 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Рентгенологическое исследованиеРентгенологическая картина рака желудка зависит от особенностей роста, размеров и локализации опухоли. • Запомните обязательно! Для рентгенологической картины рака характерны: дефект наполнения соответственно опухоли, в деформации контуров желудка, патологические изменения рельефа слизистой. отсутствие перистальтики в зоне поражения. Дефект наполнения при экзофитной опухоли имеет вид неравномерного просветления с неровными контурами, глубоко вдающегося в просвет желудка (рис. 13.7). При блюдцеобразном раке в центре дефекта видно заполненное бариевой взвесью широкое округлое депо, окруженное приподнятыми в виде валика краями опухоли (рис. 13.8-13.9).
Рис. 13.7. Рентгенограмма желудка. Дефект наполнения на малой кривизне. Экзофитная форма рака желудка. Рис. 13.8. Рентгенограмма желудка. Дефект наполнения в кардиальном отделе с депо бария в центре. Блюдцеобразный рак.
Рис. 13.9. Рентгенограмма желудка. Рис. 13.10. Рентгенограмма желудка Дефект наполнения на малой кривизне с обширным депо бария в центре. Блюдцеобразный рак. Циркулярное сужение тела и антрального отдела с неровными контурами. Инфильтративный рак.
Деформации контуров желудка представляют собой краевой дефект наполнения при экзофитных опухолях, растущих на малой или большой кривизне желудка. При эндофитном раке просвет органа неравномерно или циркулярно сужен на протяжении всего желудка или в каком-либо отделе (рис. 13.10). В других случаях наблюдаются уступы и подрытость контуров, укорочение малой кривизны или распрямление угла желудка Патологические изменения рельефа слизистой оболочки проявляются отсутствием складок в зоне опухоли, нарушением параллелизма складок, их беспорядочным расположением, появлением извилистых и обрывистых теневых полосок бариевой взвеси. Особенно большое значение имеет обрыв складок слизистой оболочки у края дефекта (рис. 13.8). Отсутствие перистальтики. Инфильтрация опухолью мышечного слоя желудка делает желудочную стенку неподатливой и ригидной. Перистальтические волны, идущие сверху вниз, гаснут у верхнего края пораженного участка. Этот признак хорошо улавливается при раке малой кривизны, он особенно полезен для распознавания небольших плоских опухолей.
Гастроскопия Комплексное эндоскопическое исследование у многих больных, особенно при раннем раке желудка, является решающим методом исследования. Обнаруживаемые при осмотре картины разнообразны. Они соответствуют описанным выше макроскопическим формам рака желудка (рис. 13.11-13.12)
Рис. 13.11. Фиброгастроскопия. В центре опухоль, выступающая над поверхностью слизистой оболочки. Экзофитный рак. Рис. 13.12. Фиброгастроскопия. Бугристая опухоль бело-розового цвета с распадом. Блюдцеобразный рак.
• Запомните обязательно! Эндоскопическое исследование при подозрении на рак включает не только осмотр слизистой оболочки желудка, но и взятие материала для гистологического исследования. Материал для исследования следует взять из 4-6 подозрительных участков. Значительные трудности возникают при распознавании раннего рака, имеющего вид изъязвления или плоского участка инфильтрации, и инфильтративного рака, распространяющегося в подслизистой основе желудка. В подобных случаях может оказаться полезной хромогастроскопия. Эффективность эндоскопического исследования весьма высока. Даже при ранних формах рак удается диагностировать у 90% больных. Система раннего выявления Простые и экономичные методы массового обследования еще не разработаны. Изучаются возможности флюорографии и фиброгастроскопии. Большое значение придают диспансеризации лиц группы повышенного риска. К группе повышенного риска относят: больных предраковыми заболеваниями желудка, кровных родственников больных с диффузным раком, людей старше 50 лет со сниженной кислотностью желудочного сока, инвазированных Helicobacter pylori. Люди, отнесенные к группе повышенного риска или предъявившие желудочные жалобы, подвергаются эндоскопическому обследованию сразу либо после дополнительного отбора с помощью флюорографии желудка или различного рода лабораторных тестов.
Лечение • Запомните обязательно! Рак желудка может быть излечен только хирургическим путем. Радикальными операциями являются субтотальная резекция желудка и гастрэктомия. С помощью химиотерапии или лучевого лечения добиться излечения невозможно. Радикальными считаются два типа оперативных вмешательств: субтотальная резекция желудка и гастрэктомия. При раннем раке и экзофитных опухолях производят субтотальную резекцию желудка, при инфильтративном росте новообразования - гастрэктомию. Эту же операцию приходится выполнять и при больших экзофитных опухолях, занимающих значительную часть желудка. Субтотальную резекцию, производимую при опухолях верхней части желудка, называют проксимальной резекцией или резекцией кардии. Экономные резекции даже при минимальных размерах опухоли недопустимы из-за возможности мультицентрического роста или распространения раковых клеток на значительное расстояние от видимого края новообразования. Но при раннем раке и наличии противопоказаний к стандартной операции иногда производят эндоскопическое удаление опухоли. Субтотальная резекция желудка. При субтотальной резекции малую кривизну пересекают, отступив на 1,0-1,5 см от пищевода, большую - на уровне нижнего полюса селезенки. В дистальном направлении линия пересечения проходит через двенадцатиперстную кишку на расстоянии 1,0-1,5 см за привратником (рис. 13.13). Для удаления регионарных лимфатических узлов при этой и других радикальных операциях вместе с резецируемой частью желудка удаляют большой и малый сальники. • Запомните обязательно! При радикальных операциях вместе с резецируемой частью желудка удаляют большой и малый сальники, а левую желудочную артерию пересекают а желудочно-поджелудочной связке непосредственно у места отхождения от чревной артерии.
Рис. 13.13. Типы и объем радикальных операций при раке желудка: I - 2 —дистальная субтотальная резекция, I - 3 — гастрэктомия, 3 - 4 — проксимальная субтотальная резекция, 5 — пересечение левой желудочной артерии.
Такой объем считается стандартным вмешательством. Однако метастазы нередко обнаруживают не только в регионарных, но и в других группах лимфатических узлов брюшной полости и забрюшинного пространства. Поэтому последние годы разработана техника радикальных операций, при которых удаляют панкреатические, панкреатодуоденальные, печеночные, парааор-1ьные и другие лимфатические узлы. Удаление лимфатических узлов 2-го и даже 3-го этапов метастазирования называют лимфодиссекцией (иногда используют термин «расширенная лимфаденэктомия»). Такая операция технически сложнее. В Японии она является стандартной. В Европе и в России она постепенно входит в клиническую практику. После удаления желудка анастомоз между его культей и кишечником обычно накладывают по одному из вариантов Бильрот-2. В последние годы во многих лечебных учреждениях отдают предпочтение т.н. антирефлюксному анастомозу по Я.Д. Витебскому, при котором тощую кишку пересекают в поперечном направлении. При таком анастомозе предотвращается заброс желчи в культю желудка. При длинной двенадцатиперстной кишке возможно наложение прямого анастомоза между культей желудка и двенадцатиперстной кишкой по Бильрот-1. Необходимыми условиями являются соблюдение радикализма оперативного вмешательства и отсутствие натяжения между сшиваемыми тканями наложении анастомоза. Уменьшение объема удаляемой части желудка с целью безопасного наложения прямого анастомоза недопустимо. В сомнительных случаях следует предпочесть анастомоз по Бильрот-2. Резекцию кардиального отдела желудка выполняют при экзофитных опухолях верхней трети, нижний полюс которых не распространяется дистальнее угла желудка. Проксимальная линия пересечения проходит по пищеводу на расстоянии не менее 3-5 см от верхнего края опухоли. В дистальном «правлении иссекают всю малую кривизну желудка, а переднюю и заднюю стенки органа пересекают на 5 см ниже опухоли. Гастрэктомия показана при инфильтративных формах рака, а также при больших экзофитных опухолях, расположенных по обе стороны от угла желудка. Во время операции удаляют весь желудок вместе с сальниками и заключенными в них лимфатическими узлами. Линии пересечения органов проходят: проксимальная - по пищеводу, дистальная - по двенадцатиперстной кишке. Комбинированные операции применяют при прорастании опухоли за пределы желудка в соседние органы и ткани. Операция заключается в резекции желудка одним блоком с пораженной частью соседнего органа. В связи с тем, что при раке кардиального отдела желудка часто находят метастазы в лимфатические узлы ворот селезенки, при радикальной операции по поводу опухолей верхнего отдела желудка производят спленэктомию. Паллиативные операции. При запущенных формах рака желудка оперативные вмешательства производят с паллиативной целью. • Запомните обязательно! Паллиативные операции ликвидируют мучительные симптомы, улучшают качество и продлевают жить. В зависимости от конкретной ситуации применяют паллиативную резекцию желудка, обходной гастроэнтероанастомоз, интубацию кардии, накладывают гастро- или еюностому. Паллиативная резекция желудка показана при технически легко удалимой опухоли. Ее стараются производить физически крепким больным, у которых риск оперативного вмешательства невысок. Операция продлевает жизнь больных на несколько месяцев. Последующая адъювантная химиотерапия позволяет увеличить продолжительность жизни оперированных. Обходной гастроэнтероанастомоз показан при неоперабельном раке желудка, осложненном стенозом привратника. Операция восстанавливает эвакуацию содержимого из желудка, ликвидирует мучительную рвоту и улучшает состояние больных. Из-за опасности сдавления анастомоза метастазами в забрюшинные лимфатические узлы предпочитают передний впередиободочный анастомоз на длинной петле с брауновским соустьем. Реканализацию (интубацию) кардии, гастро- и еюностомию выполняют при неоперабельном раке с целью устранения дисфагии. Как и при раке пищевода, наложение стомы должно производиться до наступления выраженных дистрофических нарушений. В противном случае технически простая операция сопровождается высокой послеоперационной летальностью.
Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 655 | Нарушение авторских прав |
