АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лекарственная терапия. Лечение болезни Паркинсона в ранней стадии

Лечение болезни Паркинсона в ранней стадии

Медикаментозное лечение начинают тогда, когда заболевание приводит к очевидному нарушению повседневной активности или причиняет явные неудобства пациенту. Основу лечения в ранних стадиях БП составляют агонисты дофаминовых рецепторов, селективные ингибиторы моноаминоксидазы В (селегилин), амантадин, антихолинергические препараты. Выбор того или иного препарата зависит от доминирующих симптомов, возраста пациента, сопутствующих заболеваний, переносимости ЛС [136].

§ Как правило, у пациентов молодого возраста лечение начинают c агонистов дофаминовых рецепторов.

♦ Агонисты дофаминовых рецепторов — гетерогенная группа препаратов, включающая производные алкалоидов спорыньи - (бромокриптин) и синтетические неэрголиновые препараты (прамипексол, пирибедил). Назначение агонистов дофаминовых рецепторов в ранних стадиях БП позволяет достаточно эффективно контролировать двигательные нарушения^B [58] в течение первых 1-2 лет, отсрочить необходимость назначения леводопы и уменьшить риск развития в последующем лекарственных дискинезий^B [59]. Исходя из этого лечение лиц молодого возраста с БП в ранних стадиях целесообразно начинать с препаратов этой группы. В настоящее время применяются тх в основном неэрголиновые агонисты дофаминовых рецепторов. я Эффективность некоторых из них сопоставима, так же как и их побочные эффекты [60]: тошнота, артериальная гипотен-зия, яркие сновидения, галлюцинации (особенно у пожилых пациентов с когнитивными нарушениями), сонливость [61] и приступы внезапного засыпания [62]. При непереносимости желательно заменить препарат, поскольку подверженность побочным эффектам в определённой степени индивидуальна [63]. Дозировки наиболее часто используемых агонистов дофаминовых рецепторов:

♦ прамипексол — 1,5—5 мг/сут в 3 приёма;

♦ пирибедил — 150-250 мг/сут в 3—4 приёма.

§ У пожилых пациентов (старше 75 лет) даже при ранних сроках заболевания лечение начинают с препаратов леводопы.

§ В ранних стадиях БП возможно также применение селегилина или амантадина.

♦ Амантадин назначают в дозе 50—200 мг 2 раза в день. Улучшение моторных функций в первые месяцы лечения наблюдают почти у 70% пациентов^B [64, 65], эффект сохраняется до 1 года^с [66]. Основные побочные эффекты включают периферические отёки, кожную сыпь и когнитивные нарушения (особенно у пожилых пациентов).

♦ Селегилин (5—10 мг/сут в 2 приёма) оказывает умеренный проти-вопаркинсонический эффект и позволяет отсрочить назначение леводопы^А [67]. Применение селегилина в сочетании с леводопой в ранних стадиях БП не оправдано^C [68]. Основные побочные эффекты включают тошноту, головокружение, нарушение сна и когнитивных функций.

§ При доминировании в клинической картине тремора у пациентов относительно молодого возраста лечение можно начать с антихолинергических препаратов, например биперидена (2—6 мг 2— 4 раза в день), тригексифенидила (1—6 мг/сут в 3 приёма). В ряде случаев антихолинергические препараты позволяют достаточно эффективно уменьшить выраженность тремора, на ригидность и гипокинезию они существенного влияния не оказывают. Множество побочных эффектов (сухость во рту, задержка мочи, обострение глаукомы, когнитивные нарушения) и относительно низкая терапевтическая активность ограничивают возможность применения этого класса ЛС, особенно у пожилых пациентов.

§ Нейропротективная терапия БП до настоящего времени остаётся в стадии разработки. Предполагалось, что нейропротективным действием обладает селегилин, однако в дальнейшем выяснилось, что эффект данного препарата обусловлен преимущественно его непосредственным влиянием на двигательные функции [69]. В целом нейропротективный эффект селегилина и других селективных ингибиторов моноаминоксидазы В не доказан [70, 71]. В качестве нейропротективных препаратов для использования в ранних стадиях БП также предложены токоферол и коэнзим Q^♥ Токоферол оказался неэффективным [72]; коэнзим Q в высоких _; дозах (1200 мг/сут), согласно предварительным данным, возможно, замедляет прогрессирование заболевания, однако для окончательного решения этого вопроса необходимы более глубокие исследования [73]. Возможно, что нейропротективным эффектом при БП обладают некоторые агонисты дофаминовых рецепторов - (в частности, прамипексол [74]). В последние годы изучается возможность применения нейротрофических факторов, полученных 1 из глиальных клеток [75]. Их введение в ликвор путём вентрикулярной пункции не оказало какого-либо влияния на двигательные функции. Изучается эффективность введения нейротрофических факторов непосредственно в область базальных ганглиев [76].., В целом следует отметить, что на сегодняшний день не существует доказательств того, что какой-либо нейропротективный агент позволяет замедлить прогрессирование БП на клеточном уровне [77].

Лечение болезни Паркинсона в поздней стадии

Основу лечения БП в поздних стадиях составляют препараты леводопы, назначаемые в виде монотерапии или в сочетании с другими ЛС (агонисты дофаминовых рецепторов, селективные ингибиторы моноаминоксидазы В, ингибиторы катехол-О-метилтрансферазы и др.).

Леводопа остаётся наиболее эффективным противопаркинсоническим препаратом^А [78—81]. Большинству пациентов, лечение которых начинали с агонистов дофаминовых рецепторов, приходится дополнительно назначать леводопу в течение 5 лет [82]. Почти все лекарственные формы леводопы, выпускаемые в настоящее время, содержат ингибиторы периферической декарбоксилазы (карбидопу или бенсеразид) для предотвращения периферического превращения препарата в дофамин, что позволяет уменьшить побочные эффекты и увеличить количество леводопы, достигающей ЦНС. Лечение начинают с малых доз препарата (100-200 мг/сут), постепенно повышая дозу до наступления терапевтического эффекта (обычно 500—750 мг/сут, иногда — до 1500-2000 мг/сут, кратность приёма от 3 до 10 раз в сутки). Побочные эффекты леводопы в целом сходны с таковыми агонистов дофаминовых рецепторов; кроме того, при длительном приёме леводопы неизбежно развиваются такие осложнения, как двигательные флюктуации и дискинезии.

♦ Через 5 лет после начала лечения двигательные флюктуации возникают у 25-50% больных [83, 84] (а при БП с ранним началом — почти у 90% [85]). Двигательные флюктуации могут проявляться феноменом «изнашивания» (wearing off) — усилением симптоматики БП к концу действия каждой дозы леводопы, или синдромом «включения-выключения» (on-off fluctuations) — чередованием периодов акинезии и двигательной активности, не связанным со временем приёма леводопы. Основная причина двигательных флюктуации — колебания концентрации леводопы в крови (обусловлены коротким периодом полураспада препарата — 90-120 мин) и связанный с этим «пульсирующий» характер стимуляции дофаминовых рецепторов, что в итоге приводит к пре- и постсинаптическим изменениям дофаминергических нейронов и нарушению их нормального функционирования. Возможные методы коррекции двигательных флюктуации:

♦ увеличение кратности приёма леводопы или продолжительности действия каждой дозы (использование лекарственных форм с замедленным высвобождением препарата);

♦ дополнительное назначение агонистов дофаминовых рецепторов; при развитии побочных эффектов уменьшают дозу леводопы;

♦ назначение препаратов, увеличивающих период полураспада леводопы, — ингибиторов катехол-О-метилтрансферазы (энтакапон и толкапон^B [86, 87]).

♦ Дискинезии развиваются через месяцы или годы после начала лечения леводопой и проявляются хореей и/или дистонией, возникающими вскоре после приёма леводопы (дискинезии включения или пика дозы), в конце действия препарата (дисто-ния выключения или конца дозы) или в начале и конце действия каждой дозы леводопы (бифазная дискинезия). Возможные методы коррекции дискинезии:

♦ назначение амантадина, который подавляет дискинезии, вероятно, из-за антагонизма с NMDA-рецепторами приблизительно в 60% случаев^А [88].

♦ снижение дозы леводопы с одновременным назначением агониста дофаминовых рецепторов;

♦ применение лекарственных форм леводопы с замедленным высвобождением.

Симптоматическая терапия сопутствующих нарушений

§ Вегетативные расстройства.

♦ Для купирования ортостатической гипотензии показано (в нетяжёлых случаях) выполнение следующих рекомендаций: вставать постепенно, перед вставанием посидеть некоторое время -v на краю кровати со спущенными ногами; утром прежде всего выпить стакан воды. Также показано применение минералокортикоидов (в этих случаях нельзя ограничивать потребление соли). Возможно применение агониста α₁-адренергических v рецепторов (мидодрина).

При императивных позывах назначают периферические антихолинергические препараты (оксибутинин или толтеродин), при задержке мочи — α-адреноблокаторы (празозин, теразозин).

Эффективность этих препаратов при БП не изучена; кроме того, следует учитывать, что первые усугубляют обстипацию, а вторые — ортостатическую гипотензию. При ночном недержании мочи возможно применение десмопрессина, при эректильной дисфункции — силденафила (под контролем артериального давления — АД) [89].

♦ Для купирования тошноты и рвоты, которые часто развиваются как побочный эффект терапии леводопой или агонистами ₇д дофаминовых рецепторов, применяют домперидон⁸ [90, 91], VV однако следует учитывать, что при назначении больших доз этого препарата возможно усугубление симптомов БП.

§ Для лечения депрессии обычно применяют селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (пароксетин, сертралин)^B [92] или трициклические антидепрессанты^B [93]. Последние могут усугубить ортостатическую гипотензию. При её наличии препарат выбора — венлафаксин, повышающий АД [94].

§ Нарушения сна.

♦ При дневной сонливости следует, прежде всего, нормализовать ночной сон. Дневная сонливость и приступы засыпаний связаны с агонистами дофаминовых рецепторов, поэтому часто приходится прибегать к их отмене или коррекции дозы [95].

♦ При бессоннице эффективны золпидем, тразодон.

§ Психозы и галлюцинации обычно связаны с приёмом ЛС, чаще всего агонистов дофаминовых рецепторов, антихолинергических препаратов, селегилина. Лечение заключается в отмене соответствующего препарата, при необходимости назначают атипичные нейролептики (клозапин^А [96]).

§ Для лечения деменции при БП могут быть эффективны центральные ингибиторы холинэстеразы (ривастигмин, донепезил) [97, 98]. Вместе с тем, необходимо исключить другие, обратимые причины когнитивных нарушений (гипотиреоз, дефицит В₁₂ и др.)

§

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 459 | Нарушение авторских прав