АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Легионеллы

Интерес к этим микроорганизмам возник в связи со вспышкой неизвестной инфекции в Филадельфии во время съезда ветеранской организации Американский Легион (1976). Всего заболел 221 человек, а скончалось — 34 человека. Заболевание получило название «болезнь легионеров». В 1977 г. Дж. Мак-ДЌйд и С. Шепард выделили неизвестную грамотрицательную палочку, которая в классификации была отнесена к новому роду Legionella и семейству Legionellacеae в отделе Gracilicutes. В дальнейшем была установлена роль легионелл в многочисленных эпидемических и эндемических вспышках в различных регионах, включая РФ. Среди бактерий этого рода выделены новые виды, патогенные для человека; вызываемые ими поражения были объединены под общим названием «легионеллёзы».

Эпидемиология. Легионеллы распространены повсеместно. В США ежегодно регистрируют не менее 25 000 случаев легионеллёзов. В РФ заболевание носит спорадический характер, однако уже есть сведения о более 100 случаев; первый случай описал С.В. ПрозорЏвский (1980). Легионелл часто выделяют из воздуха, влажной почвы и водоёмов, где они обитают в ассоциации с сине-зелёными водорослями, а также внутри водорослей и свободноживущих простейших. В нехлорированной питьевой воде сохраняются более 1 года. Основной механизм заражения — аэрогенный. Опасность представляют устройства централизованного водного кондиционирования воздуха, поскольку бактерии быстро размножаются в тёплой воде. Эпидемическую опасность представляют также оросительные системы, дождевые установки, земляные работы, связанные с прокладкой или ремонтом канализационных труб.

Морфология. Легионеллы — тонкие подвижные палочки диаметром 0,5–0,7 мкм и длиной 2–3 мкм, часто с заострёнными концами. Капсулы не образуют. Микроорганизмы иногда могут окрашиваться грамположительно, но клеточная стенка имеет все признаки грамотрицательных бактерий.

Культуральные свойства. Бактерии хорошо растут в аэробных условиях; для роста нуждаются в обогащённых средах, включающих адсорбенты для поглощения метаболитов. Оптимальная температура 35 °C, оптимальный рН 6,9 (бактерии очень чувствительны к изменению кислотности среды). На твёрдых средах через 3–5 сут образуют серые стекловидные колонии с ровными краями 3–4 мм в диаметре. В жидких средах обычно не растут. Легионеллы можно выращивать в культурах амёб и на куриных эмбрионах.

Биохимические свойства. Легионеллы оксидаза- и каталазаположительны, гидролизуют гиппурат натрия и желатину; из углеводов ферментируют только крахмал, не восстанавливают нитраты и не разлагают мочевину.

Антигенная структура. У легионелл выделяют типо- и группоспецифические Аг (известно 47 серогрупп), выявляемые с помощью антисывороток, меченных флюоресцеинами.

Факторы патогенности. Легионеллы — факультативные внутриклеточные паразиты; факторы патогенности позволяют выживать и размножаться внутри макрофагов (в нейтрофилах не размножаются). Взаимодействию легионелл с фагоцитами способствуют поверхностные бактериальные адгезины, обусловливающие быстрое проникновение бактерий в цитоплазму макрофага. Внутриклеточное выживание обусловливают следующие механизмы.

• Токсический пептид, выделяемый бактериями, ингибирует «дыхательный взрыв».

• Каталаза инактивирует токсические метаболиты кислорода, образующиеся при активации фагоцитов.

• Факторы неизвестной природы блокируют фагосомолизосомальное слияние, ингибируют электронный транспорт, обусловливающий повышение кислотности содержимого лизосом (то есть снижение рН).

• Термолабильные экзотоксины (цитотоксины и гемолизины) и эндотоксин синтезируются бактериями. Экзотоксины определяют развитие синдрома интоксикации и характер поражений лёгких. Термостабильный эндотоксин проявляет все свойства эндотоксинов грамотрицательных бактерий.

Патогенез поражений. Для легионеллёзов характерны поражения лёгких с вовлечением в процесс зон газообмена (альвеол). Инфицированные альвеолярные макрофаги выделяют цитокины, стимулирующие воспалительную реакцию. Основные поражения локализуются в межальвеолярных пространствах и плевре, бронхиальное дерево в патологический процесс обычно не вовлекается. В паренхиме формируются многочисленные абсцессы, некоторые из которых вскрываются с образованием каверн. В дальнейшем возбудитель может диссеминировать с кровотоком в различные органы и ткани.

Клинические проявления. Различают следующие клинические формы легионеллёза: болезнь легионеров (тяжёлая пневмония); понтиакская лихорадка (лихорадка, интоксикация, но без признаков пневмонии); лихорадка Форта Брэгг (лихорадка, экзантема); другие формы (например, внутрибольничная болезнь легионеров). Наиболее характерное проявление легионеллёза — болезнь легионеров.

Болезнь легионеров — наиболее распространённая клиническая форма легионеллёза, протекающая в виде тяжёлой токсической пневмонии, вызываемой L. рneumophila. Продолжительность инкубационного периода 2–10 сут. Обычно развиваются одно- и двусторонние очаговые или долевые пневмонии, реже — интерстициальные пневмонии или острый альвеолит. В дальнейшем у пациентов наблюдают атаксию (нарушение координации движений), психические расстройства (бред, галлюцинации и др.). У 50% больных отмечают рвоту, диарею и боли в животе; у трети больных возможны транзиторные поражения печени. В тяжёлых случаях развивается прогрессирующая дыхательная недостаточность и шок с развитием остановки сердца. Смертность в среднем составляет 15%, во время вспышек может достигать 60%.

Внутрибольничная болезнь легионеров. Характерны непрерывные внутрибольничные вспышки с постоянным источником заражения. Заболеваемость обычно низкая, но летальность среди заболевших высокая. Наиболее частый возбудитель — L. micdadei. Типичные проявления: одно- и двусторонние пневмонии с плевральным выпотом, сердечная и почечная недостаточность. Заболевание тяжелее протекает у пациентов с сопутствующей патологией и у получающих цитостатики.

Принципы микробиологической диагностики. Включают бактериологические и серологические методы. Выделение возбудителя из клинического материала (мокрота, кровь) практически невозможно. Чаще возбудитель обнаруживают в биоптатах или трупном материале (лёгкие, печень, селезёнка). Материал нельзя помещать в транспортные среды, буферные и физиологический растворы; посев следует проводить не позднее 1 ч после получения образца. При вероятной контаминации образца сопутствующей микрофлорой проводят посев на угольно-дрожжевой агар с L-цистеином, пирофосфатом железа, полимиксином В и ванкомицином. Можно произвести заражение морских свинок, а выделенные бактерии в дальнейшем культивировать на куриных эмбрионах. Внутривидовая дифференцировка основана на способности легионелл флюоресцировать под действием длинноволнового (360 нм) УФ-излучении. Для экспресс-диагностики в исследуемых образцах Аг легионелл определяют гибридизацией ДНК; проводят микроскопию импрегнированных серебром мазков, люминесцентную микроскопию либо выявляют растворимые Аг легионелл в моче. Обнаружение АТ в сыворотке больных методами РПГА, РСК или ИФА представляет интерес для эпидемиологических целей, поскольку значимые титры АТ появляются лишь на 2–3-й неделе заболевания.

Лечение. Большинство штаммов L. pneumophila продуцирует †-лактамазы. Препараты выбора — макролиды; реже применяют рифампицин, аминогликозиды и фторхинолоны. L. micdadei не образует †-лактамаз и чувствительна к пенициллинам и цефалоспоринам.

Глава 21

· Анаэробные грамотрицательные бактерии

Анаэробные грамотрицательные бактерии представлены гетерогенной группой микроорганизмов, включающей 17 родов палочковидных и 3 рода кокковидных бактерий. Большинство входит в состав микрофлоры полости рта, верхних отделов воздухоносных путей, ЖКТ и мочеполовой системы человека и млекопитающих. Грамотрицательные анаэробы проявляют сравнительно низкую патогенность. Поражения у человека наиболее часто вызывают ассоциации бактерий, в которых патогенный потенциал усиливается. Поражения у человека наиболее часто вызывают представители родов Bacteroides, Porрhyromonas, Prevotella и Fusobacterium. Поражения, вызываемые анаэробными грамотрицательными бактериями, носят эндогенный характер. К их развитию предрасполагают нарушения целостности кожных покровов и слизистых оболочек, травмы, хирургические вмешательства, метаболические расстройства, болезни со злокачественным ростом, некротические процессы в тканях, наличие инородных тел, предшествующие инфекции и др. В большинстве случаев поражениям способствует снижение содержания кислорода и уровня окислительно-восстановительных реакций в тканях.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 605 | Нарушение авторских прав