АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лекарственная терапия

Патогенетическая терапия

Единственный препарат, достоверно замедляющий прогрессирование БАС, — рилузол (в РФ препарат не зарегистрирован), пресинаптический ингибитор высвобождения глутамата, Применение препарата позволяет продлить жизнь больных в среднем на 3 мес. Рилузол показан больным с достоверным или вероятным БАС при исключении у них других вероятных причин поражения ПМН и ЦМН, с длительностью болезни менее 5 лет, форсированной жизненной ёмкостью лёгких (ФЖЕЛ) более 60%, без трахеостомии^А [29—31]. Больным с возможным БАС длительностью менее 5 лет, ФЖЕЛ менее 60% и наличием трахеостомии для предотвращения аспирации без зависимости от аппарата искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) рилузол, согласно мнению экспертов, также может быть показан⁰ [32]. Препарат назначают в дозе 100 мг в день вне связи с приёмом пищи. Каждые 3 мес необходимо мониторировать уровень АЛТ, ACT и ЛДГ в связи с риском развития лекарственного гепатита [29]. Концентрация рилузола в сыворотке крови несколько ниже у мужчин и курильщиков, в связи с чем рекомендуется уменьшить количество выкуриваемых сигарет или прекратить курение [33]. Рилузол следует принимать постоянно.

Проводились попытки патогенетической терапии БАС другими препаратами, но все они [в том числе нейротрофические факторы, ксалипроден (низкомолекулярный лиганд рецепторов нейротрофи-ческих факторов), антиконвульсанты (ламотриджин, габапентин, топирамат и др.), метаболические средства (ганглиозиды, разветвлённые аминокислоты, креатин), противопаркинсонические средства (селегилин), антибиотики (циклоспорин), антиоксиданты (ацетилцистеин, витамин Е), блокаторы кальциевых каналов (нимодипин, верапамил), иммуномодуляторы (интерферон бета, иммуноглобулин) и др.] оказались неэффективными [34]. Нет убедительных данных и об эффективности высоких доз церебролизина^♥, хотя его применение приводило к общей активизации больных^с [35].

Паллиативная терапия

Методы коррекции основных симптомов БАС представлены в табл. 5.

Таблица 5. Паллиативная терапия БАС

Улучшение эмоционального состояния по шкале качества жизни ALSAQ-40, при БАС и, как следствие, общая активизация больных выявлены при лечении больных 1% раствором семакса^♥ (метионил-глутамил-гистидил-фенилиаланил-пролил-глицил-пролина) интра-назально в дозе 12 мг/сут (два 10-дневных курса с перерывом 2 нед). Данный препарат из группы ноотропов не оказывает влияния на прогрессирование болезни^c [40].

К метаболическим миотропным препаратам, которые могут быть назначены при БАС, относят карнитин в капсулах, левокарнитин (пероральный раствор) или триметилгидразиния пропионат (внутривенно капельно), а также креатин в зависимости от варианта заболевания. Однако недавнее клиническое испытание креатина не подтвердило его позитивного влияния на декремент мышечной силы, выявленного в оригинальном исследовании^с [34, 41]. При сегментарно-ядерном варианте БАС с поясничным дебютом происходят выраженный миолиз и повышение сывороточного уровня КФК, поэтому считается, что применение препаратов карнитина в таких случаях более безопасно из-за риска развития острой почечной недостаточности на фоне лечения креатином. При значительном уменьшении двигательной активности миотропные препараты отменяют, так как в противном случае они будут способствовать усилению катаболизма мышц. По этой же причине не рекомендуется назначать нандролон, который, помимо указанного негативного действия, приводит к развитию импотенции^D [29]. Также при БАС принято назначать поливитаминные препараты или сочетания витаминов группы В с препаратами тиоктовой кислоты^D [29]. Какое-либо положительное влияние миотропных и витаминных препаратов на течение заболевания не установлено.

Комплекс двигательных нарушений у пациентов с БДН требует применения ортопедических методов коррекции. Помимо этого, в специализированных центрах за рубежом имеются наборы удобной для пациентов посуды и различных бытовых приспособлений. Больным следует объяснять, что применение данных вспомогательных средств не «приклеивает» к ним ярлык «инвалида», а, напротив, способствует уменьшению трудностей, связанных с заболеванием, сохранению общественной активности больных, а также улучшению качества жизни их родных и близких [29].

Показано, что применение гимнастики в течение 15 мин два раза в день замедляет декремент мышечной силы и способствует коррекции периферического утомления при БАС [43-45]. Некоторые авторы рассматривают и медикаментозные методы коррекции утомления центрального генеза при БАС, применяемые при PC (см. табл. 5).

Одной из наиболее важных сфер паллиативной терапии БДН является лечение бульбарных и псевдобульбарных нарушений. Они возникают в дебюте заболевания при прогрессирующем бульбарном параличе (бульбарной форме БАС) и присоединяются в 67% случаев при спинальных дебютах БАС [1].

Продукция слюны при БАС уменьшена. В то же время по мере развития дисфагии развивается слюнотечение из-за невозможности сглатывать и выплёвывать избыток слюны. Паллиативная терапия слюнотечения важна потому, что этот симптом способствует развитию оппортунистических инфекций в ротовой полости, в свою очередь усиливающих проявления дисфагии и дизартрии, повышает риск развития аспирационной пневмонии и, наконец, создаёт эмоциональный дискомфорт и усиливает депрессию, поскольку образ человека с вытекающей изо рта слюной ассоциируется у обывателей со слабоумием, которым пациенты с БДН не страдают [29].

Помимо амитриптилина (см. табл. 5), к способам борьбы со слюнотечением относят применение портативных отсосов, подкожные инъекции ботулотоксина в дозе до 120 ЕД на одну околоушную железу и до 20 ЕД на одну поднижнечелюстную железу, облучение околоушных слюнных желёз, аппликацию фторурацила на слюнные железы. Считается, что все эти методы лечения уступают по эффективности терапии амитриптилином, хотя сравнительных клинических испытаний не проводили^D [29, 37—39]. Слюнотечение является лишь составной частью такого симптома, как оральная гиперсекреция, которая обусловлена нарушением санации трахеобронхиального дерева. Коррекция обезвоживания у больных с дисфагией и алиментарной недостаточностью проводится с помощью инфузий 5% глюкозы, но не хлорида натрия для профилактики центрального понтинного миелинолиза, проявляющегося острым вестибулярным синдромом при наличии уже существующих бульбарных нарушений.

Наиболее ранним симптомом для этой группы является дизартрия. Она может быть спастической, сопровождающейся назофонией при классическом и пирамидном вариантах БАС, или вялой, сопровождающейся осиплостью голоса при сегментарно-ядерном варианте. Дизартрия, в отличие от дисфагии, не является угрожающим жизни симптомом, однако значительно снижает качество жизни пациента и возможность его участия в общественной жизни. Дизартрия при БАС с наличием глубокого тетрапареза значительно ухудшает качество жизни лиц, осуществляющих уход за больным, что связано суменьшением взаимопонимания между больным и родственником. Вместе с тем дизартрия труднее всего поддаётся терапии.

Дисфагия является фатальным симптомом БДН, так как приводит к развитию алиментарной недостаточности (кахексии), вторичного иммунодефицита и повышает риск развития аспирационной пневмонии и оппортунистических инфекций. На начальных этапах проводят частую санацию полости рта, в дальнейшем изменяют консистенцию пищи. Пациенту необходимо объяснить, что пищу всегда следует принимать сидя, при вертикальном положении головы, чтобы обеспечить наиболее физиологичный акт глотания и предотвратить развитие аспирационной пневмонии. С самых ранних стадий дисфагии пациенту объясняют необходимость выполнения чрескожной эндоскопической гастростомии. Показано, что она улучшает состояние больных и продлевает им жизнь ^А [49].

Данная операция показана при уменьшении массы тела более чем на 2% в месяц при наличии дисфагии; выраженном замедлении акта глотания (тарелка каши более чем за 20 мин); выраженном ограничении приёма жидкости с угрозой обезвоживания (менее 1 л жидкости в сутки); при наличии гипогликемических обмороков и ФЖЕЛ выше 50% [48-50].

Противопоказанием к эндоскопической гастростомии является снижение ФЖЕЛ ниже 50%, поскольку во время операции при раздувании желудка возможна острая дыхательная недостаточность из-за воздействия на диафрагму и плевру с включением пульмоно-кардиального рефлекса. Перед операцией необходимо исследовать трофический статус пациента и назначить антибиотики, а также пероральную искусственную питательную смесь, чтобы ускорить заживление послеоперационной раны на фоне иммунодефицита. К сожалению, пациенты с БАС редко соглашаются на проведение гастростомии из-за эмоционального состояния, связанного с отказом принимать пищу через рот [29, 43, 48—50]. После операции проводят энтеральное питание искусственными питательными смесями в зависимости от трофического статуса и пищевых потребностей больного, а также жидкими пищевыми продуктами (бульон, кисель в объёме до 400 мл) [50]. При отказе от гастростомии осуществляют периодическое зондовое кормление искусственными питательными смесями с повышенным содержанием углеводов, парентеральное и ректальное питание. Назначаются эубиотики и пробиотики, слабительные растительного происхождения и большое количество жидкости [29, 50].

Основным фатальным симптомом БАС является дыхательная недостаточность, которая возникает в результате пареза и атрофии диафрагмы и вспомогательной дыхательной мускулатуры либо дегенерации дыхательного центра продолговатого мозга, присоединяющихся прежде всего при прогрессирующем бульбарном параличе, диффузном и грудном дебюте БАС. В последнем случае они наступают быстрее, чем при шейном дебюте, в силу первоначального поражения вспомогательной, а затем основной дыхательной мускулатуры. При шейном дебюте БАС слабость основной дыхательной мускулатуры, как правило, длительно компенсируется функцией вспомогательной. У больных развивается связанная с уменьшением вентилируемой поверхности лёгких рестриктивная дыхательная недостаточность, которая впоследствии переходит в рестриктивно-об-структивную из-за нарушения пассажа трахеобронхиального секрета. При бульбарном дебюте БАС имеет место обратная ситуация, когда обструктивная дыхательная недостаточность переходит в смешанную за счёт присоединения рестриктивного компонента. Ранними признаками дыхательных нарушений являются такие симптомы, как яркие сны, утренняя разбитость, неудовлетворённость сном и дневная сонливость. Для раннего выявления нарушений дыхания проводят спирографию и полисомнографию. При наличии апноэ во время сна назначают флуоксетин по 20 мг на ночь в течение 3 мес. В дальнейшем рекомендуют применение аппаратов периодической неинвазивной вентиляции (BiPAP). К сожалению, данные приборы дорогостоящи и поэтому малодоступны. Длительность сеансов составляет от 2 ч при лёгких нарушениях до 20 ч, включая ночное время, при тяжёлых. Проводят пикфлуометрию, определение газов крови, кислородтерапию. Показано, что неинвазивная вентиляция лёгких, начатая до падения ФЖЕЛ ниже 60%, может продлить жизнь при БАС на 1 год. Гипербарическая оксигенация неэффективна. При потребности во вспомогательном дыхании свыше 20 ч ставят вопрос о переходе на инвазивную ИВЛ [29, 51, 52].

Потребность в трахеостомии и ИВЛ является сигналом к приближению летального исхода. Аргументами против проведения ИВЛ при БДН являются бесперспективность снятия пациента с аппарата, техническая сложность и высокая стоимость ухода за пациентом, зависимым от аппарата ИВЛ, развитие экстрамоторных нарушений у больных, находящихся на ИВЛ (деменции, мозжечковые, экстрапирамидные, чувствительные, тазовые расстройства), а также постреанимационных осложнений (постгипоксическая энцефалопатия, пневмония, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, пролежни). В США стоимость ухода за больным, находящимся на ИВЛ в домашних условиях, составляет 200 000 долларов в год [52, 53]. Аргументами в пользу проведения ИВЛ являются желание некоторых пациентов продлить жизнь, а также отдельные случаи сохранения когнитивных функций и даже частичной работоспособности у ряда больных после перевода на ИВЛ [53]. В Японии на ИВЛ переводятся 80% больных, в США — 10%, в Великобритании — 1%. Ни в одной стране мира ИВЛ не входит в медицинскую страховку, а осуществляется только за счёт семьи больного на дому или в условиях хосписа. Кроме того, перевод на ИВЛ при БАС осуществляется лишь в том случае, если пациент в присутствии юриста и законного представителя оговорил условия отключения от аппарата. Клиническими показаниями к переводу на ИВЛ являются изолированный бульбарный синдром с дыхательными нарушениями или изолированная спинальная дыхательная недостаточность с тетра-парезом, но без бульбарных нарушений. При наличии тетрапареза и бульбарных нарушений, то есть «синдрома запертого человека», перевод на ИВЛ не показан. Экстренного перевода на ИВЛ при невозможности получить указания больного по поводу дальнейшей тактики не проводят [29, 51-53].

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 591 | Нарушение авторских прав