АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Запомните

Боль, пальпируемая опухоль и нарушение функции конечности представляет собой триаду признаков, наиболее характерных для злокачественных новообразований костей.

Разберитесь

Через 4 мес после ушиба у ребенка появилась боль в нижней трети бедра, припухлость. Из-за боли ограничены движения в коленном суставе. Температура повышена до39 °С. Предположительный диагноз? Дайте его обоснование.

Клиническая картина злокачественных новообразований ко­стей характеризуется тремя основными симптомами: болью, паль­пируемой опухолью и нарушением функции конечности, но сте­пень выраженности этих симптомов неодинакова при разных опухолях.

Боль вначале имеет неопределенный характер, а затем ло­кализуется в пораженном отделе кости. В течение некоторого времени она возникает периодически, в дальнейшем становится постоянной. Интенсивность ее постепенно нарастает. В отличие от воспалительных заболеваний боль усиливается по ночам, не стихает в покое и даже при иммобилизации конечности.

Динамика развития и интенсивность болевого синдрома за­висят от формы опухоли. Резкая боль отмечается при остеогенной саркоме и опухоли Юинга. При хондросаркоме боль чаще тупая, неинтенсивная.

Локализация боли обычно соответствует расположению опу­холи, но при поражении костей таза иногда наблюдается боль в нижних конечностях, что может явиться причиной оши­бочного заключения.

Другим характерным признаком злокачественных новообразо­ваний костей является выбухание или припухлость мягких тканей над опухолью. Симптом этот не является ранним. Появление его зависит от места расположения, вида и темпа роста опухоли. При остеогенной саркоме припухлость без четких контуров удает­ся обнаружить уже через несколько недель после появления боли (рис. 2). Прощупываемое образование имеет плотную консистенцию, при пальпации умеренно болезненно. Кожа над ним напряжена, горяча на ощупь, подкожные вены расширены (рис. 3). Хондросаркома более четко контурируется, бугриста, медленнее растет, обнаруживается через 2—8 мес от начала болевого синдрома, при пальпации безболезненна (рис. 4).

Рис. 2. Остеогенная саркома нижней трети правого бедра. Вид­на припухлость без четких конту­ров, распространяющаяся до сере­дины бедра.

Рис. 3. Остеогенная саркома правой большеберцовой кости. Опу­холь без четких контуров. Кожа напряжена, гиперемирована. Виден рубец после открытой биопсии, про­слеживаются расширенные под­кожные вены.

Рис. 4. Хондросаркома левой лопатки. Видна большая четко очерченная бугристая опухоль, рас­пространяющаяся на заднюю по­верхность плеча.

Нарушение функции конечности обычно связано с болью, зависит от локализации и размеров новообразования. При быст­ро растущих опухолях, располагающихся в области метафизов длинных костей, рано появляются хромота, контрактуры мышц и ограничение подвижности суставов. Иногда, особенно при ос­теогенной саркоме, процесс осложняется патологическим пере­ломом. При поражении диафизов длинных костей нарушение функции наступает позднее и менее выражено.

Клиническая картина отдельных опухолей отличается харак­терными особенностями. Так, саркома Юинга иногда сопровож­дается недомоганием, общей слабостью, высокой температурой, гиперемией кожи и болезненностью при пальпации опухоли. При­знаки, напоминающие воспалительный процесс, сохраняются в течение непродолжительного времени, затем исчезают, но вско­ре появляются вновь.

ДИАГНОСТИКА

Запомните

1. В условиях поликлиники злокачественные опухоли костей диагностируют на основании рентгенологического обследования.

2. Рентгенологическими признаками костных сарком являются деструкция кости с участками реактивного костеобразования, утолщение и отслойка надкостницы и наличие мягкотканного компонента.

Разберитесь

1. У ребенка появилось болезненное утолщение в средней трети плечевой кости, температура повышена. О чем следует думать? Каков план обследования?

2. На основании рентгенографии высказано подозрение на остеогенную саркому бедра. Как поступить хирургу поликлиники: а) пунктировать опухоль; б) направить на обследование в онкологический диспансер?

Клинический минимум обследования при подозрении на зло­качественное новообразование кости включает опрос, физикальное и рентгенологическое обследование, в неясных случаях — цитологическое исследование пунктата из опухоли или гистоло­гическое исследование материала, полученного путем пункционной или открытой (интраоперационной) биопсии.

Опрос. При опросе выясняют характер и особенности боле­вого синдрома, время появления и динамику увеличения про­щупываемой опухоли, связь заболевания с перенесенными травмами, этапы обращения больного за медицинской помощью, ха­рактер и результаты проведенных ранее обследований.

Осмотр и пальпация. При осмотре можно обнаружить дефор­мацию или увеличение объема конечности, выбухание, припух­лость тканей, гиперемию кожи и расширение подкожных вен над выбухающим образованием. Прощупываемая опухоль имеет плотную или плотноэластическую консистенцию, мало- или без­болезненна, фиксирована к кости или представляет собой утол­щенную кость.

Данные, полученные в результате опроса, осмотра и пальпа­ции, позволяют врачу заподозрить злокачественное новообразо­вание костей. «Сигналами тревоги» являются:

1) стойкая постоянная, постепенно усиливающаяся боль в конеч­ности или кости туловища, не связанная с травмой или воз­никшая после нее по прошествии светлого промежутка вре­мени;

2) появление твердого неподвижного образования, исходящего из кости;

3) равномерное или асимметричное увеличение объема конеч­ности за счет вздутия кости;

4) стойкое нарушение функции конечности, не связанное с травмой.

Лабораторные исследования. У многих больных при исследо­вании крови обнаруживают повышение СОЭ, реже — лейкоцитоз без сдвига влево и гипохромную анемию. Биохимическое иссле­дование сыворотки крови нередко выявляет повышение актив­ности щелочной фосфатазы, достигающее наиболее высоких цифр при остеолитической форме остеогенной саркомы.

Рентгенологическое исследование. В большинстве случаев рентгенография играет решающую роль в диагностике злокаче­ственных новообразований костей. Рентгенограммы делают в двух взаимно перпендикулярных проекциях.

Рентгенологическая картина отражает изменения, обуслов­ленные тремя патологическим и процессами: остеолизом, остео­склерозом и периостальными реакциями.

Остеолиз на рент­генограмме в начальной фазе развития опухоли проявляется в виде участка остеопороза, на месте которого в дальнейшем по­является неправильной формы очаг деструкции кости с неров­ными контурами. В зависимости от вида опухоли поражен­ный участок представляет собой гомогенное просветление или состоит из мелких сливающихся очагов просветления с про­слойками костной ткани в виде глыбок и тяжей (рис. 5). В отличие от метастазов в кости для первичных злокачественных новообразований характерен одиночный очаг поражения. От очага деструкции при воспалительных процессах он отличает­ся отсутствием секвестров. Поскольку опухоль не распростра­няется через суставной хрящ, соседние кости не поражаются.

Остеосклероз при остеобластической форме остеоген­ной саркомы обусловливает появление интенсивной бесструктурной тени, которая занимает часть или всю окружность кости и распространяется за пределы последней на мягкие ткани в виде негомогенного уплотнения с неровными и нечеткими границами (рис. 6). При других злокачественных опухолях остеосклероз проявляется муфтообразным утолщением кости, неравномерным утолщением и вздутием (рис. 7) кортикального слоя (хондросаркома).

Рис. 5. Рентгенограмма дистального отдела бедренной кости. Виден обширный участок деструкции с наибольшим разрушением структуры кости в медиальной части метафиза. Отчетливо видны спикулы. В верхней части на латеральной поверхности бедра видна отслойка надкостницы. Остеолитический вариант остеогенной саркомы.

Рис. 6. Рентгенограмма бедра. В области нижнего метадиафиза интенсивное уплотнение костной ткани и внекостного компонента с неровными контурами. Во внекостном компоненте видны «спикулы». Остеопластический вариант остео­генной саркомы.

Периостальные реакции проявляются утолще­нием и отслойкой надкостницы в виде козырька (см. рис. 5), луковичным периоститом, появлением спикул (рис. 8, 9) и др.

Многообразие рентгенологических проявлений затрудняет распознавание злокачественных опухолей и дифференциальную диагностику с воспалительными и дистрофическими процессами кости. В затруднительных случаях полезны прицельные и суперэкспонированные снимки, томография и ангиография костей.

Ангиография относится к числу уточняющих методов диагно­стики. При злокачественных опухолях костей на ангиограмме обнаруживают повышенную васкуляризацию опухолевой ткани, извилистое и хаотичное расположение сосудов, скопления кон­трастного вещества в опухоли. В настоящее время значение метода снижается в связи с внедрением радиоизотопного ска­нирования, компьютерной томографии и ядерно-магнитного резонанса.

Рис. 7 Рентгенограмма фрагмен­та плечевой кости. Кость вздута. Виден обширный очаг неравномер­ной деструкции. Корковый слой в центральной части истончен. Ввер­ху и внизу — утолщен, местами рас­слоен. Периостальные «козырьки» и спикулы отсутствуют. Хондросаркома.

Рис. 8. Рентгенограмма бедрен­ной кости. Участок деструкции в дистальном метафизе бедра с раз­рушением коркового слоя и нали­чием спикул. Остеогенная саркома.

Рис. 9. Рентгенограмма плечевой кости. В средней и верхней третях кость муфтообразно утолщена, костная структура в зоне пораже­ния нарушена, преобладают участ­ки уплотнения костной ткани. Мягкотканный компонент новообразо­вания имеет слоистый рисунок в виде «луковичного» периостита. От­слойки надкостницы и спикул не видно. Саркома Юинга.

Изотопное исследование производят препаратами радиоактив­ного стронция, накопление которого в опухолевой ткани в 5— 10 раз выше, чем в нормальной кости. Наиболее высокий уровень накопления изотопа отмечается при остеобластической форме остеогенной саркомы. Злокачественные опухоли, не сопровож­дающиеся реактивным костеобразованием (саркома Юинга, ретикулосаркома), характеризуются низким уровнем накопления изотопа. Другим недостатком является длительный (64 дня) период полураспада радиоактивного стронция, что сопровожда­ется высокой лучевой нагрузкой на кость и ограничивает при­менение метода.

Компьютерная томография открыла новые перспективы в ди­агностике злокачественных новообразований костей. Она дает возможность установить протяженность внутри- и внекостного распространения опухоли, отношение к крупным сосудам и нервам, что важно для выбора объема оперативного вмеша­тельства, оценки эффективности химиотерапии и лучевого ле­чения.

Ядерно-магнитный резонанс обладает столь же высокой разрешающей способностью. Метод позволяет оценить степень распространения опухоли на окружающие структуры и составить представление о физико-химических процессах, протекающих в кости.

Цитологическое и гистологическое исследование. В практиче­ской работе для установления окончательного диагноза при­ходится прибегать к цитологическому или гистологическому исследованию опухолевой ткани. Исследование производят в спе­циализированных стационарах. Материал получают путем пунк­ции опухоли толстыми инъекционными иглами или специальными иглами для трепанобиопсии. В затруднительных случаях при­бегают к открытой биопсии, которую производят непосредственно перед оперативным вмешательством. Проксимальнее опухоли накладывают жгут, рассекают мягкие ткани и обнажают опухоль. При наличии мягкотканного компонента иссекают участок на периферии опухоли. При внутрикостном росте новообразования сначала удаляют долотом участок кортикального слоя, а затем иссекают кусочек пораженной ткани. Производят, срочное гисто­логическое исследование. При подтверждении диагноза выпол­няют резекцию кости или ампутацию конечности.

ЛЕЧЕНИЕ

Запомните

Оптимальным методом лечения первичных злокачественных опу­холей костей является сочетание сохранной операции с неоадъювантной химиотерапией и лучевым ле­чением.

Разберитесь

В какое учреждение следует на­править на лечение больного кост­ной саркомой

а) онкологический диспансер,

б) клинику травматологии?

Принципы лечения злокачественных новообразований костей в последние годы претерпели серьезные изменения. На смену обширным оперативным вмешательствам пришло комплексное лечение, включающее сохранные операции, химио- и лучевую терапию.

Несмотря на уменьшение объема выполняемых оперативных вмешательств, отдаленные результаты лечения удалось значи­тельно улучшить.

Лучевая терапия. Выбор метода радикального лечения боль­ных зависит от чувствительности опухолей к ионизирующему излучению. По этому признаку злокачественные новообразования костей делятся на 2 группы. Большинство из них (остеогенная саркома, хондросаркома, фибросаркома и др.) обладают низкой чувствительностью. Лучевая терапия в качестве самостоятель­ного метода лечения при этих опухолях не применяется. Ее ис­пользуют с паллиативной целью в тех случаях, когда у больных невозможно радикальное хирургическое вмешательство. Кроме этого, лучевую терапию применяют в сочетании с операцией и химиотерапией в некоторых схемах комплексного лечения больных.

Высокой чувствительностью к ионизирующему излучению об­ладают саркома Юинга и ретикулосаркома. При лечении боль­ных этими новообразованиями лучевая терапия играла и до на­стоящего времени играет ведущую роль.

Хирургическое лечение. Операция остается главным состав­ным элементом любого комплекса лечебных мероприятий при радиорезистентных опухолях. При новообразованиях конечностей до недавнего времени методом выбора являлась ампутация или экзартикуляция. Резекцию кости признавали недопустимой. Обя­зательным считалось удаление всей пораженной кости. Поэтому конечность пересекали на уровне вышележащего сегмента. Ис­ключение делали лишь для новообразований нижней трети бедра, при которых допускали подвертельную ампутацию вместо экзартикуляции в тазобедренном суставе.

В настоящее время хирурги предпочитают сохранные опера­тивные вмешательства, ограничивая их объем резекцией по­раженного участка. Такой подход оказался возможным благо­даря разработке эффективных методов адъювантной химиотера­пии, использованию гомо- и аутотрансплантации костей и точ­ному определению границ поражения с помощью компьютерной томографии и ядерно-магнитного резонанса.

Химиотерапия. Многочисленные попытки лекарственного лече­ния злокачественных новообразований костей долго не прино­сили успеха. Эффект был впервые получен при применении после операции высоких доз метотрексата одновременно с его антидотом — лейковорином.

В дальнейшем была установлена эффективность адриамицина, цисплатина и ряда других противоопухолевых препа­ратов.

Было доказано, что химиотерапия способна подавлять рост микрометастазов, в том числе в легкие. Использова­ние ее в дополнение к хирургическому вмешательству или лучевой терапии позволило значительно улучшить непосред­ственные и отдаленные результаты лечения больных. Более эффективна полихимиотерапия. В состав большинства схем вхо­дят адриамицин и метотрексат. Цисплатин включают в схемы второй очереди, которые применяют при появлении метастазов.

Современные схемы лечения злокачественных опухолей ко­стей чаще всего предусматривают включение так называемой неоадъювантной химиотерапии. Лечение при радиорезистентных опухолях строится в такой последовательности: вначале про­водят курс химиотерапии, иногда дополняя его облучением по­раженной кости, затем выполняют сохранную операцию, а через 2 нед после нее приступают к повторным курсам адъювантной химиотерапии, которые проводят на протяжении 1 — 2 лет.

При радиочувствительных опухолях часто применяют химиолучевое лечение, однако многие онкологи предпочитают сочетать его с резекцией пораженной кости, поскольку таким путем удает­ся улучшить отдаленные результаты.

Лечение метастазов в кости осуществляют с учетом гисто­генеза первичной опухоли. Обычно применяют химиотерапию или лучевое лечение.

В последнее время появилась тенденция к хирурги­ческому лечению метастазов в позвоночник (спондилодез, ламинэктомия и т. д.), а также к оперативному лечению патологических переломов на почве первичных и метастати­ческих поражений костей (резекция кости, остеосинтез и др.). Активная хирургическая тактика позволяет создать больно­му более сносные условия существования, чем консервативные меры.

Результаты лечения. При чисто хирургическом лечении кост­ных сарком отдаленные результаты были неудовлетворительны­ми. 5-летнее выздоровление наблюдалось у 5—20 % больных остеогенными саркомами и у 20—30 % больных другими радио­резистентными злокачественными новообразованиями костей. Комплексное лечение, включающее неоадъювантную химиотера­пию, позволило достичь 5-летнего выздоровления у 45—60 % больных, в том числе при остеогенных саркомах. Среди больных, у которых предоперационная химиотерапия приводит к морфо­логически регистрируемому выраженному эффекту, 5-летнего из­лечения удается достичь в 75 % случаев.

Столь же показательны успехи в лечении саркомы Юинга. При использовании лучевой терапии случаи длительного выздо­ровления редки и составляют всего 5—20 %, после химиолучевого лечения процент 5-летних выздоровлений повышается до 35—40, а при сочетании этих методов с хирургическим вме­шательством — до 65—70.

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 1092 | Нарушение авторских прав