АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Оперативное лечение. Необходимо рассмотреть возможность оперативного лечения у следующих категорий пациентов.

Необходимо рассмотреть возможность оперативного лечения у следующих категорий пациентов.

§ При грубом треморе, нарушающем повседневную активность (приём пищи, письмо) и рефрактерном к лекарственной терапии.

♦ Операция выбора — таламотомия или глубокая стимуляция таламуса или субталамического ядра.

§ Развёрнутая стадия БП (продолжительность заболевания более 8 лет) с выраженной гипокинезией и ригидностью, которые не удаётся адекватно купировать лекарственной терапией (моторные флюктуации, дискинезии).

♦ Операция выбора — паллидотомия, глубокая стимуляция бледного шара или субталамического ядра.

Оперативное лечение проводят при отсутствии у пациента когнитивных нарушений и выраженной депрессии. При вторичном и атипичном паркинсонизме оперативное лечение в целом малоэффективно [99-101]. Эффективность противопаркинсонических ЛС в анамнезе — предиктор хорошего функционального исхода оперативного вмешательства [102, 103]. Результаты оперативного вмешательства также тем лучше, чем моложе пациент [104, 105].

§ Таламотомия (разрушение вентрального промежуточного ядра таламуса) позволяет эффективно купировать или уменьшить выраженность паркинсонического тремора в контралатеральных конечностях у 79—85% пациентов^C [106—108], особенно при малой выраженности других симптомов БП (операцию проводят преимущественно при одностороннем или асимметричном треморе). На брадикинезию, мышечную ригидность и позные нарушения таламотомия влияния не оказывает [109]. Эффект оперативного вмешательства весьма продолжителен (в среднем 3 года и более) [110]. Транзиторные (продолжительностью до 3 мес) осложнения (гемипарез, дистония, апраксия или сенсорные нарушения в контралатеральных конечностях; афазия, дизартрия) развиваютсяв 31—61% случаев, перманентные (главным образом, речевые) — в 14—23% случаев. Двусторонняя таламатомия позволяет эффективно купировать тремор в обоих конечностях, однако в связи с высокой частотой осложнений (нарушения речи) в настоящее время эту операцию не рекомендуют.

§ Односторонняя паллидотомия (разрушение медиального сегмента бледного шара) позволяет эффективно уменьшить выраженность гипокинезии, мышечной ригидности и тремора в контралатераль-ных и, в меньшей степени, ипсилатеральных конечностях^C [111, 112]. Паллидотомия также позволяет эффективно купировать лекарственно-индуцированные дискинезии и двигательные флюктуации. Эффект от оперативного вмешательства сохраняется по меньшей мере в течение 2 лет. Наиболее частые осложнения операции — лёгкое снижение когнитивных функций, негрубые речевые нарушения, скотомы (вследствие повреждения зрительных путей) [113—115]. Частота наиболее тяжёлого осложнения — отсроченного кровоизлияния во внутреннюю капсулу — составляет в среднем 2% [116, 117]. Двусторонняя паллидотомия в настоящее время не проводится в связи с высокой частотой тяжёлых двигательных и когнитивных осложнений [118— 120].

§ Глубокая стимуляция вентрального промежуточного ядра таламуса — высокоэффективный метод лечения рефрактерного к лекарственной терапии тремора: улучшение наблюдают не менее чем у 90% пациентов, а у 50% тремор удаётся полностью купировать^C [121, 122]; данная процедура превосходит по эффективности таламотомию^B [123]. Эффект от глубокой стимуляции сохраняется в течение продолжительного периода времени (8 лет и более). Осложнения при имплантации электродов (субдуральная и паренхиматозная гематомы, инфаркт мозга) возникают редко. Приблизительно в 10% случаев глубокая стимуляция сопровождается появлением, транзиторных или перманентных парестезии, атаксии, дистониихореи или головной боли, однако в большинстве случаев от этих побочных эффектов удаётся избавиться, изменив параметры стимуляции. В отличие от таламотомии двусторонняя глубокая стимуляции вентрального промежуточного ядра таламуса не сопряжена с повышенным риском осложнений, что позволяет использовать данную операцию при двустороннем треморе [124].

§ Односторонняя или двусторонняя глубокая стимуляция внутреннего сегмента бледного шара позволяет эффективно уменьшить выраженность практически всех двигательных симптомов БП (гипокинезии, мышечной ригидности, тремора и позных нарушений) приблизительно у 43—55% пациентов^C [125—127]. Аналогичной (или чуть более высокой) эффективностью обладает глубокая стимуляция субталамического ядра. Частота и характер осложнений при этих операциях сходны с таковыми при глубокой стимуляции вентрального промежуточного ядра таламуса [128].

Хотя метод лечения БП с помощью введения в область базальных ганглиев или чёрного вещества клеток, образующих дофамин, был предложен более 20 лет назад (1982), он до настоящего времени остаётся экспериментальным [129]. Для трансплантации используются преимущественно эмбриональные человеческие [130] или ксеноген-ные [131] мезэнцефальные клетки; рассматривается возможность применения эмбриональных стволовых клеток [132]. Эффективность подобных операций остаётся недоказанной [133].

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 576 | Нарушение авторских прав