АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Тесты и ситуационные задачи.

№ 1. (R-тип)

Для каждого больного выберите наиболее вероятный диагноз.

1. Больной госпитализирован в клинику с жалобами на боли в эпигастральной

области, тошноту, рвоту. В течение 6 месяцев похудел на 15 кг. При рент- генологическом исследовании желудка выявлено оттеснение его кпереди.

(Ответ г).

2. Спустя 6 месяцев после перенесенного панкреанекроза у больного 45 лет

возникло и начало быстро увеличиваться в размерах болезненное образование в эпигастральной области. По УЗИ образование располагается в проекции тела поджелудочной железы, имеет гипоэхогенную с гиреэхогенными включениями.

(Ответ е).

№ 2. (R-тип)

Для каждого больного с патологией поджелудочной железы составьте алгоритм диагностического поиска.

1. В хирургическое отделение поступил больной с жалобами на постоянные боли в эпигастральной области с иррадиацией в спину, чувство тяжести в животе после приема пищи, отрыжку, вздутие и распирание живота. Эти яв­ления усиливаются после нарушения диеты, приема алкоголя, жирной и грубой пищи и несколько стихают при соблюдении щадящей диеты. Беспокоит неустойчивый стул 4-5 раз в день с остатками непереваренной пищи.

Ответ (К, Е, А, З, Г)

2. Больная 63 лет жалуется на постоянные тупые боли в эпигастральной области, плохой аппетит, слабость, похудание, субфебрильную температуру. Перед поступлением в клинику появилась иктеричность склер.

Ответ (К, Е, А, З, Г)

№ 3 (R-тип)

Для каждого больного выберите наиболее оптимальный вид оперативного вмешательства

1. Больной К., 78 лет поступил в хирургическое отделение с безболевой желтухой, жалобами на сильный кожный зуд, усиливающийся в вечернее и ночное время, постоянные неинтенсивные боли и тяжесть в правой половине живота и эпигастральной области. Заболел 2 месяца назад. По УЗИ выявлено объемное образование в проекции головки поджелудочной железы, расширение вне и внутрипеченочных желчных протоков, увеличение желчного пузыря. Биохимические показатели: общ.белок 65,8; билирубин общ 365 мкмоль/л, прям 320 мкмоль/л, ACT 56, АЛТ 43 (N до 32), ЩФ 1026 (N 264). СА – 2202.

(ответ Л)

2. Больной Л., 48 лет поступил в хирургическое отделение с жалобами на иктеричность склер, желтоватый оттенок кожи. В течение нескольких лет страдает хроническим панкреатитом. При обследовании по УЗИ выявлено объемное образование в проекции головки поджелудочной железы, умеренное расширение холедоха (до 11 мм), вне- и внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Биохимические показатели: общ.белок 75,8; билирубин общ 86 мкмоль/л, прям 56 мкмоль/л, ACT 27, АЛТ 31 (N до 32), ЩФ 463 (N 264), СА – 1050. Больной взят на операцию. После лапаротомии при ревизии панкреатодуоденальной зоны выявлена увеличенная и уплотненная головка ПЖ, мезентериальные сосуды в процесс не вовлечены. Холедох расширен, метастазов не выявлено.

(ответ Г)

№ 4. (R-тип)

Для каждого больного определите осложнение хронического панкреатита.

1. В хирургический стационар поступил больной с жалобами на общую слабость, снижение аппетита, повышенную кровоточивость десен, периодически возникающие носовые кровотечения, тяжесть в эпигастральной области. В течение нескольких лет страдает хроническим панкреатитом. Последнее обострение – 3 месяца назад При осмотре – кожные покровы бледные, живот при пальпации мягкий, умеренно болезнен в эпигастральной области. Пальпируется нижний полюс селезенки. УЗИ – увеличение селезенки, ФГДС – варикозное расширение вен пищевода I-II степени. Гемоглобин 98 г/л, Эр 3,0х10¹²/л, Лейк 3,1х10⁹/л, Тромбоциты 96 тыс.

(Ответ З)

2. В хирургический стационар поступил больной с жалобами на периодически возникающие боли в эпигастральной области с иррадиацией в спину, неустойчивый стул до 5 раз в сутки, вздутие живота посте приема молочной пищи. В течение нескольких лет страдает хроническим панкреатитом. При осмотре – кожные покровы бледные, сухие, шелушащиеся, живот при пальпации мягкий, умеренно болезнен в эпигастральной области.

(Ответ Г)

№ 5. (B-тип) К каждому пронумерованному заданию подберите ОДИН наиболее под­ходящий ответ, помеченный буквами. Каждый помеченный буквой ответ может быть выбран один раз, больше одного раза или вообще не выбран.

1. Рак поджелудочной железы.

2. Хронический псевдотуморозный панкреатит.

3. Нагноившаяся киста ПЖ.

4. Кольцевидная поджелудочная железа.

5. Кистозный фиброз

А) Проявляется сдавлением нисходящей ветви ДПК

Б) Трудно дифференцировать с опухолью поджелудочной железы.

В) Является показанием для экстренного внутреннего дренирования.

Г) Проявляется в детском возрасте.

Д) Лечится консервативно.

1,4-А 2-Б 5-Г

№ 6. (B-тип) К каждому пронумерованному заданию подберите ОДИН наиболее под­ходящий ответ, помеченный буквами. Каждый помеченный буквой ответ может быть выбран один раз, больше одного раза или вообще не выбран.

1. Обзорная рентгенография брюшной полости.

2. ЭРХПГ

3. Копрологическое исследование

4. СА 19-9

5. КЭА

А) Повышается в 90% случаев при раке ПЖ

Б) Является наиболее информативным для подтверждения внешнесекреторной недостаточности ПЖ

В) Это исследование обнаруживает вирсунголитиаз

Г) Превышает нормальные показатели, но не является специфичным при раке ПЖ

Д) Дает информацию о состоянии протоковой системы ПЖ.

1-В, 2-Д, 3-Б, 4-А, 5-Г.

1. Характерными осложнениями первичного хронического панкреатита являются:

1) холедохолитиаз

2) киста, свищи, регионарная портальная гипертензия

3) желтуха, сужение 12-перстной кишки

4) желудочное кровотечение

5) колит

а) 1,3,4

б) 4,5

*в) 2,3

г) 1,4,5

д) 2,4

2. Признаки инкреторной недостаточности поджелудочной железы

при хроническом панкреатите:

а) желтуха

б) частые потери сознания

*в) высокое содержание сахара в крови и моче

г) увеличение печени, пальпируемый желчный пузырь

д) креаторея, стеаторея

3. У больного при РПХГ обнаружен расширенный главный панкреатический проток "цепь озер".

Укажите оптимальный вид операции:

а) резекция железы слева направо

б) резекция железы справа налево

*в) панкреатоеюностомия

г) резекция желудка

д) дуоденоэнтеростомия

4. Больной в течение 15 лет страдает хроническим панкреатитом. Укажите простейший способ обнаружения кальциноза поджелудочной железы:

а) эксплоративная лапаротомия

б) лапароскопия

в) ирригоскопия

г) холангиография

*д) обзорная рентгенография брюшной полости

5. Укажите симптомы, характерные для нарушения внешнесекреторной деятельности поджелудочной железы:

а) сухость кожных покровов

б) диабет

*в) потеря веса, креато- и стеаторея

г) расширение вен передней брюшной стенки

д) почечно-печеночная недостаточность

6. Спустя 6 месяцев после перенесенного панкреанекроза у больного 45 лет

выявлена при УЗИ киста поджелудочной железы.

Вариант операции:

а) наружное дренирование

*б) цистоеюноанастомоз

в) панкреатодуоденальная резекция с пломбировкой протока в дистальной части поджелудочной железы

г) марсупилизация

д) цистогастродуоденостомия

7. Больной 40 лет; в течение 10 лет страдал хроническим рецидивирующим

панкреатитом. Во время операции заподозрен рак поджелудочной железы.

Ваши действия:

а) резекция поджелудочной железы

*б) цитологическое и гистологическое исследование биопсийного материала

(срочное)

в) панкреатэктомия

г) наружный дренаж панкреатических протоков Т-образным дренажем

д) маргинальная невротомия

8. На 8-е сутки после резекции поджелудочной железы сформировался панкреатический свищ. Каким из предложенных методов можно подтвердить послеоперационное осложнение?

а) эндоскопической панкреатографией

б) лапароскопией

*в) фистулографией

г) ультразвуковой эхолокацией

д) телехолангиоскопией

9. Во время операции по поводу хронического панкреатита

наиболее полное представление о панкреатических протоках дает:

а) пункционная биопсия

*б) интраоперационная панкреатография

в) гистологическое исследование участков железы

г) холангиоскопия

д) дебитометрия желчных протоков

10. Наружное дренирование кисты поджелудочной железы показано:

а) при малигнизации

*б) при нагноении кисты

в) при механической желтухе

г) при кровотечении в просвет кисты

д) нет показаний для этой операции

11. Укажите лабораторный тест исследования внутрисекреторной функции поджелудочной железы:

*а) инсулин крови

б) секретин крови

в) панкреозимин крови

г) ферменты крови

д) адреналин крови

12. Назовите пищеварительные гормоны, участвующие в регуляции секреции панкреатического сока:

а) калликреин

*б) секретин, панкреозимин

в) брадикинин

г) трипсин

д) адреналин

13. Во время операции больной 70 лет обнаружена большая киста поджелудочной железы интимно спаянная с задней стенкой желудка.

Каков объем операции?

а) иссечение кисты по Мельникову

*б) цистогастроанастомоз

в) цистодуоденоанастомоз

г) цистоэнтероанастомоз

д) резекция желудка с кистой

14. У больного с хроническим панкреатитом при РПХГ обнаружен стеноз фатерова соска на протяжении 0.8 см. Что Вы предпочтете?

а) холедоходуоденоанастомоз

*б) эндоскопическую папиллотомию

в) холецистоэнтероанастомоз

г) трансдуоденальную папиллосфинктеропластику

д) наружное дренирование холедоха

15. Больная 63 лет жалуется на постоянные тупые боли в эпигастральной

области, плохой аппетит, слабость, похудание, субфебрильную температуру.

Перед поступлением в клинику появилась иктеричность склер.

Какой из перечисленных методов диагностики вы предпочтете?

а) спленопортографию

*б) ретроградную панкреатохолангиографию

в) лапароскопию

г) термографию

д) лапароцентез

16. Больной 50 лет жалуется на боли в эпигастральной области, тошноту,

периодически рвоту. При гастродуоденоскопии обнаружена пенетрирующая язва желудка, высокий уровень гастрина в крови. Укажите причину заболевания:

а) глюкагонома

*б) гастринома

в) смешанная опухоль поджелудочной железы

г) опухоль ацинарной ткани

д) инсулинома

17. На операции по поводу индуративного хронического панкреатита обнаружен рак головки поджелудочной железы, железа подвижна, метастазов нет.

Выберите радикальную операцию:

а) резекция поджелудочной железы

*б) панкреатодуоденальная резекция

в) цистоэнтероанастомоз

г) гастроэнтероанастомоз

д) панкреатоэнтероанастомоз

18. Больной 58 лет поступил с жалобами на боли в эпигастральной области,

похудание, отвращение в жирным продуктам, плохой аппетит, метеоризм,

повышение температуры тела (37.3°С). При осмотре: желтушность кожных

покровов, при пальпации живота определяется пальпируемый безболезнен- ный желчный пузырь.

Ваш диагноз:

а) язва желудка

б) острый холецистит

*в) рак поджелудочной железы

г) гепатит

д) острый панкреатит

19. Для рака поджелудочной железы характерно:

*а) интенсивное похудание

б) умеренное раздражение брюшины

в) липаземия

г) симптом Керте

д) симптом Куллена, Мондора, Хольстеда

20. На операции по поводу механической желтухи обнаружена опухоль головки поджелудочной железы, единичные метастазы в печень.

Ваша тактика:

а) панкреатодуоденальная резекция

*б) холецистоэнтероанастомоз

в) холецистэктомия

г) холедоходуоденоанастомоз

д) наружное дренирование холедоха

21. У больной 70 лет интенсивная механическая желтуха в течение месяца.

Отмечает кожный зуд, потерю аппетита и массы тела. Желчный пузырь увеличен, безболезненный. Ваш предположительный диагноз:

а) рак желчного пузыря

*б) рак головки поджелудочной железы

в) рак печени

г) рак желудка

д) рак ободочной кишки

* правильный ответ.

Задача № 1. Больной К., 52 лет, поступил в стационар с жалобами на постоянные боли в эпигастральной области, учащенный стул (до 2-3-х раз за сутки), общую слабость, кровоточивость дёсен, снижение веса на 5 кг. за 3 месяца.

Из анамнеза; работа пациента связана с эмоциональными перегрузками, алкоголь употребляет 2-3 раза в неделю. Болен около 10 лет. В первые 5-6 лет заболевания трижды возникали интенсивные боли в эпигастрии с иррадиацией в спину, сопровождавшиеся рвотой. При лабораторных исследованиях выявляли повышенную амилаземию и амилазурию, лейкоцитоз, ускоренное СОЭ, по УЗИ снижение эхогенности ПЖ и признаки отёка ПЖ. С описанной симптоматикой поступал в хирургическое отделение, но лечился консервативными методами. В течение последующих 2-3 лет после употребления в большом количестве пива стали возникать опоясывающие боли в верхнем этаже живота, но менее интенсивные, чем ранее, которые купировал самостоятельно либо втерапевтическом отделении стационара с помощью спазмолитиков в условиях "голодной" диеты. В течение последнего года стал отмечать появление обильного, зловонного, с жирным блеском стула до 2 раз в сутки.

При объективном обследовании: состояние средней тяжести, кожные покровы бледно-серые, сухие со сниженным тургором. На коже груди и живота единичные ярко-красные пятнышки до 2-3 мм. в диметре (пятна Кружилина). Язык суховат, сосочки сглажены, обложен серым наетом, хейлит. ЧСС - 85 в минуту, ритм правильный. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов не выслушивается. Живот умеренно вздут, болезнен при пальпации в эпигастрии.

Анализ крови: эритроциты – 4,0х10¹²/л., гемоглобин - 105 г/л., лейкоциты -7,8х10⁹/л., СОЭ - 10 мм/час. Амилаза крови - 36,2, мочи - 38,2 Ед по Вольгемуту. Копрограмма: капли нейтрального жира, непереваренные мышечные волокна с несохранённой поперечной исчерченностыо, зёрна внеклеточного крахмала. Сахар крови – 5,9 ммоль/л. натощак.

УЗИ: размеры ПЖ не изменены, на фоне диффузно повышенной эхогенности (фиброз), визуализируются участки более высокой эхогенности (кальцинаты), ГПП неравномерно расширен, его диаметр колеблется от 5 до 8 мм.

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Каков план обследования больного.

3. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику.

4. Составьте план консервативной терапии.

5. Определите показания к операции и оптимальный метод оперативного вмешательства.

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 1426 | Нарушение авторских прав