АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. 1. Основные симптомы рака поджелудочной железы являются проявлением феноменов обтурации, компрессии и интоксикации.

Запомните

1. Основные симптомы рака поджелудочной железы являются проявлением феноменов обтурации, компрессии и интоксикации.

2. Боль — самый частый симптом рака поджелудочной железы. Она нередко предшествует желтухе.

3. Обтурация общего желчного протока опухолью головки вызывает желтуху кожный зуд, обес­цвечивание кала, потемнение мочи, увеличение размеров печени и желчного пузыря.

4. Потеря массы тела при раке поджелудочной железы быстро прогрессирует. В течение короткого времени больные теряют в массе 10—20 кг.

Разберитесь

1. От каких клинических феноме­нов зависят симптомы, которыми проявляется рак, поражающий: а) головку железы; б) тело и хвост?

2. Каковы отличия боли при раке от боли при остром холецистите?

3. Каковы отличительные призна­ки желтухи, вызванной раком го­ловки поджелудочной железы, от желтухи при вирусном гепатите?

4. У больного 50 лет сильная боль в эпигастральной области. Похудел за 2 мес на 12 кг. Что заподозрить? Схема обследования?

Симптомы рака поджелудочной железы являются следствием трех клинических феноменов, обусловленных растущей опухолью: обтурации, компрессии и интоксикации.

Феномен компрессии проявляется болевыми ощущениями в результате прорастания или сдавления опухолью нерв­ных стволов поджелудочной железы и солнечного сплетения.

Феномен обтурации возникает, если растущая опухоль обтурирует общий желчный проток, двенадцатиперстную кишку, панкреатический проток, сдавливает селезеночную вену. Обтурация общего желчного протока ведет к появлению желчной гипертензии, с которой связано возникновение механической желтухи, кожного зуда, увеличение печени и желчного пузыря, появление обесцвеченного кала и темной окраски мочи. Желчная гипертензия является тяжелым патологическим состоянием, опре­деляющим дальнейшую судьбу больного. Она приводит к нару­шению функций печени, сердечно-сосудистой и нервной систем, обмена веществ, вызывает брадикардию, головную боль, апатию, повышенную раздражительность. Исходом длительной и интен­сивной желтухи является печеночная и печеночно-почечная не­достаточность, холемические кровотечения.

Прорастание опухолью двенадцатиперстной кишки приводит к непроходимости, напоминающей по клинике стеноз привратника.

Феномен интоксикации проявляется похуданием, снижением аппетита, общей слабостью. Эти симптомы часто наблюдаются при раке поджелудочной железы, поскольку об­условлены не только влиянием самой опухоли, но и нарушением кишечного пищеварения.

Три симптома, являются ведущими в клинической картине рака поджелудочной железы: боль, желтуха, потеря массы тела.

Боль – самый частый симптом, наблюдается у 70-85 % больных. Почти у половины из них она появляется за несколько недель или месяцев до желтухи и независимо от расположения опухоли является первым признаком заболевания. Распространенное в прошлом представление, что для рака головки поджелудочной железы характерна безболевая желтуха, является ошибочным.

Боль чаще всего возникает в результате прорастания или сдавления опухолью нервных стволов, реже она бывает вызвана закупоркой желчного или вирсунгова протока или перитонеальными явлениями из-за обострения сопутствующего панкреатита.

Локализация боли зависит от расположения опухоли. При раке головки боль ощущается правом подреберье или надчревной области, рак тела и хвоста характеризуется болью в левом подреберье и надчревной области, но может проявляться болевыми ощущениями в правой подреберной области. Диффузному поражению свойственна разлитая боль в верхней половине живота.

У некоторых больных боль остается локализованной в одном месте. У других — иррадиирует в позвоночник или в межлопаточную область, реже — в правую лопатку. При опухолях, закупоривающих вирсунгов проток и сопровождающихся панкреатитом, возникает приступообразная опоясывающая боль. Иррадиация боли вверх, в плечо, ключицу, грудину в отличие от холецистита наблюдается редко.

Интенсивность боли у разных больных неодинакова. Некоторые больные описывают ее как чувство давления, распирания или тупую постоянную ноющую боль, другие жалуются на острую боль в правом подреберье или надчревной области. Иногда на фоне тупых постоянных болевых ощущений возникают приступы острой боли, которые продолжаются от нескольких минут до нескольких часов. Отмечено, что боль чаще появляется или усиливается в вечернее или ночное время, в положении боль­ного на спине, после обильной и особенно жирной пищи, а также после приема алкоголя.

Боль сильнее при раке тела железы, особенно при прорастании или сдавлении опухолью солнечного сплетения. При этом она становится чрезвычайно сильной, нестерпимой, может приоб­ретать опоясывающий характер. Больные принимают вынужден­ное положение, наклоняют вперед позвоночник, опираясь на спинку стула или перегибаясь через прижатую к животу подуш­ку. Эта поза в виде «крючка» довольно характерна для больных запущенным раком тела поджелудочной железы. В таком положении уменьшается давление увеличенной железы на солнечное сплетение и интенсивность боли снижается.

Желтуха — наиболее яркий симптом рака головки поджелудочной железы. Встречается у 70 – 80% больных, обусловлена прорастанием опухолью желчного протока и застоем желчи в желчевыводящей системе. Изредка возникает при раке тела и хвоста, в таких случаях вызвана сдавленней общего желчного протока метастазами в лимфатические узлы.

Первым симптомом заболевания желтуха бывает редко, чаще ей предшествуют болевые ощущения или потеря массы тела.

Желтуха носит механический характер, развивается постепенно, интенсивность ее неуклонно возрастает на протяжении нескольких дней или недель. В зависимости от продолжительности закупорки меняется оттенок желтушного окрашивания кожи. Вначале кожа имеет ярко-желтый цвет с красноватым оттенком, обусловленным накапливающимся билирубином. В дальнейшем по мере окисления билирубина в биливердин желтуха приобретает зеленоватый оттенок.

Время появления желтухи и темп ее нарастания зависят от расположения опухоли в головке железы. Опухоли верхней части головки рано прорастают общий желчный проток. При раке нижней части сдавление протока и появление желтухи происхо­дят на более поздних этапах.

Желтуха сопровождается изменением цвета мочи и кала. Каловые массы обесцвечиваются, моча приобретает коричневую окраску, по цвету напоминая пиво. Иногда изменения мочи и калa возникают до появления желтухи.

Кожный зуд обусловлен раздражением кожных рецепторов желчными кислотами. При желтухе на почве рака поджелудоч­ной железы зуд встречается у большинства заболевших. Обычно он возникает после появления желтухи, чаще при высоком содержании билирубина в крови, но иногда больные отмечают зуд кожных покровов еще в дожелтушном периоде. Кожный зуд значительно ухудшает самочувствие больных, не дает им покоя, вызывает бессонницу и повышенную раздражительность, часто приводит к многочисленным расчесам, следы которых вид­ны на коже.

Потеря массы тела является одним из наиболее важных симптомов. Она обусловлена интоксикацией за счет развивающейся опухоли и нарушением кишечного пищеварения в результате закупорки желчных и панкреатических протоков. Похудание наблюдается у большинства больных, иногда бывает первым симптомом заболевания, предшествуя появлению боли и желтухи. Имеет быстропрогрессирующий характер, в течение нескольких недель или месяцев больные теряют 10—20 кг.

Снижение аппетита встречается более чем у половины больных и может достигнуть степени полной анорексии. Нередко возникает отвращение жирной или мясной пище.

Похудание и снижение аппетита сочетается с нарастающей слабостью, утомляемостью, иногда — тошнотой и рвотой. Желчь в рвотных массах обычно отсутствуете. Иногда, наблюдается чувство тяжести после еды, изжога, отрыжка, часто нарушается функция кишечника, появляется метеоризм, запоры, изредка — поносы. Стул обильный, серо-глинистого цвета с неприятным зловонным запахом, содержит большое количество жира.

Лихорадка нередко сопровождает рак поджелудочной желе­зы, особенно опухоли тела и хвоста. Температура повышается до субфебрильных цифр. При присоединении вторичной инфек­ции и распаде опухоли достигает 38°С и более.

При раке поджелудочной железы часто возникают тромбозы кровеносных сосудов. Их рассматривают как паранеопластический синдром причина тромбоза неясна. Существует предположение, что склонность к тромбозам зависит от повышенной выработки тромбоцитозина — фермента, продуцируемого поджелудочной железой и способствующего свертыванию крови.

Клиника рака головки поджелудочной железы. В течении заболевания различают дожелтушный и желтушный периоды. Дожелтушный период продолжается 3—6 мес. В это время больные могут предъявлять жалобы на боль и чувство тяжести в правом подреберье, похудание, тошноту, нарушение стула, слабость, повышенную утомляемость, кожный зуд. Желтушный период наступает после прорастания или сдавления опухолью общего желчного протока. Он характеризуется стойкой и интен­сивной механической желтухой, кожным зудом, появлением обес­цвеченного кала и темно-коричневой окраской мочи, увеличением размеров печени и желчного пузыря, вызванными застоем желчи. Чем ближе к протоку располагается опухоль, тем раньше возни­кает желтуха и тем больше возможность радикального лечения. Наряду с желтухой больных беспокоит боль в подреберье или надчревной области, нарастают похудание, слабость, исчезает аппетит. При прорастании двенадцатиперстной кишки появляется чувство переполнения желудка, рвота. Возникает и постепенно прогрессирует печеночная, а в дальнейшем присоединяется почечная недостаточность.

Клиника рака тела и хвоста поджелудочной железы. Желту­ха нехарактерна, возникает лишь при распространении опухоли на головку железы или при сдавлении желчных протоков мета­стазами. Клиническую картину определяют два симптома: силь­ная постоянная или приступообразная боль в надчревной обла­сти и быстрое прогрессирующее похудание. Чаще, чем при раке головки железы и новообразованиях других органов, наблюдают­ся тромбозы вен. Пальпация надчревной области болезненна, но опухоль удается прощупать редко.

ДИАГНОСТИКА

Запомните

1 Стойкая механическая желтуха, возникшая у пожилого человека подозрительна на рак головки поджелудочной железы.

2. Упорная боль в надчревной об­ласти и прогрессивное похуда­ние – ведущие признаки рака те­ла и хвоста поджелудочной же­лезы.

3. В сыворотке крови при обтурационной желтухе повышена актив­ность щелочной фосфатазы, содер­жание холестерина и бета-липопротеидов. Активность альдолазы, АлАТ, АсАТ ниже, чем при гепатите.

Разберитесь

1. У желтушного больного 50 лет в правом подреберье безболезненное эластическое образование 8 х б см. Предположительный диаг­ноз? Тактика?

2. У больного с хроническим пан­креатитом появилась постоянная боль в подложечной области, по­худел на 5 кг. Ваш диагноз? На­значьте обследование.

3. Биохимические показатели:

холестерин, ммоль/л — 10,5,

АлАТ ммоль/л — 1,3,

АсАТ ммоль/л — 1,2,

ЛДГ ммоль/л — 6,0,

щелочная фосфатаза ммоль/л — 20,0,

фруктозодифосфат-альдолаза, ЕД — 16,0.

Какой вид желтухи у больного?

Клинический минимум обследования в амбулаторных усло­виях при наличии желтухи складывается из опроса, физикального исследования, клинического и биохимического анализа крови, исследования мочи и кала на желчные пигменты, ультра­звукового обследования органов верхнего этажа брюшной полости и релаксационной дуоденографии.

При отсутствии желтухи у больных с подозрением на рак поджелудочной железы биохимическое обследование и релаксационная дуоденография диагностического значения не имеют. В клинический минимум включаются рентгенологическое или эндоскопическое обследование желудка.

Опрос. У желтушного больного выясняют время и условия появления, а также динамику развития желтухи. Устанавливают продолжительность и особенности дожелтушного периода: наличие и характер болевых ощущений, кожного зуда, жалоб на похудание, слабость, снижение аппетита, лихорадку, диспепсиче­ские явления. Выясняют, не заметил ли больной изменения Цвета мочи и кала. Опрашивают его о наличии в прошлом кратковременной желтухи, предшествовавших заболеванию кон­тактов с больными гепатитом, гемотрансфузий или внутривен­ных инъекций.

При отсутствии желтухи и превалировании болевого синдро­ма выясняют особенности болевых ощущений, их продолжитель­ность и динамику развития, обращают внимание на наличие жалоб со стороны желудка и других внутренних органов.

Анализ клинической картины производят с учетом совокуп­ности симптомов, характеризующих рак поджелудочной железы. Можно выделить несколько важных для диагностики «сигналов тревоги», позволяющих заподозрить наличие опухоли.

У желтушных больных подозрение на рак должно быть высказано, если:

1) механическая желтуха появилась у пожилого человека;

2) желтуха имеет стойкий или постепенно нарастающий характер, ей предшествовали или она сопровождается болью или потерей массы тела;

3) при пальпации обнаружен увеличенный безболезненный желчный пузырь;

4) желтуха не сопровождается приступом острой боли и симпто­мами раздражения брюшины, возникшими непосредственно перед ее появлением.

При отсутствии желтухи рак поджелудочной железы следует заподозрить, если:

1) в течение некоторого времени наблюдается постоянная боль в верхних отделах живота, сопровождающаяся выраженным похуданием и эти симптомы не связаны с патологией в желудке;

2) у больного диабетом появились стойкие болевые ощущения в надчревной области или быстрое похудание.

Объективное исследование дает важную информацию для постановки диагноза. Во время осмотра обращают внима­ние на интенсивность и оттенок желтушного окрашивания кожи. Для рака более характерна интенсивная желтуха. При длитель­ной закупорке желчных протоков опухолью желтуха приобре­тает зеленоватый оттенок.

При пальпации органов брюшной полости выясняют состояние поджелудочной железы, печени, желчного пузыря и селезенки.

Нормальную поджелудочную железу пропальпировать не удается. Опухоли значительных размеров прощупываются в виде плотного образования, небольшие обычно не определяются.

Печень при желтухе, вызванной опухолью головки поджелу­дочной железы, равномерно увеличена, выступает из-под реберной дуги на 2—4 см. Увеличение вызвано переполнением внутрипеченочных протоков жёлчью. Печень имеет эластическую консистенцию, закругленный край, при пальпации слегка болезнен­на. Поверхность печени гладкая, но при наличии метастазов может определяться бугристость.

Увеличение желчного пузыря, вызванное застоем желчи, получило название симптома Курвуазье. Этотсимптом характерен для рака головки поджелудочной железы. При закупорке общего желчного протока камнем он почти не встречается. Увеличенный желчный пузырь прощупывается в правом под­реберье или на уровне пупка в виде безболезненного округлого образования эластической или плотноэластической консистенции диаметром от нескольких сантиметров до головки новорожден­ного ребенка. Выступает непосредственно из-под нижнего края печени.

На аутопсии увеличение желчного пузыря при раке головки поджелудочной железы встречается у всех умерших, но в клинике симптом Курвуазье не всегда удается обнаружить из-за убыточного отложения жира в подкожной клетчатке, болезненности при пальпации или из-за внутрипеченочного расположения пузыря.

Селезенка при раке поджелудочной железы обычно не увеличена. Только при тромбозе или сдавлении опухолью селезеночной вены возникает спленомегалия. В таких случаях при раке тела и хвоста поджелудочной железы возможны кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода.

Лимфатические узлы брюшной полости и забрюшинного пространства, пораженные метастазами, прощупать не удается. Метастазы в периферические лимфатические узлы, в том числе надключичные, встречаются редко.

Лабораторные исследования играют важную роль в распоз­навании рака поджелудочной железы.

Общий анализ крови. Типичным является повышенная СОЭ, наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз и тромбоцитоз. Анемия встречается чаще, чем при опухолях желудочно-кишечного тракта.

Анализ мочи. При закупорке общего желчного протока моча приобретает темно-коричневый цвет, содержит большое количество билирубина, уробилин в ней отсутствует. Независимо от наличия желтухи нередко обнаруживают повышенное содер­жание диастазы в моче, иногда наблюдается глюкозурия. Эти изменения чаще встречаются при опухолях тела и хвоста железы.

Анализ кала. Стул при раке поджелудочной железы харак­теризуется обильными каловыми массами, при желтухе они обес­цвечены, глинистого цвета. При исследовании кала отмечается стеаторея и креаторея, иногда наблюдается положительная реакция на скрытую кровь. Глинисто-серый цвет обусловлен закупоркой желчных протоков и отсутствием желчных пигмен­тов в каловых массах. Креаторея и стеаторея связаны с нару­шением кишечного пищеварения из-за отсутствия в содержимом кишки ферментов поджелудочной железы. Скрытая кровь появ­ляется при прорастании опухоли в двенадцатиперстную кишку.

Биохимическое исследование крови. При отсутствии желтухи наибольшее значение имеет гипергликемия и повышение содержания в крови липазы.

На фоне желтухи возникают выраженные нарушения функциональных проб печени. Для опухоли характерны высокий уровень холестерина общего и прямого билирубина, значительное повышение активности щелочной фосфатазы, умеренное повыше­ние активности трансфераз, фруктозофосфатальдолазы и лактатдегидрогеназы, а также снижение содержания белков плазмы и концентрации протромбина.

Дифференциальный диагноз. В условиях практической рабо­ты дифференциальный диагноз при подозрении на рак поджелу­дочной железы врач общего профиля проводит на основании данных клиники и лабораторного обследования. Обычно ему приходится решать вопрос о природе желтухи.

Гемолитическая желтуха возникают чаще у лиц молодого воз­раста, не сопровождаются похуданием, слабостью, кожным зу­дом; ноющая боль локализуется чаще в области селезенки Цвет кожи бледно-желтый, цвет мочи и кала не изменен. При исследовании крови обнаруживают анемию и другие патологи­ческие изменения состава крови. Содержание билирубина в сы­воротке крови умеренно увеличено за счет непрямой фракции. Содержание холестерина и другие биохимические показатели остаются в пределах нормальных величин, проба Кумбса прямая, антиглобулиновый тест положительный, прямой, осмотическая резистентность эритроцитов снижена.

Паранехиматозный гепатит начинается с головной боли, болей в суставах, катаральных явлений, не сопровождается похуданием, боль в подреберье отсутствует, желтуха развивается быстро, желчный пузырь не пальпируется. Заболевание протекает циклически в течение 3—5 нед. Существуют значительные различия показателей биохимических исследований сыворотки крови, отличающие паренхиматозную желтуху от обтурационной (табл. 1), часто обнаруживают антигены вируса гепатита В.

Таблица 1. Характеристика биохимических показателей сыворотки крови

при обтурационной и паренхиматозной желтухах

Калькулезцый холецистит начинается остро прис­тупом резкой боли, иррадиирующей в плечо и лопатку, желтуха возникает после болевого приступа. Похудания, слабости не наблюдается. У больного отмечается резкая болезненность в под­реберье, симптом Курвуазье отрицателен, температура повышена до 38 °С, имеется лейкоцитоз, нередко со сдвигом влево, содер­жание холестерина не повышается.

Обнаружение у больного обтурационной желтухи на почве опухоли ставит перед врачом задачу установления топического диагноза, поскольку механическая желтуха характерна не только для рака головки поджелудочной железы, но и для опухолей вне-печеночных желчных протоков и фатерова соска. Эта задача ре­шается онкологами в условиях онкологического стационара.

При отсутствии желтухи необходимость в проведении диф­ференциального диагноза возникает у врача общего профиля при случайном обнаружении опухолевидного образования в эпигастральной области. Такого рода находки при раке поджелудоч­ной железы встречаются редко. Они не наблюдаются и при гор­монально-активных опухолях поджелудочной железы (инсулиномы, гастриномы и др.). Пальпируемые опухоли чаще представ­ляют собой кисту поджелудочной железы или исходят из желуд­ка, поперечной ободочной кишки, забрюшинного пространства. Вопрос о природе заболевания и топике поражения решается с помощью специальных исследований, проводимых в стационаре.

Другим симптомокомплексом, при котором в амбулаторных условиях приходится осуществлять дифференциальную диагнос­тику, является постепенно усиливающаяся стойкая боль, сопро­вождающаяся потерей массы тела. Такие больные нуждаются в рентгеноскопии или эндоскопии желудка для исключения рака этого органа и в проведении ультразвукового исследования.

Специальные методы обследования. Рентгенологическое ис­следование грудной клетки и желудочно-кишечного тракта про­изводят с целью исключения патологии в указанных органах. Для распознавания опухоли поджелудочной железы они не имеют существенного значения. Сканирование печени применяют для выявления метастазов в печень.

Релаксационная дуоденография. Опухоль головки поджелу­дочной железы может сдавить стенку двенадцатиперстной кишки или прорасти в нее. При этом на пораженном участке нарушает­ся рельеф слизистой оболочки, исчезает перистальтика, может возникнуть изъязвление. В других случаях увеличенная за счет опухоли головка железы вызывает расширение подковы двенад­цатиперстной кишки. Отсутствие изменений двенадцатиперстной кишки не исключает наличия опухоли, так как метод позволяет выявить патологические изменения только при опухолях, не­посредственно прилегающих к кишке или достигающих больших размеров.

При обычном рентгенологическом исследовании быстрый пассаж бариевой взвеси через двенадцатиперстную кишку пре­пятствует выявлению указанных изменений. Детальный осмотр возможен при релаксации кишки с помощью медикаментозных препаратов. Используют внутримышечное введение 2,0 мл 0,1 % раствора метацила, внутривенное введение 1,0 мл 0,1 % раство­ра атропина совместно с 4—5 мл 10 % раствора хлорида кальция или пероральный прием аэрона и др.

Различают зондовую и беззондовую дуоденографию. При зондовой релаксационной дуоденографии контрастную взвесь вводят через дуоденальный зонд по истечении 15 мин после инъекции лекарственных препаратов. Получают тугое заполнение просве­та, изучают контуры, форму и расположение кишки. Затем ба­риевую взвесь аспирируют через зонд и выясняют характер рельефа слизистой.

Беззондовая дуоденография технически проще. Предваритель­но производят рентгеноскопию желудка. Затем больной прини­мает 2 таблетки аэрона, аэрон усиливает и замедляет перис­тальтику желудка, приводит к гипотонии двенадцатиперстной кишки. Через 30—60 мин дают бариевую взвесь и выполняют рентгенологическое исследование.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография производится при фибродуоденоскопии. После осмотра двенад­цатиперстной кишки в отверстие фатерова соска вводят тонкий тефлоновый катетер. Катетер продвигают в проток поджелудоч­ной железы. В течение 5 мин проток опорожняют от секрета, затем осторожно вводят контрастное вещество. На рентгено­граммах видна культя, сужение или оттеснение протока в месте расположения опухоли. Процедуру сочетают с взятием мазков для цитологического исследования на атипические клетки.

Метод высокоинформативен, позволяет выявить опухоль лю­бых размеров, связанную с протоком поджелудочной железы. Используется как метод уточняющей диагностики. Характер из­менений протока позволяет дифференцировать рак от хрониче­ского панкреатита.

Ультразвуковое исследование поджелудочной железы дает возможность диагностировать опухоли поджелудочной железы размерами более 3 см в диаметре, дифференцировать рак от кистозных образований.

Недостатком метода является невозможность на основании эхограммы отличить рак от хронического панкреатита. В затруд­нительных случаях под контролем эхоскопии производят чрескожную пункцию поджелудочной железы тонкой иглой.

Эхография с успехом используется при обследовании амбу­латорных больных, а также как метод скрининга. Сочетание ультразвукового исследования с ретроградной холангиопанкреатографией является наиболее простым и весьма эффективным диагностическим комплексом, позволяющим у большинства боль­ных установить правильный диагноз.

Компьютерная томография дает возможность выявить опу­холь поджелудочной железы размерами 1.5 см и более. На сним­ках рак имеет вид бугристого овального образования, по плот­ности превышающего плотность паренхимы» железы. Метод позволяет исключить кистозные заболевания, обнаружить увели­ченные лимфатические узлы, выявить распространение опухоли на соседние органы и магистральные сосуды. Применяется в ка­честве метода уточняющей диагностики.

Целиакография, или селективная ангиография чревной артерии, технически сложней, чем предыдущие методы. Водорастворимое контрастное вещество вводят в чревную артерию через рентгеноконтрастный катетер. Для катетеризации пунктируют бедренную артерию и по специальной струне-проводнику под контролем рентгеновского экрана катетер проводят до устья чревной артерии и ее ветвей.

На рентгенограммах видны культи сосудов железы, участки пониженной или повышенной васкуляризации, нарушение сосу­дистого рисунка. Из-за необходимости внутрисосудистых манипу­ляций в последние годы метод используется реже, чем УЗИ и компьютерная томография. Применяется главным образом для определения распространенности опухоли на магистральные сосу­ды при решении вопроса об операбельности больных.

Сканирование и сцинтиграфию поджелудочной железы производят с помощью метионина, меченного селеном-75, который накапливается в железе в значительно большем количестве, чем в печени и других органах. Исследование позволяет обнаружи­вать образования размером более 3 см, но не дает возможности отличить опухоль от кистозного поражения. Другим недостатком метода, ограничивающим его применение, является длительный период полураспада радиоактивного препарата.

ЛЕЧЕНИЕ

Запомните

1. Панкреатодуоденальная резекция — радикальная операция при раке головки поджелудочной железы, резекция тела — при раке тела и хвоста.

2. Больным с нерезектабельным раком поджелудочной железы с целью ликвидации механической желтухи должно быть проведено паллиативное лечение.

Разберитесь

1. Можно ли при радикальной операции удалить поджелудочную железу полностью?

2. У больного запущенный рак головки поджелудочной железы с механической желтухой. Что про вести: а) лучевую терапию; б) операцию; в) химиотерапию?

Лечение рака поджелудочной железы не менее сложная за­дача, чем распознавание опухоли. Единственным способом ради­кального лечения является оперативное вмешательство. Лучевое лечение и химиотерапия применяются только с паллиативной целью или как дополнение к операции.

Радикальной операцией при раке тела и хвоста является резекция поджелудочной железы с одновременной спленэктомией. Удаление селезенки производят из-за интимных сосудистых связей с поджелудочной железой и возможных ме­тастазов в лимфатические узлы ворот селезенки. Операция не представляет особых технических трудностей. Железу пересекают на расстоянии 3 см проксимальнее опухоли.

Технически сложнее оперативное вмешательство при раке головки поджелудочной железы. Тесная связь с двенадцатиперстной кишкой заставляет одновременно удалять последнюю. Радикальную операцию при раке головки называют панкреатодуоденальной, или гастропанкреатодуоденальной, резекцией (рис. 2).

Рис. 2. Схема панкреатодуоденальной резекции.

Линии пересечения органов: А — общего желчного протока, Б — желудка, В — поджелудочной железы, Г — тощей кишки.

Операция заключается в пересечении поджелудочной железы в области перешейка, двенадцатиперстной кишки — в нижней горизонтальной ветви, желудка — в антральном отделе и общего желчного протока — в дистальной части и удалении резецирован­ной зоны одним блоком. Тесная связь железы с воротной и верхнебрыжеечной венами делают этот этап операции весьма трудо­емким и опасным. Сложность последующего восстановления не­прерывности пищеварительной трубки обусловлена необходи­мостью наложения анастомозов, соединяющих культи желудка, поджелудочной железы и желчеотводящих путей с тощей киш­кой. Дополнительно накладывают межпетельный анастомоз на приводящее и отводящее колена тощей кишки (рис. 3).

Рис. 3. Схема панкреатодуоденальной резекции.

Один из вариантов анастомозов между пересеченными органами. А — холедохоэнтероанастомоз, Б — желудочно-кишечный анастомоз, В — межпетельный анастомоз, Г — поджелудочно-кишечный анастомоз.

Разработаны многочисленные варианты расположения и фор­мирования анастомозов. Наиболее обоснованной считается такая последовательность (сверху вниз): поджелудочно-кишечный, пузырно-кишечный, желудочно-кишечный, межпетельный.

Большинству больных из-за запущенности процесса или тяже­лого общего состояния сложную радикальную операцию выполнить невозможно. Лечебная помощь таким больным направлена на ликвидацию желтухи. Для этого накладывают один из желчеотводящих анастомозов, чаще всего холецистоеюноанастомоз. Если опухоль стенозирует двенадцатиперстную кишку, одно­временно накладывают желудочно-кишечное соустье.

Лучевая терапия при раке поджелудочной железы применяет­ся редко из-за низкой эффективности. Отдельные исследования говорят о некотором продлении жизни больных после телегамматерапии суммарной дозой 40—45 Гр. Чаще ее используют при выраженном болевом синдроме, при котором после облучения интенсивность боли уменьшается.

Из химиотерапевтических препаратов применяют 5-фторурацил и фторафур. Эффективность химиотерапии невысока, но в амбулаторных условиях она может оказаться единственным спо­собом специального лечения больных.

Отдаленные результаты лечения рака поджелудочной железы неутешительны. Даже после радикальных операций большинство больных умирают в течение 1-го года. Лишь 8 – 10 % из числа радикально оперированных остаются в живых через 5 и более лет. Паллиативные операции продлевают жизнь больных на несколько месяцев.

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 466 | Нарушение авторских прав