лимфогенное метастазирование. Сначала поражаются регионарные лимфатические узлы, расположенные в связочном аппарате желудка (7 этап). Затем лимфатические узлы вдоль левой желудочной артерии, чревной, общей печеночной и селезеночной артерий, а также в воротах селезенки (2 этап). Поражение других узлов верхнего этажа брюшной полости расценивается как отдаленное лимфогенное метастазирование. • Запомните обязательно! При стандартных радикальных операциях клетчатка с заключенными в ней кровеносными сосудами и лимфатическими узлами во время операции удаляется одним блоком с резецируемой частью желудка. Дальнейшее распространение раковых клеток по лимфатической системе приводит к поражению лимфатических узлов 3-го и 4-го этапов, расположенных в забрюшинном пространстве, в окружности поджелудочной железы, в корне брыжейки, печеночно-двенадцатиперстной связке и в воротах печени. Поражение этих групп лимфатических узлов ухудшает прогноз, но не препятствует излечению больных. Их удаление при радикальных операциях получило название лимфодиссекции. У некоторых больных лимфогенные метастазы обнаруживают в надключичных лимфатических узлах, а также в пупке и яичниках. Метастазы в надключичные лимфатические узлы (Вирхова) располагаются в левой надключичной области у ножек грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Метастазы имеют округлую форму, плотную консистенцию, подвижны, безболезненны при пальпации, конгломератов не образуют. Размер их иногда достигает 2 см в диаметре. Метастаз в пупок представляет собой безболезненное уплотнение величиной от горошины до 1,5-2 см в диаметре. Встречается редко. Наличие метастаза в пупок, также как и в надключичные лимфатические узлы, свидетельствует о запущенности процесса. Метастазы в яичники (Крукенберга) также имеют лимфогенное происхождение. Поражение чаще двустороннее. • Запомните обязательно! При вагинальном исследовании пораженные метастазами яичники прощупываются в виде округлых безболезненных образовании с гладкой поверхностью. Крукенберговские метастазы иногда бывают изолированными. В таких случаях больных оперируют. Делают резекцию желудка и одновременно удаляют пораженные придатки. Гематогенные и имплантационные метастазы. Гематогенные метастазы чаще всего поражают печень, реже - легкие, плевру, поджелудочную железу и почки. Имплантационные метастазы представляют собой мелкие, с просяное зерно, уплотнения, рассеянные по париетальной и висцеральной брюшине. Они нередко сопровождаются асцитом. Иногда обнаруживают т. н. Шницлеровские метастазы - имплантационные метастазы в околопрямокишечную клетчатку. Они прощупываются при пальцевом исследовании прямой кишки в виде плотных, безболезненных образований. Стадии рака желудка По отечественной классификации выделяют 4 стадии рака желудка. I стадия - опухоль размерами до 3 см, локализованная в слизистой оболочке и подслизистой основе, малигнизированные полипы и малигнизированные язвы желудка с той же глубиной инвазии. Регионарные метастазы отсутствуют. IIа стадия - опухоль размерами более 3 см, распространяющаяся не глубже подслизистого слоя, или опухоль любых размеров, врастающая в мышечный слой, но не прорастающая серозную оболочку. Регионарные метастазы отсутствуют. IIb стадия - опухоль той же или меньшей степени местного распространения с одиночными (не более 2) метастазами в регионарных перигастральных лимфатических узлах. IIIa стадия - опухоль любого размера, прорастающая всю стенку желудка или переходящая на пищевод или двенадцатиперстную кишку. Возможно спаяние с соседними органами и (или) прорастание связочного аппарата желудка или верхнего листка брыжейки поперечной ободочной кишки. Регионарные метастазы отсутствуют. IIIb стадия - опухоль той же или меньшей степени местного распространения с множественными метастазами в регионарных перигастральных лимфатических узлах, одиночными или множественными регионарными метастазами по ходу левой желудочной артерии, чревной артерии, общей печеночной и селезеночной артерий. IV стадия - опухоль, прорастающая в окружающие органы и ткани, или опухоль любой степени местного распространения с наличием неудалимых регионарных метастазов, или опухоль с отдаленными гематогенными или лимфогенными метастазами. Отдаленные метастазы иногда удается обнаружить до лапаротомии. В таких случаях радикальная операция невозможна. Международным противораковым союзом утверждена классификация рака желудка по системе TNM. Как и при других злокачественных новообразованиях, оценку распространенности опухоли производят дважды: на основании клинических данных (cTNM) и патолого-анатомического исследования (pTNM). В отличие от деления на стадии, по системе TNM при оценке категории Т учитывают степень прорастания желудочной стенки без учета размеров опухоли, а категория N отражает количество пораженных лимфатических узлов (N0 - без поражения узлов, N1 - поражены 1 - 6, N2 - 7-15, N3 - более 15 лимфатических узлов). Для обоснованного суждения о степени распространения опухоли должно быть гистологически исследовано не менее 15 удаленных лимфатических узлов.
Осложнения При раке желудка наблюдаются кровотечения, стенозы пилорического и кардиального отделов, прорастание опухолью соседних органов и тканей, перфорации в брюшную полость. Кровотечение. Обычно возникает из мелких сосудов. Продолжается длительное время, симптомы нарастают постепенно. Профузные кровотечения наблюдаются редко. Проявляются рвотой цвета кофейной гущи, дегтеобразным стулом, головокружением, бледностью кожных покровов, снижением АКД и анемией. Тактика практического врача: пузырь со льдом на живот, полное запрещение питья и приема пищи, медленное внутривенное введение 10 мл 10% раствора хлорида кальция, викасол 3,0 мл в/м, направление больного в онкологический диспансер. При профузном кровотечении необходима экстренная помощь. Больного следует направить в хирургическое отделение дежурной больницы. Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 409 | Нарушение авторских прав |