АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лабораторні та інструментальні методи дослідження.

5.1. Лабораторні обстеження:

5.1.1. Висока діастаза (амілаза) сечі і крові.

5.1.2. Лейкоцитоз і зсув формули вліво;

5.1.3. При панкреонекрозі – амілаза крові прогресуюче знижується;

5.1.4. Загальний білірубін підвищений;

5.1.5. Глюкоза крові підвищена;

5.1.6. Ознаки гіперкоагуляції;

5.1.7. Зниження вмісту Са++ в крові.

5.2. Рентгенологічна діагностика:

5.2.1. Високе стояння купола діафрагми зліва;

5.2.2. Зміщення підкови ДПК при контрастній Rt-графії шлунка (непряма ознака набряку головки підшлункової залози);

5.2.3. Целіакографія – неоднорідність тіні судин залози.

5.3. УЗД – найбільш інформативне. Цей метод дозволяє оцінити стан підшлункової залози, жовчних протоків, черевної і грудної порожнини. УЗД дозволяє в 80-95 % спостережень встановити діагноз гострого панкреатиту, однак не завжди чітко дозволяє охарактеризувати ступінь і глибину ушкодження підшлункової залози.

5.4. ЕГДФС – дозволяє виключити пенентрацію виразки ДПК в підшлункову залозу та виявити ряд непрямих ознак панкреатиту. При підозрі на біліарний панкреатит доповнюється ЕРПХГ та ЕПСТ.

5.5. КТГ є «золотим стандартом» в діагностиці гострого панкреатиту. Цей метод дозволяє чітко оцінити стан підшлункової залози, жовчних протоків, сусідніх органів шлунково-кишкового тракту та судиннних структур. Часто проводять КТГ з контрастним підсиленням (панкреатоангіосканування), яке дозволяє оцінити поширеність зони панкреонекрозу та виявити ангіогенні ускладнення. Цей метод особливо інформативний у фазі панкреатичного інфільтрату.

5.6. Критерії Balthazar (1991). Дозволяють уніфікувати зміни з боку підшлункової залози і пара панкреатичної клітковини, що виявляються на КТГ.

5.6.1. Стадія А – підшлункова залоза не змінена. У більшості випадків ця стадія виявляється у хворих на гострий набряковий панкреатит.

5.6.2. Стадія В – є зміни з боку підшлункової залози: локальне чи дифузне її збільшення, помірна гетерогенність паренхіми, незначне внутрішньопанкреатичне скопичення рідини, зони некрозу не перевищують 3 см у діаметрі.

5.6.3. Стадія С – наявні зміни з боку підшлункової залози і оточуючих її органів і тканин.

5.6.4. Стадія D – значні запальні зміни у парапанкреатичній зоні та поодинокі вогнища скупчення рідини.

5.6.5. Стадія Е – численні і досить великі за розмірами парапанкреатичні вогнища скопичення рідини, некроз залози, абсцеси.

5.6. Лапароскопія – є діагностично-лікувальним методом. Підтверджує діагноз характерний геморагічний ексудат у черевній порожнині та відкладення жирових бляшок на очеревині. При потребі виконується лапароскопічне дренування черевної порожнини.

Лікування

6.1. На дошпитальному етапі:

6.1.1. Наявність болю в верхній половині живота вимагає цілеспрямованого виключення діагнозу «гострий панкреатит»;

6.1.2. Встановлення діагнозу «гострий панкреатит» є показом для ургентної шпиталізації в хірургічне відділення;

6.1.3. Категорично протипоказане використання місцевих теплових процедур, клізм, проносних засобів;

6.1.4. При відмові від шпиталізації хворий і родичі повинні бути попереджені про можливі наслідки і їхня відмова має бути зафіксована в медичній карті.

6.2. Оцінка ступеня тяжкості гострого пакреатиту за Ranson (при наявності 6 і більше показників гострий панкреатит розцінюється як тяжкий)

6.3. Створення функціонального спокою підшлункової залози: штучна гіпотермія підшлункової залози, заборона вживання їжі, назогастральне дренування. Штучна гіпотермія може бути неінвазивною (міхур з льодом на епігастральну ділянку, застосування фізіотерапевтичних апаратів «Гіпотерм-2», «АЛГ-2») або інвазивною (внутрішньошлункова, чіпцева, внутрішньосудинна).

6.4. Гальмування ферментативної активності:

6.4.1. Препаратом вибору є сандостатин (50-100 мкг підшкірно 3-4 рази в добу, впродовж 3-5 діб). Соматулін PR (лантреотид) – вводять по 30 мг один раз на 10-14 діб внутрішньом’язово. Сандостатин і лантреотид є найбільш ефективними при алкогольному, аліментарному чи гастрогенному гострому панкреатиті і слабоефективними при біліарному та ішемічному. Найбільш ефективне введення цих препаратів у фазі ферментативного шоку;

6.4.2. 5-фторурацил (10 мг/кг в добу), фторафур (20 мг/кг в добу), рибонуклеаза (0,5 мг/кг в добу). Для підвищення ефективності можна вводити ці препарати не тільки довенно, а й внутрішньопротоково;

6.4.3. Інгібітори протеаз (гордокс, контрікал, трасілол) – з детоксикаційною метою та з метою зниження активності ферментів в кров’яному руслі та в паренхімі підшлункової залози. В останні роки є сумніви в ефективності введення цих середників.

6.5. Знеболення та ліквідація жовчної і панкреатичної гіпертензії. З цією метою виконують довенне введення 0,25 % р-ну новокаїну, новокаїнові блокади (поперекова блокада за Роману, блокада круглої зв’язки печінки, сакроспінальна блокада). В комплекс інфузійної терапії включають 80-160 мг но-шпи, гангліоблокатори. Можливе одноразове дом’язове введення 1 мл 2 % р-ну промедолу. При біліарному панкреатиті – ЕПСТ.

6.6. Інфузійна терапія. Мінімальний об’єм добової інфузії повинен становити 50 мл на один кілограм маси хворого. В комплекс включають сольові розчини, гемодинамічні і детоксикаційні кровозамінники.

6.7. Антибактеріальна терапія показана всім хворим на гострий панкреатит з моменту поступлення у стаціонар. Критеріями вибору антибіотиків є їх здатність максимально проникати в тканину підшлункової залози.

6.8. Ліквідація паралітичної ГКН – новокаїнові блокади, пролонгована епідуральна анестезія, введення льодяного фізіологічного розчину через назогастральний зонд.

6.9. При наявності інфікованого панкреонекрозу поряд з вищенаведеним обов’я­з­ково проводять:

6.9.1. Блокаду ферментативної активності в залозі і в крові (вдвічі вищі дози контрикалу або сандостатину);

6.9.2. Форсований діурез (3-4 доби) – внутрішньовенно проводять інфузії 5-10 % р-ну глюкози, сольових розчинів, реополіглюкіну, рефортану, стабізолу та ін в кількості 5000-6000 мл в добу. Після кожних 2000 мл інфузії вводять сечогінні (лазикс, манітол). Добовий діурез повинен складати 3500-4500 мл. Проводять 3-4 доби.

6.9.3. Перитонеальний діаліз (2-4 доби) при наявності геморагічного випоту в черевній порожнині.

6.10. Операційне лікування:

6.10.1. При біліарному панкреатиті операція обов’язкова – при наявності конкрементів в жовчному міхурі – ЛХЕ, при наявності конкрементів у холедоху – ЕПСТ або лапаротомія, холецистектомія, видалення конкрементів з холедоха, зовнішнє дренування холедоха за Кером;

6.10.2. При аліментарному панкреатиті – діагностично-лікувальна лапароскопія з дренуванням черевної порожнини. Показ – наявність вільної рідини у черевній порожнині, прогресуюче погіршення стану хворого, незважаючи на інтенсивне консервативне лікування впродовж 48 годин. Виконують у фазі фементативного шоку. У 50 % хворих призводить до виздоровлення. В решти в пізні терміни виникає потреба у повторних оперативних втручаннях.

6.10.3. Лапаротомія. Виконують у фазі наслідків панкреатичного інфільтрату, при інфікованому панкреонекрозі, гнійних ускладненнях, заочеревинній флегмоні. Обов’язковим є видалення випоту, дренування чіпцевої сумки, черевної порожнини.

7. Заочеревинна флегмона (гнійно-некротичний парапанкреатит) – найбільш грізне ускладнення гострого панкреатиту, яке тяжко діагностувати без даних УЗД чи КТГ. Вона є наслідком інфікування заочеревинної клітковини і значно погіршує перебіг захворювання. Операційне лікування проводять за абсолютними показами. Суть операції – ревізія з визначенням поширеності гнійних запливів, видалення нежиттєздатних тканин, адекватне дренування парапанкреатичної і заочеревинної клітковини з постійною аспірацією і промиванням порожнин.

8. Непрохідність головного протоку підшлункової залози. Розрізняють непрохідність на трьох рівнях: інтрапанкреатичну, на рівні великого дуоденального соска та дуоденальну.

8.1. Інтрапанкреатична буває повною (закриття каменем чи стеноз (індуративний панкреатит)) та частковою. Виникає застій панкреатичного соку, руйнування стінок протоків та їх грубі деформації. Рецидивуючий панкреатит в 7,5 % є наслідком панкреолітіазу. В чоловіків конкременти зустрічаються в 3-4 рази частіше, ніж у жінок. Часто причиною непрохідності є операції, які викликають стеноз протонки (резекція шлунку, маніпуляції в ділянці головки підшлункової залози і холедоха), травми підшлункової залози, злоякісні пухлини, індуративний псевдотуморозний панкреатит.

8.2. Причинами стенозу великого дуоденального соска є жовчні і панкреатичні конкременти, пухлини, стенозуючий гіпертофічний папіліт, кишкові паразити, дуоденальна гіпертензія. Всі ці фактори призводять до гіпертензії в панкреатичній протоці. Якщо гіпертензія розвивається поступово, то гострого панкреатиту не виникає і створюється помилкове враження, що хронічний панкреатит є первинним. В клінічній картині переважає біль у лівому підребер'ї з іррадіацією в лопатку, серце, плече, гіпер- або гіпоферментемія, гіпербілірубінемія, гіпер- або гіпоглікемія. Захворювання закінчується фіброзом і склерозом залози.

9. Кісти підшлункової залози. Гострою вважають кісту, сформовану впродовж 2-3 місяців з початку розвитку гострого панкреатиту. Вони розвиваються приблизно у 7 % хворих, які перенесли гострий панкреатит. Якщо кіста локалізується в голівці, то виникає клініка стиснення холедоха і панкреатичного протоку. Якщо в хвості – стиснення сусідніх органів (шлунку). При нагноєнні кісти – лікування нагноєнь. Часто кіста може перфорувати в шлунок, холедох, ДПК, товсту кишку, черевну порожнину. Для уточнення діагнозу використовують целіакографію, лапароскопію, КТГ, рентгенографію шлунку І ДПК, УЗД, ЕРПХГ, ЕГДФС. Лікування: дренування нагноєнь кісти, цістоєюностомія, повздовжня панкреатоеюностомія, ЕПСТ, холедоходуоденостомія, резекція хвоста підшлункової залози, панкреатодуоденальна резекція.

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 552 | Нарушение авторских прав