АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. 1. Боль при раке печени тупая, постоянная, ощущается в правом подреберье или в надчревной области, иррадиирует редко

Запомните

1. Боль при раке печени тупая, постоянная, ощущается в правом подреберье или в надчревной области, иррадиирует редко.

2. Для рака характерно наличие плотной; бугристой, болезненной, быстро и неравномерно увеличивающейся печени.

3. В зависимости от ведущего симптома различают гепатомегалическую, желтушную, лихорадочную, острую абдоминальную, асцитическую и метастатическую формы.

Разберитесь

1. Можно ли на основании жалоб отличить первичный рак от мета­стазов в печень?

2. Какие клинические признаки помогут отдифференцировать рак печени от эхинококкоза?

3. Какие острые хирургические за­болевания приходится чаще всего дифференцировать с острой абдо­минальной формой рака печени?

Характерными признаками первичного рака печени являются гепатомегалия, боль, похудание, понижение аппетита, общая слабость, повышение температуры, асцит и желтуха.

Жалобы. Боль является одним из первых и наиболее частым симптомом при первичном раке печени. Именно она заставляет больного обратиться за медицинской помощью.

Боль локализуется в правом подреберье или надчревной области, иногда иррадиирует в спину и правую лопатку. Вначале боль нерезкая, в виде чувства тяжести, распирания или давле­ния в подреберье. В дальнейшем это тупая постоянная ноющая боль, которая не зависит от приема пищи, но может усиливаться концу дня, а иногда ночью. Интенсивность ее постепенно нарастает и с течением времени она становится нестерпимой. Такая динамика болевых ощущений связана с растяжением капсулы печени растущей опухолью и зависит от скорости роста новообразования.

У некоторых больных постепенного нарастания интенсивности болевых ощущений на наблюдается. У них острая боль возникает среди полного здоровья. В противоположность этому изредка, несмотря на значительные размеры опухоли и быстрое увеличение печени, боль полностью отсутствует.

Снижение аппетита, похудание, общая слабость относятся к числу частых жалоб при раке печени. Вначале эти симптомы мало выражены, поэтому больные, не придают им значения и не обращаются за медицинской помощью. С течением времени они прогрессируют, и в относительно короткий срок аппетит исчезает, потеря массы становится все более ощутимой, резко усиливается общая слабость. Тошнота и рвота встречаются у 15-20 %больных. В единичных слу­чаях наблюдаются вздутия живота, одышка, головная боль, нарушение стула, отрыжка, чувство тяжести в животе.

Объективные признаки. У большинства больных встречается быстрое увеличение размеров печени. Часто обнаруживают повышение температуры, асцит, у трети больных наблюдается желтуха.

Гепатомегалия является наиболее важным объективным признаком первичного рака печени. К моменту установления диагноза печень, как правило, достигает значительной величины. Нижний край ее опускается из-под реберной дуги, достигая уровня пупка или располагаясь у входа в малый таз. Размеры печени по Курлову резко увеличены, порою до 20 см и более. Особенно показательно неравномерное увеличение органа.

Столь же характерна плотная консистенция печени. Доступные пальпации опухолевые узлы имеют каме­нистую плотность. Консистенция сдавленной опухолью непора­женной ткани такой твердости не достигает, но прощупываемая печень, безусловно, плотнее, чем печень здорового человека.

Более чем у половины больных поверхность печени бугриста. Иногда прощупывается один плотный выбухающий узел, в других случаях определяются множественные узловые образования небольших размеров. У больных с опухолью, недоступной пальпации, прощупываемая поверхность печени представляется гладкой, поэтому отсутствие бугристости не может служить основанием для исключения рака печени. К. тому же иногда из-за напряжения брюшных мышц определить характер поверхности не удается.

Другим важным признаком служит болезненность при пальпации печени. Этот симптом встречается у большинства больных, но сильная боль при пальпации наблюдается редко.

Большое значение для диагностики имеет быстрый темп увеличения размеров органа. Динамику увеличения печени удается определить путем периодического измерения ее размеров по Курлову.

Лихорадка наблюдается у большинства больных, но каких-либо закономерностей в характере температурной кривой не обнаружено. У некоторых больных бывают кратковременные единичные подъемы температуры до субфебрильных цифр, в других случаях температура держится на высоких цифрах в течение длительного времени и является ведущим признаком рака.

Асцит при раке печени встречается почти у половины больных. Иногда накопление асцитической жидкости зависит от диссеминации опухолевых клеток по брюшине, в других случаях от нарушения белкового баланса, сдавления или тромбоза воротной вены. Асцит появляется в поздних фазах заболевания, но может возникнуть и в самом начале.

Асцитическая жидкость чаще всего серозная, реже – геморрагическая. Количество жидкости колеблется в широких преде­лах, достигая у отдельных больных 15 л и более.

Желтуха обнаруживается реже, примерно у 1/3 заболевших. Она зависит от сдавления внепеченочных протоков метастазами в печеночные лимфатические узлы или от механической закупорки внутрипеченочных желчных протоков опухолью. Не исключена возможность, что у некоторых больных желтуха обусловлена сопутствующим циррозом или воспалительными изменениями паренхимы печени. Желтуха возникает в поздних стадиях заболевания, но в отдельных случаях является первым и наиболее характерным симптомом.

При желтухе уровень билирубина в сыворотке крови подвер­жен значительным колебаниям. Этот показатель чаще держится на низких цифрах, но у некоторых больных содержание били­рубина может оказаться очень высоким, превышая 300 и даже 500 ммоль/л. Важно отметить, что кожный зуд у больных с желтухой, обусловленной раком печени, наблюдается редко.

Спленгомегалия чаще встречается при гепатоцеллюлярном раке, при котором увеличение селезенки связано с нарушением портального кровотока в результате цирроза печени. При раке без цирроза она встречается в единичных случаях, причем увеличенная селезенка не достигает больших размеров.

Клинические формы. Сложные сочетания симптомов затруд­няют распознавание рака печени. Поэтому в зависимости от особенностей течения принято различать ряд клинических форм заболевания.

Гепатомегалическая форма более типична для рака печени, ее обнаруживают примерно у половины больных. Больные предъявляют жалобы на постоянные, постепенно усили­вающиеся боли в правом подреберье или в эпигастральной области, общую слабость, потерю аппетита, похудание. Лихорад­ка имеет место у многих больных, по подъемы температуры редки и кратковременны, носят случайный характер, темпера­тура повышается только до субфебрильных цифр. Асцит и жел­туха встречаются редко, появляются в позднем периоде заболе­вания.

Наиболее характерным симптомом гепатомегалической формы является быстрое увеличение размеров печени. Поверхность печени чаще бугриста, но может быть гладкой, нижний край заострен, консистенция плотная, при пальпации печень болезненна.

Гепатомегалическая форма рака быстро прогрессирует и больные погибают через 4—5 мес от появления первых симптомов, однако иногда продолжительность жизни достигает 1,5 – 2 лет.

Желтушная форма характеризуется ранней и постепенно, но быстро нарастающей желтухой, которая наряду с увеличением печени определяет картину заболевания. У подоб­ных больных реакция Ван-ден-Берга прямая быстрая, билирубин держится на высоких цифрах. Как правило, повышается содер­жание прямого билирубина.

Больные с желтушной формой рака предъявляют жалобы на общую слабость, боль в подреберье, реже — на кожный зуд. Печень плотная, часто бугристая, болезненная. Почти всегда на фоне желтухи повышается температура, иногда в брюшной по­лости обнаруживают свободную жидкость.

Для желтушной формы характерно бурное прогрессирова­ние и быстрая гибель больных. Большинство из них умирают в течение первых 3 мес после появления желтухи.

Лихорадочная форма. У некоторых больных веду­щим симптомом рака печени является длительная лихорадка, сочетающаяся с тупой постоянной болью в правом подреберье. Клиническая картина обычно напоминает инфекционное заболевание или сепсис.

Каких-либо закономерностей в характере температурной кри­вой обнаружить не удается. Температура иногда держится постоянно на высоких цифрах, в других случаях протекает по типу гектической. У некоторых больных имеет место стойкий субфебрилитет с кратковременными подъемами температуры до 39—40 °С.

Кроме лихорадки и болевых ощущений, больные предъявляют Жалобы на общую слабость, понижение аппетита. Печень всегда увеличена в размерах, у 1/3 больных имеется асцит, иногда появляется желтушная окраска кожи.

Асцитическая форма характеризуется быстрым накоплением свободной жидкости в брюшной полости и прогрессирующим увеличением размеров печени. Однако на фоне асцита определить границы и характер поверхности печени не всегда удается. Как правило, больные предъявляют жалобы на боль в подреберье, общую слабость, похудание, реже они отмечают сни­жение аппетита, повышение температуры, одышку. Несмотря на выраженный асцит, селезенка может оказаться неувеличенной, редко наблюдается расширение подкожных вен брюшной стенки.

Острая абдоминальная форма протекает по типу острого хирургического заболевания брюшной полости. У таких больных среди полного здоровья внезапно появляетсярезкая боль в животе, чаще в правом подреберье, напряжение брюшных мышц, симптомы раздражения брюшины. Им ставят диагноз острого хирургического заболевания и оперируют в экстренном порядке или применяют консервативное лечение. Через некоторое время интенсивность боли уменьшается и последующее течение заболевания не отличается от клинической картины гепатомегалической формы. Такое течение заболевания связано с растяжением глиссоновой капсулы быстро растущей опухолью, реже – с разрывом в брюшную полость распадаю­щегося опухолевого узла.

Метастатическая форма. При метастатической форме рака печени на первый план выступают симптомы, свиде­тельствующие о поражении других органов. Чаще всего они обусловлены метастазами в лёгкие или кости со сдавлением нервных стволов. Установить при жизни диагноз метастатической формы рака печени очень трудно. Это удается, если имеется заметное увеличение печени и определяется бугристость и болезнен­ность при пальпации этого органа.

Дифференциальный диагноз на основании клинических дан­ных проводится с широким кругом заболеваний в зависимости от клинической формы рака печени. При гепатомегалической форме в амбулаторных условиях прежде всего исключают диф­фузные поражения печени на почве безжелтушного вирусного гепатита, острой жировой дистрофии, хронического гепатита и цирроза. Решающими диагностическими критериями являются большая величина и неравномерное увеличение печени, плотная консистенция, бугристая поверхность и болезненность при паль­пации, а также быстрое прогрессирование заболевания.

Кисты печени чаще встречаются у женщин, прощупываются в виде округлого упругого образования с гладкой поверхностью, медленно прогрессируют и не сопровождаются нарушением об­щего состояния. Гемангиомы печени имеют мягкую или эласти­ческую консистенцию, малоболезненны, прогрессируют медленно, не сопровождаются симптомами интоксикации. Эхинококковая киста чаще обнаруживается у лиц, проживающих в эндемичных районах, имеет эластическую консистенцию, сопровождается аллергическими реакциями, развивается медленно. При альвеококкозе размеры печени увеличиваются медленно, общее состоя­ние больного долго остается удовлетворительным, часто наблюдается эозинофилия, положительны диагностические тесты на наличие эхинококковых антигенов.

Желтушную форму рака печени дифференцируют с широким кругом заболеваний, сопровождающихся желтухой. О первичном паке печени свидетельствует наличие увеличенной, бугристой, болезненной печени, а также прогрессирующее ухудшение состояния больного. Эти же признаки могут оказаться решающими при дифференциальной диагностике асцитической формы рака печени. При этом в процессе клинического обследования наряду с другими заболеваниями должны быть исключены злокачествен­ные новообразования яичников и других внутренних органов, сопровождающиеся диссеминацией опухоли по брюшине.

ДИАГНОСТИКА

Запомните

1. При подозрении на рак печени в поликлинике производят общий анализ крови, реакцию Абелева — Татаринова, УЗИ, рентгенологиче­ское и изотопное обследование.

2. Дополнительное уточняющее об­следование в стационаре включает ангиографию, пункцию печени, ла­пароскопию или лапаротомию.

3. Скрининг на рак печени осуще­ствляется с помощью реакции на АФП, на антиген гепатита В; УЗИ.

Разберитесь

1. У больной в течение 9 мес боль в надчревной области, плохой ап­петит, похудела на 16 кг. Диагно­стирован гастрит. Размеры пече­ни по Курлову 12—12—11 см, пе­чень плотная, болезненная, глад­кая. Каков план обследования?

2. У стационарного больного пе­чень размерами 15—16.—14 см. На поверхности плотный узел. Ап­паратуры для специального обсле­дования в больнице нет. Вы – хи­рург. Как поступить?

3. Выделите группы населения в Вашей области, которым показан скрининг с применением реакции на АФП.

Для распознавания первичного рака печени используют комплекс диагностических процедур. Некоторые из них выпол­няют в амбулаторных условиях, другие производят с помощью простых оперативных вмешательств в стационаре.

Большинство используемых методов обследования требуют наличия специальной аппаратуры. Поэтому объем амбулаторного и стационарного обследования больных зависит от возможностей конкретного лечебного учреждения.

В амбулаторных условиях при подозрении на первичный рак печени проводят опрос и объективное обследование больных, исследуют кровь, производят иммунохимическую реакцию Абелева-Татаринова, рентгенологическое обследование грудной клет­ки и органов желудочно-кишечного тракта, ультразвуковое и радиоизотопное сканирование, а также компьютерную томогра­фию печени. В использовании полного комплекса исследований необходимости нет.

Клинический минимум обследования включает опрос, объек­тивное исследование, общий и биохимический анализы крови рентгенологическое обследование грудной клетки и желудочно-кишечного тракта, иммунохимическую реакцию на альфа-фетопротеин и ультразвуковое исследование печени.

Опрос. При сборе жалоб выясняют характер и особенности болевых ощущений, состояние аппетита, наличие общей слабо­сти, утомляемости, лихорадки, похудания. Опрашивают больного о динамике развития заболевания. Учитывают, что для рака печени характерны стойкость и быстрое прогрессирование симп­томов. Устанавливают перенесенные в прошлом заболевания и условия жизни больного, обращая внимание на болезни печени, желтуху, злокачественные новообразования, лечение гемотрансфузиями, внутривенными инъекциями лекарственных препаратов, наличие вредных привычек, проживание в районах распространения эхинококкоза или описторхоза.

Объективное исследование включает осмотр, пальпацию и перкуссию живота, которые позволяют обнаружить увеличенную плотную, иногда бугристую печень, определить размер ее по Курлову, выявить наличие желтухи и асцита, исключить доступные пальпации злокачественные опухоли других органов.

Лабораторные исследования крови часто показывают повы­шение СОЭ, реже – невысокий, лейкоцитоз с относительной лимфопенией, в отдельных случаях – анемию.

Биохимические исследования крови могут выявить снижение уровня альбуминов и повышение бета- и гамма-глобулинов, повышение активности щелочной фосфатазы и отклонение дру­гих показателей от нормальных цифр. Однако обнаружить какие-либо диагностически значимые закономерности не удается.

Рутинные рентгенологические методы исследования пресле­дуют цель исключить злокачественные опухоли других внутрен­них органов и получить дополнительные данные о наличии очагового поражения печени. При рентгенологическом исследо­вании грудной клетки можно обнаружить:

1) высокое расположение, деформацию и ограничение подвиж­ности купола диафрагмы;

2) округлые тени небольших размеров в легких или увели­ченные лимфатические узлы в корне, характерные для мета­стазов;

3) параллельные линейные тени дисковидных ателектазов в нижней доле правого легкого;

4) снижение прозрачности легочного поля в сердечно-диафрагмальном углу.

Перечисленные рентгенологические симптомы расцениваются как косвенные признаки рака печени.

Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного трак­та позволяет исключить злокачественные опухоли, а также обнаружить деформацию и смещение желудка, двенадцати­перстной и поперечной ободочной кишки увеличенной печенью.

Иммунохимическое исследование крови на выявление альфа-фетопротеина (АФП) считается одним из важных открытий в диагностике злокачественных опухолей. По имени ее авторов реакция получила название реакции Абелева — Татаринова.

В 1962 г. профессор Г. И. Абелев обнаружил в сыворотке крови мышей с перевивной гепатомой особый белок, относящийся к альфа-глобулинам. Оказалось, что он идентичен альфа-глобулину эмбрионов, выработка которого прекращается вскоре после рождения животного. Продукция белка вновь возобнов­ляется при заражении мышей гепатомами. АФП удалось выявить при гепатоме не только у мышей, но и других животных. В 1964 г. Ю. С. Татаринов обнаружил его у 2 больных гепатоцеллюлярным раком печени и предложил использовать эту пробу в клинической практике. В дальнейшем выяснилось, что синтез АФП у человека возобновляется также при тератобластомах яичка, забрюшинного пространства и яичника. В отдельных случаях альфа-фетопротеин обнаруживают у беременных жен­щин, больных циррозом печени и злокачественными опухолями других органов, однако содержание белка значительно ниже, чем при гепатоцеллюлярном раке.

Тест на альфа-фетопротеин технически прост, он нашел ши­рокое применение в клинической практике. При гепатоцеллюляр­ном раке реакция оказывается положительной у 60—90 % больных.

Радиоизотопное сканирование нередко используется при ам­булаторном обследовании больных. Сканирование производят с помощью раствора радиоактивного золота (¹⁹⁸Au) или краски бенгалроз, меченной радиоактивным йодом.

Коллоидное золото, введенное в кровь исследуемого, посту­пает в печень и поглощается купферовскими клетками. Участок печени, замещенный опухолью, паразитарной кистой или абсцес­сом, лишается возможности поглощения радиоактивного изотопа, и на сканограмме ему соответствует зона с уменьшенным количе­ством и измененным цветом штрихов («дефект накопления» изотопа). Современные установки позволяют обнаружить очаго­вые поражения печени небольшого размера, но решить вопрос о природе заболевания на основании сканограммы обычно не удается.

Ультразвуковая диагностика позволяет исследовать размеры и структуру печени, выявить очаговые поражения, различить полостные и гомогенные очаги, у многих больных дает возмож­ность высказаться о природе заболевания. При остром и хрони­ческом гепатите на эхограмме видна увеличенная печень одно­родной структуры без очаговых включений. При циррозе и описторхозе в паренхиме печени можно проследить одиночные или множественные мелкие акустические неоднородности. При первичном раке печени на эхограммах видны крупная одиночная или множественные разных размеров узловые тени с неровными контурами и неоднородной структурой. Иногда видны расширенные внутрипеченочные протоки и деформированные опухолью сосуды.

Метод обладает высокой разрешающей способностью. Совре­менная аппаратура позволяет обнаружить опухоли размером более 1 см. Первичный рак печени удается распознать у 83— 98 % больных. Недостатком метода является сложность обследо­вания участков печени, расположенных высоко в подреберье. Этот недостаток устранен путем создания новых датчиков ульт­развукового сигнала с широким полем зрения. Их использование позволяет выявлять опухоли, расположенные в верхних отделах печени.

В условиях стационара имеется возможность, кроме пере­численных, использовать ряд эффективных дополнительных мето­дов специального обследования.

Ангиографическое обследование производится путем контра­стирования ветвей печеночной артерии или воротной вены водо­растворимыми или мелкодисперсными масляными контрастными препаратами. Селективная ангиография производится после ка­тетеризации чревной, а иногда — печеночной артерии. Портогепатография требует обнажения и катетеризации пупочной вены. При первичном раке печени на ангиограммах видно так называемое опухолевое пятно, смещение сосудов, расширен­ная питающая артерия и кольцо просветления вокруг опухоли. Метод обладает достаточно высокой разрешающей способностью, позволяя диагностировать опухоли размером 1—2 см.

Пункция опухоли является эффективным методом уточняю­щей диагностики. Осуществляется обычной тонкой иглой или специальными иглами. Техника пункции несложна. Обрабаты­вают спиртом кожу брюшной стенки, фиксируют прощупываемый узел на поверхности печени и быстрым движением прокалывают кожу и опухолевый узел. Еще более эффективна прицельная пункция печени, при которой продвижение иглы контролируется через лапароскоп или с помощью эхоскопии. Метод технически прост, используется с начала нынешнего века. Многолетний опыт показывает, что число осложнений при пункции минималь­но. Разрешающая способность метода высока. При раке печени позволяет установить окончательный диагноз у 60—80 % боль­ных. Применение слепой пункции затруднительно при опухолях, расположенных в глубине печеночной ткани и в верхних отделах органа.

Лапароскопия также относится к числу уточняющих методов исследования. Ее выполняют под поверхностным наркозом, реже — под местной анестезией. Накануне и в день исследования делают очистительные клизмы. Перед лапароскопией вводят 1 мл 1 % раствора промедола и 1 мл 0,1 % раствора атропина. Вначале накладывают пневмоперитонеум. Для этого прокалы­вают брюшную стенку длинной иглой на границе средней и дистальной трети условной линии, соединяющей пупок с передневерхней остью левой подвздошной кости. В брюшную полость вводят от 3000 до 6000 мл кислорода, закиси азота или воздуха. После этого по средней линии живота на 2 см выше или ниже пупка, в зависимости от размеров печени, делают небольшой _Кожный разрез и прокалывают брюшную стенку троакаром. Стилет троакара извлекают и вводят в брюшную полость опти­ческую трубку лапароскопа.

При лапароскопии удается осмотреть переднюю и нижнюю поверхности печени, желчный пузырь и другие органы брюшной полости, выполнить прицельную пункцию печени под визуальным контролем.

Лапароскопическая картина первичного рака печени зависит от формы роста и расположения опухоли. При узловой форме опухоль имеет вид изолированных узлов серого или желтого цвета, выступающих над поверхностью печени, размерами от 1 до 5 см. В центре узлов обычно не бывает пупкообразных вдавлений, которые более характерны для метастазов.

При массивной форме виден одиночный беловатый узел значи­тельных размеров с неровной поверхностью, плотный при дотрагивании тубусом лапароскопа. Иногда в окружности основной опухоли или вдали от нее видны опухоли меньших размеров, аналогичные тем, которые наблюдаются при узловой форме рака печени.

Ошибочные заключения при лапароскопии возможны при опу­холях, расположенных на задневерхней поверхности печени или в глубине печеночной ткани и недоступных визуальному осмотру. Лапароскопия невыполнима при наличии спаечного процесса в брюшной полости. Это необходимо учитывать у больных, пере­несших в прошлом оперативные вмешательства в верхнем этаже брюшной полости.

В дополнение к описанным методам обследования для рас­познавания рака печени используется компьютерная томография и ядерно-магнитный резонанс. Оба метода обладают высо­кой разрешающей способностью, но из-за отсутствия аппа­ратуры широкого клинического применения пока еще не по­лучили.

Скрининг на рак печени имеет большое значение для террито­рий с высоким уровнем заболеваемости. Он преследует две задачи: раннее выявление скрыто протекающих опухолей и формирование групп повышенного риска. В группу повышенного риска по раку печени относятся носители антигена вируса гепатита В, больные циррозом, описторхозом и другими хрони­ческими заболеваниями печени, а также страдающие хрониче­ским алкоголизмом. Ее формируют из людей старше 40 лет с по­мощью анкетного опроса и исследования на носительство вируса гепатита В.

Лица, включенные в группы риска, подлежат обследованию - помощью иммунохимической реакции Абелева — Татаринова и льтразвукового исследования печени с периодичностью 1 раз в 1—2 года.

ЛЕЧЕНИЕ

Запомните

1. Радикальным методом лечения рака печени является оперативное вмешательство. Предпочтительна анатомическая резекция.

2. Паллиативный эффект может быть получен с помощью химиоте­рапии с включением адриамицина при гепатоцеллюлярном раке и фторафура при холангиоцеллюлярном.

Разберитесь

1. Операбельная опухоль разме­ром 5 х 6 см располагается у края правой доли печени. Какая опера­ция показана?

2. У больного неоперабельный гепатоцеллюлярный узловой рак пе­чени. Состояние удовлетворитель­ное. Нуждается ли он в лечении? Если да, то сделайте назначения.

3. Предоставленный естественному течению рак печени в корот­кие сроки приводит к гибели больных. Продолжительность жизни больных в среднем составляет 5—6 мес от появления симптомов заболевания и 2—3 мес с момента установления запущенности процесса.

Радикальное лечение. Лечение первичного рака печени — чрезвычайно трудная задача. Излечения можно достичь только с помощью хирургического вмешательства. Радикальное лечение заключается в удалении анатомической доли или половины пече­ни. Такие операции, производимые с учетом особенностей крово­снабжения и сегментарного строения печени, получили название анатомических резекций. Однако радикальные операции возмож­ны только у больных с массивной формой или с узловой, если узлы располагаются в пределах одной доли или на небольшом расстоянии друг от друга. При самостоятельном обращении боль­ных за лечебной помощью радикальная операция оказывается выполнимой только у 5—15 % больных. Возможность радикаль­ного лечения значительно выше у больных, выявленных активно в процессе профилактического обследования. В таких случаях резектабельными оказываются до 70 % опухолей.

Несвоевременная диагностика отрицательно сказывается на отдаленных результатах лечения. Пятилетние выздоровления наблюдаются., у 10 – 15 % радикально оперированных. При опухолях до 5 см в диаметре отдаленные результаты в 3 раза лучше, чем при новообразованиях больших размеров.

Диспансерное наблюдение за больными, излеченными от рака печени, осуществляется по общим правилам. Учитывая возмож­ность ранних рецидивов, промежутки между осмотрами должны быть сокращены. Во время каждого контрольного осмотра боль­ным проводится ультразвуковое исследование печени, а лицам, излеченным от гепатоцеллюлярного рака, ставят реакцию на альфа-фетопротеин. Установлено, что синтез его возобновляется при рецидивах опухоли задолго до появления клинических симптомов.

Паллиативное лечение. Больным, которым невозможна ради­кальная операция, с паллиативной целью проводят лучевое или химиотерапевтическое лечение, а также хирургические вмеша­тельства, уменьшающие кровоснабжение опухоли.

Лучевая терапия широкого применения не получила из-за малой толерантности печени к ионизирующему излуче­нию. Печеночная ткань выдерживает лучевую нагрузку при облучении мелкими фракциями не более 30 Гр. Попытки лучевой терапии первичного рака печени немногочисленны. Существен­ного продления жизни больных получить не удается.

Химиотерапевтическое лечение столь же мало­эффективно. Из изученных химиопрепаратов наиболее эффектив­ным при гепатоцеллюлярном раке оказался адриамицин, с по­мощью которого удается получить кратковременную и частичную ремиссию у 10—44 % больных. Не улучшают результатов комби­нации различных лекарственных препаратов. При холангиоцеллюлярном раке также не существует эффективных химио­препаратов. Паллиативный эффект иногда удается получить при использовании фторафура.

Не увенчались успехом попытки замедлить развитие опухо­ли путем перевязки печеночной артерии. Деваскуляризация приводит к некрозу опухоли, однако по периферии ее остаются живые клетки, быстро развиваются коллатерали и через короткий промежуток времени рост опухоли возобновляется. Иногда производят окклюзию печеночной артерии жидкими масляными контрастными препаратами и внутриартериальную химиотерапию адриамицином или препаратами платины. Об эффективности этих методов судить преждевременно.

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 752 | Нарушение авторских прав