АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Эталон решения задачи № 3.

Туберкулез

Задача 1. Больной А., 38 лет, рабочий, поступил с жалобами на резко выраженную общую слабость, обильное потоотделение, повышение температуры тела до 38°, кашель со значительным выделением гнойной мокроты без запаха, одышку при физической нагрузке. Месяц назад заболел остро, после переохлаждения. Лечился амбулаторно антибиотиками, сульфаниламидными препаратами. Состояние продолжало прогрессивно ухудшаться. При объективном обследовании отмечается: выраженное снижение массы тела (вес больного 46 кг). Грудная клетка уплощена, межреберные промежутки втянуты. Перкуторно: справа определяется укорочение перкуторного звука от ключицы до IV ребра и в м/лопаточном пространстве, здесь же — усиление голосового дрожания. В легких на фоне везико-бронхиального дыхания выслушиваются мелко- и среднепузырчатые хрипы в м/лопаточном пространстве справа. В гемограмме отмечены анэозинофилия, выраженный палочкоядерный сдвиг, лимфопения в сочетании с выраженным лейкоцитозом и увеличением СОЭ до 40 мм/ч.

Рентгенографически справа до IV ребра определяется интенсивная, неоднородная по структуре тень, занимающая весь поперечник легкого с нечеткими контурами (см. рис.1).

В нижних отделах обоих легких множественные очаги обсеменения. Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ отрицательная.

Ответьте на следующие вопросы:

1. Какие заболевания могут протекать с вышеизложенной клинической картиной?

2. Определите и обоснуйте возможный клинический диагноз.

3. Какие данные могут подтвердить установленный диагноз.

4. Определите направление обследования, необходимого для уточнения процесса в том случае, если полученные данные с Вашей точки зрения, не являются для этого достаточными.

5. Дайте объяснение диссоциации между выраженной легочной симптоматикой и отрицательными результатами исследования туберкулиновой чувствительности.

Эталон решения задачи №1.

1.Туберкулез легких, пневмония, рак легких.

2. Клинический диагноз: инфильтративный туберкулез (казеозная пневмония) верхней доли правого легкого в фазе распада и бронхогенного обсеменения н/долей обоих легких.

3.Диагноз поставлен на основании:

1) выраженного интоксикационного, бронхогенного и стето-акустических синдромов;

2) характерных рентгенологических данных — интенсивное неоднородное по структуре затемнение, занимающее весь поперечник верхнего отдела (до IV ребра) правого легкого с очагами малой интенсивности в окружающей легочной ткани;

4. Необходимо срочно сделать бактериологическое обследование. Сдать анализы мокроты на микобактерии туберкулеза, атипические клетки и провести анализ на неспецифическую флору. Необходимо также расширить

объем рентгенологического обследования больного, включив сюда правую боковую рентгенограмму и томограммы на оптимальных уровнях.

5. Отрицательная туберкулиновая анергия так же, как характерные изменения в гемограмме (анэозинофилия, лимфопения в сочетании с выраженным лейкоцитозом), отражает общее иммунодепрессивное состояние больного, которое косвенно подтверждается злокачественным характером течения заболевания.

Задача 2. Больной Б., 48 лет обратился в клинику с жалобами на нарастающую слабость в течение 3 месяцев, быструю утомляемость, кашель с мокротой. Периодически отмечает повышение температуры тела. В анамнезе – страдает сахарным диабетом в течение 5 лет. К врачу не обращался, т. к. перечисленные жалобы связывал с заболеванием сахарным диабетом. При очередном профилактическом флюорографическом обследовании выявлены патологические изменения в легких. При рентгенотомографии (см.рис.2) в правом легком от верхушки до III ребра определяется негомогенное затемнение с просветлением в центре 23 см в диаметре, контуры затемнения нечеткие. В окружающей ткани легкого — очаговые тени малой интенсивности.

Гемограмма: Л — 11•109, п/я — 12%, лимф. — 19%, мон. — 11%, СОЭ — 18 мм/ч. Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ положительная. В связи с возникшим легочным кровотечением исследование мокроты на БК не проводилось.

1. Какие заболевания имеют вышеизложенную симптоматику?

2. Поставьте диагноз

3. На основании каких данных Вы его обосновываете?.

4. Какие исследования Вы считаете необходимо сделать ещё?

5. Дайте объяснение малой клинической выраженности легочной симптоматики, положительной реакции на туберкулин

и обширности поражения легочной ткани, определяемой Р- томографически.

Эталон решения задачи №2

1.Туберкулез легких, пневмония _______

2.Клинический диагноз: инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада, БК–. Легочное кровотечение. Сахарный диабет.

3.Обоснование диагноза:

1) характерные клинико-рентгенологические данные: кровохарканье (наиболее часто встречается при инфильтративном туберкулезе легких), негомогенное затемнение 23 см в верхней доле правого легкого, очаги малой интенсивности в окружающей легочной ткани;

2) туберкулезный процесс в фазе распада, т. к. он протекает с кровохарканьем, признаками воспаления, определяемыми рентгенологически (затемнение с нечеткими контурами в центре с распадом, очаги малой интенсивности) и изменениями в гемограмме (лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, увеличение СОЭ).

4.Необходимо провести бактериологическое обследование (бактериоскопия, посев мокроты на БК и вторичную флору), бронхоскопию.

5. Заболевание сахарным диабетом снижает естественную резистентность к туберкулезу и является фактором, способствующим развитию туберкулеза. Больные сахарным диабетом подлежат профилактическому обследованию на туберкулез 2 раза в год (группа повышенного риска заболевания туберкулезом).

Задача 3. Больной 20 лет поступил с жалобами на ощущение жжения в полости рта после приема острой и горячей пищи, незначительный сухой кашель, снижение аппетита, похудание, повышение температуры до 39°. Начало заболевания относится к периоду появления неприятных ощущений в полости рта, которые впервые отметил 2 месяца назад. При объективном обследовании обращает внимание снижение массы тела (вес больного составлял 45 кг). При осмотре слизистых полости рта на нижней поверхности языка и миндалинах определялись язвенные изменения, покрытые некротическим налетом. В легких на фоне жестковатого оттенка дыхания выслушиваются единичные сухие хрипы. В мокроте микобактерии туберкулеза не обнаружены. Рентгенологически отмечается полиморфная очаговая диссеминация, равномерно выраженная на всем протяжении, при отсутствии изменений со стороны корней (см.рис.3).

В гемограмме отмечены анэозинофилия, палочкоядерный сдвиг, лимфопения в сочетании с умеренно выраженным лейкоцитозом и увеличением СОЭ. Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ отрицательная.

1.При каких заболеваниях возможна данная клиника?

2 Сформулируйте возможный клинический диагноз.

3 На основании каких данных Вы его обосновываете?.

4.Определите направление обследования, необходимого

для верификации клинического диагноза в том

случае, если полученные данные, с Вашей точки

зрения, не являются для этого достаточными.

5.Дайте объяснение малой выраженности легочной симптоматики, отсутствию бацилловыделения и отрицательным результатам

исследования туберкулиновой чувствительности.

Эталон решения задачи № 3.

1.Данная клиника возможна при туберкулезе, саркоидозе,, карциноматозе.

2. Клинический диагноз: диссеминированный туберкулез легких: фаза инфильтрации, МБТ–. Туберкулез небных миндалин и языка.

3. Поставлен на основании:

1) сочетания рентгенологического синдрома диссеминации с объективными проявлениями язвенных поражений слизистых полости рта;

2) несоответствия между выраженностью общих интоксикационных проявлений и ограниченностью видимых морфологических изменений слизистых полости рта.

4. Полученные данные требуют необходимости проведения дифференциальной диагностики со сходными формами неспецифической патологии, необходимо проведение цитологической диагностики материала из полости рта, которая позволит определить специфические клеточные элементы.

5. Незначительная выраженность легочной симптоматики, отсутствие бактериовыделения обусловлены преобладанием продуктивного компонента воспалительного процесса в представленном случае диссеминированного туберкулеза. Туберкулиновая анергия имеет отрицательный характер в связи с тем, что отражает иммунодепрессивное общее состояние больного, которое косвенным образом подтверждается злокачественным характером течения заболевания, а также характерными изменениями в гемограмме (анэозинофилия, лимфопения).

Задача 4. У мужчины 30 лет при профилактической флюорографии выявлена полиморфная диссеминация в проекциях верхних долей легких, расположенная на фоне диффузных фиброзных изменений. В базальных отделах легких явления эмфиземы. Корни увеличены, фиброзно изменены, смещены вверх. (см. рис. 4).

При дополнительном обследовании выявлен перенесенный 10 лет назад туберкулез легких, в связи с чем больной в этот период считался в течение 10 месяцев временно нетрудоспособным, после чего продолжал работать по своей профессии. С тех пор чувствовал себя удовлетворительно.

1.О каком заболевании можно думать?

2. Поставьте клинический диагноз.

3. Подтвердите его приведенными результатами обследования.

4. Определите задачи дальнейшего обследования.

5. Какова тактика лечения данного больного?

Эталон решения задачи №4

1.Можно думать о туберкулезе легких.

2. Клинический диагноз: диссеминированный туберкулез, фаза уплотнения, МБТ–.

3. Диагноз подтверждается результатами рентгенологического обследования: преобладанием синдрома диссеминации в верхних долях, (объем поражения свыше 2 сегментов), анамнезом больного, свидетельствующим о перенесенном туберкулезе легких, лечение которого завершилось восстановлением трудоспособности.

4. В связи с тем, что отсутствие клинических проявлений активного туберкулеза всегда подтверждает отсутствие активности рентгенологически выявленных туберкулезных изменений, необходимо проведение следующих видов дополнительного обследования:

а) бактериоскопия и посевы мокроты на МБТ;

б) томографическое исследование легких с целью выявления полостных образований;

в) лабораторные (гемограмма, протеинограмма, содержание сиаловых кислот, реакция на С-реактивный белок с целью выявления фазовых состояний воспалительного процесса, этиология которого подтверждена на предыдущих этапах;

г) результаты комплекса проведенных исследований должны подтвердить или исключить активность туберкулеза.

5. Лечение- его необходимость,интенсивность и продолжительность -будет зависеть от определения активности процесса.

Задача 5. Больного 30 лет в течение трех месяцев беспокоит слабость, утомляемость, единичные плевки мокроты. При обследовании: температура фебрильная, боль в нижнем отделе левой половины грудной клетки при дыхании. Перкуторно ниже угла левой лопатки укорочение легочного звука, там же — везико-бронхиальное дыхание, немногочисленные влажные среднепузырчатые хрипы. В связи с кровохарканием забор мокроты на момент обследования не проведен. Рентгенологически в 6-м сегменте левого легкого определяется кольцевидная тень 45 см с широкой стенкой, имеющей четкие внутренние и нечеткие наружные контуры. В окружающей легочной ткани очаги малой интенсивности. В легких прослушивается везико-бронхиальное дыхание.

1.О каком заболевании можно думать?

2. С каким заболеванием надо проводить диф. диагноз?

3. Сформулируйте диагноз.

4. Обоснуйте диагноз.

5.Какие обследования необходимо выполнить?

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 1484 | Нарушение авторских прав