АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Классификация БАС О.А. Хондкариана (1978)

Формы БАС:

бульбарная

шейно-грудная

пояснично-крестцовая

первично-генерализованная

высокая

Варианты:

смешанный (классический) — равномерное поражение ЦМН и ПМН

сегментарно-ядерный — преимущественное поражение ПМН

пирамидный (высокая форма БАС) — преимущественное поражение ЦМН

* Дебюты БАС, описанные в других источниках [5-7].

Этиология и патогенез

Считают, что БАС — нейродегенеративное заболевание, которое является «конечным путём» каскада общепатологических реакций, запускаемых различными неизвестными или известными триггерами. В части случаев БАС связан с мутациями в гене СОД-1. Предполагают, что основной патогенетический фактор при мутациях в гене СОД-1 — цитотоксическое действие дефектного фермента, а не снижение его антиоксидантной активности. Мутантная СОД-1 способна накапливаться между слоями митохондриальной мембраны, нарушать аксональный транспорт, взаимодействовать с другими белками, вызывая их агрегацию и нарушая деградацию. Спорадические случаи заболевания, вероятно, связаны с воздействием неизвестных триггеров, которые (как и мутантная СОД-1) реализуют свои эффекты в условиях повышенной функциональной нагрузки на мотонейроны, что приводит к их селективной уязвимости, связанной с повышенными энергозатратами, высокой потребностью во внутриклеточном кальции, низкой экспрессией кальцийсвязы-вающих белков, глутаматных рецепторов типа АМРА, некоторых антиоксидантов и антиапоптотических факторов. Усиление функций мотонейронов приводит к повышенному выбросу глутамата, глута-матной эксайтотоксичности, накоплению избытка внутриклеточного кальция, активации внутриклеточных протеолитических ферментов, выделению избытка свободных радикалов из митохондрий, повреждению ими микроглии и астроглии, а также самих мотонейронов с последующей дегенерацией [1].

ДИАГНОСТИКА

Согласно пересмотренным Эль-Эскориальским критериям (1998), для постановки диагноза БАС необходимо наличие: (1) признаков поражения периферического мотонейрона по клиническим, электрофизиологическим и патоморфологическим данным, (2) признаков поражения центрального мотонейрона по клиническим данным, а также (3) прогрессирующего распространения симптомов в пределах одной или нескольких областей иннервации, что выявляют при наблюдении за больным. Наряду с этим для постановки диагноза БДН (БАС) необходимо отсутствие: (1) электрофизиологических и патологических признаков другого заболевания, которые могли бы объяснить дегенерацию центральных и периферических мотонейронов, а также (2) данные нейровизуализации о наличии других заболеваний, которые могли бы объяснить клинические и электрофизиологические признаки. В табл. 2 приведены признаки поражения центрального и периферического мотонейронов в четырёх отделах центральной нервной системы (ЦНС), сочетание которых следует учитывать при клиническом обследовании пациента с БДН (БАС) для установления категории БДН согласно градации диагностической достоверности [16]. Диагностические категории БАС приведены в табл. 3.

Существует несколько клинических форм БАС и БАС-подобных синдромов.

■ Спорадический: БАС в изолированном виде или на фоне сопутствующих заболеваний.

■ Генетическидетерминированный, или семейный, наследственный: БАС, развившийся более чем в одном поколении семьи, имеющий различные типы наследования и/или ассоциированный с различными каузативными мутациями.

■ Синдромы «БАС-плюс»: случаи БАС, сочетающиеся с параллельно развивающимися клиническими признаками других неврологических заболеваний.

■ БАС-подобные синдромы: синдромы, феноменологически напоминающие БАС, но развивающиеся при других патологических процессах. Они характеризуются сходными с БАС клиническими симптомами и следующими дополнительныи признаками.

♦ Эндемичность (более высокая заболеваемость на определённой территории).

♦ Наличие семейной или спорадической экстрапирамидной симптоматики, дегенерации мозжечка или проводящих путей мозжечкового направления, деменции лобного типа, вегетативной недостаточности, чувствительных или глазодвигательных нарушений.

■ БАС с лабораторными признаками неопределённой диагностической значимости: случаи БАС, которые сочетаются с лабораторными признаками, имеющими неопределённое отношение к патогенезу заболевания. Случаи БАС с лабораторными признаками неопределённой диагностической значимости должны удовлетворять клиническим, электрофизиологическим и нейрорентгенологичес-ким критериям клинически возможного или достоверного БАС. Дополнительные лабораторные признаки, выявляемые в данных случаях, могут как иметь, так и не иметь отношения к патогенезу заболевания. К ним относятся:

♦ моноклональная гаммапатия;

♦ о высокие титры антител (например, к GM₁-ганглиозидам и др.);

Таблица 2. Признаки поражения центральных и периферических мотонейронов в четырёх отделах ЦНС

* Утрата брюшных рефлексов рассматривается как признак поражения ПМН при поясничном и грудном дебютах заболевания, а также при шейном и бульбарном дебютах в поздних стадиях как признак поражения ЦМН (для БДН при дебютах на этих уровнях характерна длительная сохранность брюшных рефлексов).

Таблица 3. Диагностические критерии и категории БАС

♦ доброкачественная эндокринологическая патология (гипертиреоз, гиперпаратиреоз и др.);

♦ лимфомы;

♦ инфекции (ВИЧ, человеческая Т-лимфоцитарная вирусная инфекция, опоясывающий герпес, бруцеллёз, боррелиоз, сифилис и др.);

♦ экзогенная интоксикация (свинцом, ртутью и др.).

План обследования

Всем больным с подозрением на БАС необходимо провести:

■ сбор анамнеза жизни, семейного анамнеза;

■ сбор анамнеза заболевания;

■ физикальное и неврологическое обследование;

■ инструментальные исследования:

♦ электромиографию (ЭМГ) (игольчатая и стимуляционная),

♦ магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного и спинного мозга;

■ лабораторные исследования:

♦ клинический анализ крови (содержание гемоглобина, лейкоцитарная формула, СОЭ),

♦ биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции, мочевина, креатинин, билирубин, креатинфосфокиназа),

♦ исследование ликвора (белок, клеточный состав),

♦ серологические анализы (реакция фон Вассермана, антитела к ВИЧ, боррелиям),

♦ молекулярно-генетический анализ (мутации в гене СОД-1).

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 1223 | Нарушение авторских прав