АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Клиническая картина. 1. Даже однократное обнаружение крови в каловых массах подозрительно на рак.

Запомните

1. Даже однократное обнаружение крови в каловых массах подозрительно на рак.

2. Беспричинно возникшие запоры или поносы либо изменение формы калового столбика требуют специального обследования кишечника.

Разберитесь

1. Чем отличается кровотечение при раке прямой кишки от кровотечения при геморрое?

2. У больного 53 лет в течение 2 мес запоры, вздутия живота. Однажды была кровь в кале. При пальцевом обследовании прямая кишка без патологии. Как поступить?

Симптомы, характерные для рака прямой кишки, встречаются при многих заболеваниях кишечника. В ранних стадиях опухоли они появляются лишь периодически. Постепенно выраженность и частота их появления нарастают. Для удобства запоминания симптомы рака прямой кишки можно разделить на 4 группы.

1. Патологические выделения. Кровь, слизь, гной кмоменту установления диагноза наблюдаются у большинства больных, чаще встречаются при экзофитных опухолях. Примесь крови в каловых массах наиболее характерна, она отмечается у 85 % больных. Кровотечение редко бывает обильным, чаще имеются отдельные капли или полоски крови, появление которых предшествует каловому столбику. В других случаях кровь видна на поверхности калового комка. При длительно существующей опухоли кровь смешана со слизью, реже с гноем, а выделения приобретают характер ихорозно-гнойных и отли­чаются зловонным запахом.

Слизь в каловых массах встречается примерно у 1/3 больных, чаще при высоко расположенных опухолях. Появление слизи вызвано сопутствующим проктитом. Слизь об­наруживают в смеси с сукровичными или гнойными выделе­ниями, реже — в виде небольших скоплений и полупрозрачных белесоватых хлопьев.

Гнойные выделения встречаются редко. Они обус­ловлены вторичной инфекцией и свидетельствуют о наличии со­путствующего проктита. В отличие от белесоватых или зеленова­тых гнойных выделений при банальных воспалениях при раке они имеют вид желтоватого или бурого ихорозного гноя. Обычно встречаются при распаде и изъязвлении опухоли.

2. Нарушения функции кишечника. Нарушения функции кишечника разнообразны и менее специфичны, чем патологические выделения. Они заключаются в изменении ритма опорожнения кишечника и формы калового столбика.

Нарушения ритма опорожнения кишечника чаще всего проявляются запорами. Примерно у 1/5 больных запоры являются первым симптомом заболевания. Каловые массы после длитель­ной задержки стула при наличии опухоли отличаются обилием и зловонным запахом. В других случаях у больных остается чувство неполного опорожнения кишечника, приводящее к лож­ным позывам и повторным попыткам освободиться от каловых масс.

Поносы встречаются реже, они связаны с сопутствующим проктитом сопровождающимся усиленной секрецией. Поносы могут быть стойкими и упорно не поддаваться терапевтическому лечению. Иногда поносы сменяются запорами и носят характер перемежающихся. Чаще возникают «ложные» поносы с тенезмами и выделением незначительного количества кровянистых или слизистых масс.

Изменение формы калового столбика при раке прямой кишки наблюдается редко. В таких случая каловые массы могут оказаться сплющенными или имеет вид округлых шаровидных образований, тонких нитей или тяжей. Несмотря на редкость, эти изменения, характерные также для спастического колита и дру­гих заболеваний кишечника, при систематическом появлении (весьма подозрительны на рак и требуют специального обследования.

3. Болевые ощущения. Боль при раке прямой кишки появляется поздно. При раке ампулы она возникает в результате прорастания опухолью всей толщи кишечной стенки. В таких случаях боль постоянная, ноющая, иногда усиливается при дефекации, может отдавать в задний проход, копчик, низ живота. При опухоли ректосигмоидного изгиба боль вначале возникает кратковременно и связана с перистальтикой. Только при анальном раке боль появляется в ранней стадии, она локализуется в.заднем проходе и может явиться ведущим симптомом заболевания, так как носит жгучий характер и усиливается при ходьбе и акте дефекации.

4. Нарушение общего состояния. Общее состояние при раке прямой кишки нарушается редко, но примерно у 20 % больных обнаруживают снижение массы тела. С наибольшим постоянством (40-50% больных) отмечается анемия.

Дифференциальный диагноз проводят с геморроем, трещи­нной заднего прохода, дизентерией, полипами, язвенным проктитом.

Для геморроя характерно появление крови в конце: акта дефекации, но этот признак имеет относительное значение, так как встречается при сочетании геморроя и рака прямой кишки.

Трещина заднего прохода наряду с кровянистым или сукровичным отделяемым проявляется жгучей болью при акте дефекации.

Для острого проктита характерны боль, упорные по­носы и тенезмы, для дизентерии — жидкий стул с большим количеством слизи и незначительной примесью крови.

Поскольку существенных клинических отличий между раком прямой кишки и всеми перечисленными заболеваниями не су­ществует, окончательный диагноз устанавливают только после специального обследования прямой кишки.

ДИАГНОСТИКА

Запомните

1. При появлении жалоб со стороны кишечника пальцевое исследование прямой кишки обязательно!

2. Рак прощупывается в стенке кишки в виде плотной опухоли или язвы.

3. Из патологического очага, обнаруженного при проведении ректороманоскопии, должна быть обязательно взята биопсия.

Разберитесь

1. Больной 10 лет страдает геморроем. После долгого перерыва в кале стала появляться кровь. На основании жалоб врач подтвердил прежний диагноз. В чем ошибка?

2. Чем отличается рак от ворсинчатой опухоли при пальцевом исследовании прямой кишки?

3. У больного кровь в кале, вздутия кишечника, запоры. Пальцевое исследование: патологии нет. Тубус ректороманоскопа провести выше 15 см не удалось. Осмотрен­ная слизистая нормальная. Ваше заключение и тактика?

По сравнению с другими органами пищеварительного тракта обследование прямой кишки является несложной задачей.

Клинический минимум обследования включает опрос, клинический анализ крови, рентгеноскопию грудной клетки, пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопию и ирригоскопию. Исследование РЭА в число обязательных методов не входит.

Опрос. Сбор жалоб и выяснение анамнеза заболевания со­ответствует описанному в отношении рака ободочной кишки.

«Сигналами тревоги» являются:

1) примесь крови в каловых массах, даже при однократном ее появлении;

2) стойкие запоры, сменяющиеся поносом, с отхождением дурно пахнущих каловых масс;

3) чувство неполного опорожнения прямой кишки при акте дефекации;

4) изменение формы и объема, а также деформации кало­вого столбика;

5) постоянные или появляющиеся периодически болевые ощу­щения любого характера в области малого таза.

При наличии любого из «сигналов тревоги» необходимо спе­циальное обследование, в первую очередь пальцевое исследова­ние прямой кишки.

Пальцевое исследование заключается в ощупывании стенок кишки указательным пальцем. Его чаще производят в коленно-локтевом положении больного, но не следует забывать о преимуществах доследования в положении на корточках. В этом положении прямая кишка смещается книзу в связи с чем при пальцевом исследовании удается обнаружить опухоли, распо­ложенные; на расстоянии более 9 см от заднего прохода. Техника исследования проста. Одевают перчатку, указательный палец правой руки смазывают вазелином и вводят в задний проход. Круговыми движениями последовательно ощупывают окружность кишки. В норме стенка кишки на всем протяжении мягкая, без участков уплотнения и выбухающих в просвет кишки образова­ний. При раке прощупывается округлое плотное малоболезненное бугристое образование или блюдцеобразной формы язва плотной консистенции с неровным дном. На перчатке после исследования нередко видна кровь.

Пальцевое исследование следует производить при любых нарушениях со стороны прямой кишки. Оно является столь же обязательным методом, как пальпация живота при заболеваниях органов брюшной полости или аускультация при заболеваниях легких. Установление диагноза без пальцевого исследования — грубейшая ошибка.

Ректороманоскопия — осмотр прямой и сигмовидной кишки с помощью ректороманоскопа. Тубус ректороманоскопа представ­ляет собой металлическую трубку с вмонтированной в нее осве­тительной системой и специальным краном. На кран надевается резиновая трубка, соединенная с баллоном для нагнетания воз­духа.

В тубус вставляют специальный обтуратор с закругленным концом, прибор тщательно смазывают вазелиновым маслом и в собранном виде аппарат продвигают через анальный канал на глубину 5—6 см. После этого извлекают обтуратор, надевают окуляр, включают осветительную систему и под контролем зре­ния продвигают тубус на расстояние 25—30 см. Исследование проводят в коленно-локтевом положении больного с хорошо про­гнутой в поясничном отделе спиной. При продвижении инстру­мента тубус должен все время скользить по передней поверхно­сти крестца, а врач должен видеть открывающийся просвет киш­ки. Для этого следует периодически вдувать воздух из баллона, раздвигая тем самым складки слизистой. Направление тубуса должно повторять изгибы кишки: после того как пройден аналь­ный отдел, конец тубуса направляют вверх, затем постепенно возвращают в горизонтальное положение, а на расстоянии 15— 17 см отклоняют влево, чтобы проникнуть в ректосигмоидный отдел. Осмотр кишки производят дважды: при введении тубуса и при его извлечении.

Раковая опухоль при ректороманоскопии (рис. 6) имеет вид экзофитного или блюдцеобразного бугристого образования, занимающего большую или меньшую часть прямой кишки. Опухоль темно-багрового цвета, со следами геморрагии, участками распада и фибринозными наложениями. При дотрагивании ту­бусом ощущается плотность, ив то же время новообразование легко кровоточит. При эндофитных опухолях видно циркулярное сужение белесоватого цвета либо край плоского суживающего просвет изъязвления.

Обнаружив опухоль, следует взять кусочек из края новооб­разования для гистологического исследования. Биопсию произ­водят специальными щипцами из ректоскопического набора, кро­вотечение останавливают прижатием поврежденного участка тампоном.

Ирригоскопия. Рентгенологическое исследование дает воз­можность документально подтвердить наличие опухоли. На рент­генограммах виден дефект наполнения различной формы и вели­чины с неровными краями, а при циркулярном росте опухоли — асимметричное сужение кишки (рис. 7).

Рис. 6. Ректороманоскопия. Малигнизированный ворсинчатый полип крестцо­вого изгиба прямой кишки

Рис. 7 Рентгенограмма прямой кишки. Крупный дефект наполнения на левой боковой стенке, правый контур срезан и деформирован. Рак прямой кишки

ЛЕЧЕНИЕ

Запомните

1. Рак прямой кишки может быть излечен только оперативным путем.

2. Чем раньше диагностирована и выше расположена опухоль, тем проще и физиологичнее операция, лучше отдаленные результаты, полнее реабилитация.

Разберитесь

1. Почему рак ампулярного отдела прямой кишки не удается излечить с помощью лучевой терапии

2. У больного примесь крови в кале. При пальцевом исследовании патологии нет. Диагноз: геморрой. Через 5 мес обнаружен рак верхнеампулярной части, прорастающий за пределы кишки. Какая была допущена ошибка? Какая операция показана? Какая могла быть выполнена вначале?

Единственным методом радикального лечения рака прямой кишки является оперативное вмешательство. Лучевая терапия и химиотерапевтическое воздействие оказывают паллиативный эффект или используются как дополнение к хирургическому ле­чению.

Радикальные операции. Выбор метода операции зависит от локализации опухоли и стадии заболевания. Исходят из того, что за пределы видимой опухоли раковые клетки распространя­ются по длине кишки на небольшое расстояние. Поэтому резек­ция, отступя на 5—6 см проксимальнее и дистальнее новообра­зования, является достаточно радикальной. Исходя из этого, в зависимости от уровня расположения опухоли применяют 3 типа операций: переднюю резекцию, брюшно-анальную резек­цию с низведением сигмовидной кишки и брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки.

Общей чертой всех трех операций является, вскрытие брюшной полости и чрезбрюшинная мобилизация прямой и сигмовид­ной кишки.

При передней резекции удаляют пораженный участок, отступя на 5 см от края опухоли, и накладывают прямой анасто­моз между концами кишки. Такая операция технически легко выполнима при новообразованиях, расположенных не ниже 12 см от заднего прохода (рис. 8).

Рис. 8. Схема передней резекции прямой кишки.

При расположении опухоли на расстоянии 7—12 см от зад­него прохода производят брюшно-анальную резекцию прямой кишки с низведением (рис. 9). Брюшной этап операции заключается в мобилизации прямой и сигмовид­ной кишки до такого уровня, чтобы сигмовидную кишку без вся­кого натяжения сосудов опустить в малый таз. После ушивания тазовой брюшины и передней брюшной стенки растягивают сфинктер заднего прохода и на уровне прямокишечно-заднепро­ходной линии со стороны слизистой пересекают дистальный отдел прямой кишки, оставляя сфинктер неповрежденным. Мобилизо­ванную кишку вместе с опухолью протягивают через растянутый анальный канал наружу. Вытянутую кишку пересекают и удаля­ют вместе с опухолью. Оставляют избыток кишки, выступающий на 5—6 см из заднего прохода, или подшивают проксимальный конец к слизистой анального отдела.

Рис. 9. Схема брюшно-анальной резекции прямой кишки

При низко расположенных опухолях (менее 6—7 см от зад­него прохода) из-за опасности рецидива сохранять сфинктер рискованно. В этих случаях выполняют брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки (рис. 10). Во время брюшного этапа производят мобилизацию кишок и пересекают сигмовидную кишку. Проксимальный конец ее вши­вают в кожу левой подвздошной области, формируя противо­естественный задний проход. Дистальный зашивают, после чего мобилизованную прямую кишку вместе с опухолью погружают в малый таз и ушивают над ней тазовую брюшину. На промеж­ности двумя овальными разрезами окаймляют задний проход и удаляют мобилизованную кишку вместе с опухолью.

Рис. 10. Схема брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки.

Наличие противоестественного заднего прохода больные пере­носят мучительно. Естественно стремление хирургов использо­вать более физиологичные оперативные вмешательства. Однако, несмотря на неудовлетворительные функциональные возможно­сти, хирурги вынуждены прибегать к брюшно-промежностной экстирпации не только при опухолях дистального отдела кишки, но и при высоко расположенных новообразованиях. Необходи­мость экстирпации возникает при поздней диагностике, когда из-за прорастания опухолью окружающих тканей или техниче­ских затруднений другие операции невозможны.

Вынужденной является также операция Гартмана. Ее производят при опухолях, расположенных на расстоянии не менее 10 см от заднего прохода. Она показана у лиц старше 65-70 лет с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, пре­пятствующими выполнению передней резекции. Ее нередко выполняют у больных раком прямой кишки, осложненным непро­ходимостью кишечника, при необходимости быстрого завершения операции или значительных трофических нарушениях кишечной стенки, когда наложение анастомоза опасно. В подобных случаях после стихания воспалительного процесса больных нередко опе­рируют повторно, восстанавливая непрерывность кишечной труб­ки путем наложения соустья между проксимальным и дистальным отрезками кишки.

Экономные операции. При малых размерах опухоли, малигнизированных полипах, когда поражение ограничено слизистой обо­лочкой и подслизистым слоем, особенно у ослабленных больных, которым противопоказаны полостные вмешательства, допустимовыполнение трансанальных экономных операций иссечения, электроэксцизии или электрокоагуляции опухоли. Отдаленные результаты после таких операций при раннем раке вполне удовлетво­рительны, однако из-за опасности рецидива диспансерное наблю­дение за излеченными должно осуществляться с особой тща­тельностью.

Паллиативные операции. При технически удалимых запущен­ных опухолях одну из описанных выше операций производят с паллиативной целью. Это позволяет продлить жизнь больных и облегчить их существование.

При неудалимых суживающих просвет кишки или распадаю­щихся опухолях накладывают противоестественный задний проход. Для этого пересекают сигмовидную кишку выше сужения и оба конца ее вшивают в брюшную стенку в левой подвздошной области в виде двуствольного ануса.

Лучевая терапия применяется самостоятельно в качестве паллиативного метода лечения больных с местно-распространенным раком прямой кишки, а также в сочетании с радикальной операцией при раке II и III стадий. Используют телегамматерапию.

При самостоятельном применении с паллиативной целью ее назначают мелкими фракциями по 2,0 Гр с двух или четырех полей. Суммарно — 50—60 Гр. В последнее время лечение не­редко проводят расщепленным курсом. При местно-запущенном раке в случае хорошего эффекта после лучевого лечения иногда удается осуществить радикальную операцию.

При комбинированном лечении лучевую терапию проводят в предоперационном периоде укрупненными фракциями по 4,5— 6,5 Гр на поле с суммарной дозой 20,0—30,0 Гр. Операцию вы­полняют через 1—2 дня после окончания лучевого лечения.

Химиотерапия при раке прямой кишки имеет второстепенное значение. Опухоли малочувствительны к лекарственному лече­нию, поэтому химиотерапию проводят только при невозможности, хирургического и лучевого лечения. Обычно используют 5-фторурацил и фторафур, обладающие противоопухолевой активно­стью в 20—25 % случаев. Эффективность других препаратов (митомицин С, производные нитрозомочевины, сарколизин и др.) еще ниже. Назначение комбинации препаратов к улучшению ре­зультатов лечения не приводит.

Химиотерапию нередко используют в сочетании с лучевым лечением. Эффективность сочетания выше, чем каждого из ука­занных методов в отдельности.

Адъювантная химиотерапия, назначаемая в дополнение к оперативному вмешательству, при раке прямой кишки оказалась недостаточно эффективной. Обнадеживающих результатов при ее применении не получено.

Лазерное излучение в последние годы находит применение для производства экономных операций и в качестве паллиатив­ного метода лечения при неоперабельном раке. Используют неодимовый лазер, луч которого подводят к опухоли через ректороманоскоп. Метод, эффективен при стенозирующих и осложненных кровотечением новообразованиях. Кровотечение удается остановить у 85-89 % больных. У 80% заболевших восстанав­ливается проходимость кишечника. Недостатком метода являются перфорации и свищи, возникающие из-за неконтролируемого распада новообразования.

Отдаленные результаты лечения. Пятилетняя выживаемость при радикальном хирургическом лечении рака прямой кишки составляет 45 – 65 %. На отдаленные результаты оказывает влия­ние наличие метастазов в регионарные лимфатические узлы, степень прорастания кишечной стенки, размер опухоли, а также место расположения новообразования. При прочих равных усло­виях операция по поводу опухолей небольших размеров приводит к пятилетнему выздоровлению 85 – 88% больных. При пораже­ний, ограниченном слизистой оболочкой и подслизистой основой, выздоравливают 95 % больных, при отс утствии метастазов в лимфатические узлы — 65—70 %. ' тогда как при наличии метастазов в живых остаются лишь 50—40"% больны х. Высокое расположение опухоли прогност ически более благоприятно, ч ем низкое. Так у больных, оперированных по поводу рака верхнеампулярного отдела, пятилетнее выздоровление наблюдается в 65 % случаев, тогда как при анальных и нижнеампулярных опухолях — лишь в 46—47 %.

Медицинская реабилитация. После сфинктеросохраняющих операций возможны рубцовые стриктуры, недостаточность на­ружного сфинктера заднего прохода и функциональные наруше­ния толстой кишки.

Задача врача общего профиля, фельдшера сводится к раннему выявлению нарушений, советам больному по подбору продуктов, способствующих формированию более плотных кало­вых масс, назначению препаратов, усиливающих регенератор­ные процессы в нервной и мышечной тканях (АТФ, прозерин, витамины и т. д.), своевременному обнаружению и лечению дисбактериоза, колита и атонии толстой кишки.

Реабилитация больных с колостомами сложнее как в психо­логическом, так и в терапевтическом аспекте. Кроме перечис­ленных мер, больному следует ограничивать прием газированных напитков, лука, чеснока, пива, так как они вызывают выделение дурнопахнущих газов из колостомы. Предупреждение застоя каловых масс и регулирование акта дефекации достигается про­мыванием кишечника 600—800 мл фурацилина или 1 % раство­ра соды через зонд, введенный в колостому.

Диспансеризацию излеченных от рака прямой кишки осуще­ствляют онкологи: сроки диспансеризации соответствуют тако­вым при других злокачественных новообразованиях. В процессе диспансеризации, а также при обращении больного на амбула­торный прием врач общего профиля выясняет наличие вновь появившихся симптомов, указывающих на возможность рецидива заболевания. К ним относятся кровотечение из прямой кишки, нарушение акта дефекации и вздутие живота, приступообразные боли в животе, боль в правом подреберье или в промежности, упорный кашель, головная боль и мышечная слабость. Обследо­вание больных заключается в пальцевом исследовании прямой кишки, которое производится при каждом обращении больного, пальпации печени и других органов брюшной полости, а также лимфатических узлов. Женщинам производят влагалищное ис­следование. Кроме того, выполняют исследование кала на скры­тую кровь, делают общий анализ крови, ежегодно производят рентгенологическое исследование грудной клетки, дважды в год — ректороманоскопию. В отдельных клиниках исследуют РЭА в сыворотке крови. Повышенное содержание подозритель­но на наличие рецидива опухоли. Другие исследования выпол­няют в зависимости от жалоб, предъявляемых больными.

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 593 | Нарушение авторских прав