АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Хирургическое лечение хронического панкреатита.

В настоящее время имеются следующие показания к хирургическому лечению хронического панреатита:

1. Постоянные или часто повторяющиеся боли, не поддающиеся терапевтическому воздействию.

2. Местные осложнения хронического панкреатита, которые не поддаются консервативному лечению.

3. Патология желчных путей (холелитиаз, папиллит, парапапиллярные дивертикулы.

4. Изменения в протоках ПЖЖ, препятствующие оттоку секрета.

5. Механическая желтуха.

6. Подозрение на рак ПЖ.

Выбор оптимальной операции имеет решающее значение для исхода лечения. В настоящее время известны 7 различных видов операций при хроническом панкреатите.

1. Удаление пораженной части железы при необратимых воспалительных, дегенеративных и фиброзных изменениях паренхимы и (или) протоковой системы.

2. Создание свободного оттока секрета ПЖ при патологических изменениях главного панкреатического протока.

3. Коррегирующие операции на органах смежных с ПЖ – в первую очередь желчных путях и ДПК.

4. Операции с целью устранения локальных осложнений панкреатита.

5. Вмешательства на вегетативной нервной системе.

6. Трансплантация ПЖ.

Для лечения хронического панкреатита применяются следующие варианты резекции поджелудоч­ной железы:

1) дистальная, или каудальная резекция ПЖ;

2) дистальная субто­тальная резекция ПЖ;

3) резекция среднего отдела ПЖ с сохранением головки и хвостовой части орга­на;

4) панкреатодуоденальная резекция;

5) тотальная дуоденопанкреатэктомия.

Дистальную резекцию поджелудочной железы как самостоятельную операцию целесообразно приме­нять лишь в тех относительно редких случаях хроничес­кого панкреатита и его осложнений, когда патологичес­кий процесс захватывает исключительно дистальную по­ловину поджелудочной железы, в то время как ее голов­ка представляется нормальной по данным внешнего осмотра, пальпации и панкреатикографии.

Подобные формы изолированного «левостороннего» панкреатита, часто сопровождающиеся образова­нием кист и свищей поджелудочной железы, возникают нередко после тупой травмы живота, вследствие которой наступает сужение или облитерация главного панкреати­ческого протока, обычно в области перешейка поджелу­дочной железы, либо подобные изменения протока воз­никают вследствие перенесенного панкреонекроза. В анамнезе больных с подобной разновидностью хрони­ческого панкреатита часто отмечаются безуспешные пал­лиативные операции наружного и внутреннего дрениро­вания панкреатических протоков и кист, рецидивы бо­лей, стойкие незаживающие свищи. Только радикальная операция — резекция хвоста и тела поджелудочной же­лезы, осуществляемая обычно в этих случаях в доволь­но трудных технических условиях,— может избавить больных от их страдания. Дистальная резекция, как правило, включает в себя как обязательный этап спленэктомию, что обусловлено тесными анатомическими взаимоотношениями железы с селезеночными сосудами, особенно с веной. Схема операции представлена на рисунке 5.

Рисунок 5. Схема дистальной резекции ПЖ.

Еще одной разновидностью частичного удаления тка­ни поджелудочной железы при хроническом панкреати­те и его осложнениях является резекция среднего отдела поджелудочной железы. При этой операции культю головки железы ушивают наглухо, а оставшуюся хвос­товую часть органа имплантируют в петлю тощей киш­ки; либо с тонкой кишкой анастомозируют как прокси­мальную, так и дистальную культи железы. Идея этой операции весьма заманчива, поскольку, удалив участок основного поражения в поджелудочной железе, удается сохранить как естественные анатомические отношения и функцию магистральных желчных протоков, БДС и две­надцатиперстной кишки, так и дистальный отдел желе­зы, особенно богатый инсулярной тканью.

Вместе с тем техническое выполнение этого вмеша­тельства, в частности сохранение хвостовой части желе­зы, в подавляющем большинстве случаев технически весьма затруднительно. Удалить средний отдел железы без повреждения селезеночных сосудов довольно слож­но, а их перевязка хотя и допустима, но может сопро­вождаться нарушением питания хвостовой части железы и быть одной из причин недостаточно гладкого зажив­ления панкреатоеюноанастомоза. В связи с этим обычно более целесообразно при поражении тела поджелудочной железы резецировать его вместе с хвостовой частью, что существенно не ухудшает функциональных результа­тов операции, но гораздо проще технически и выполни­мо практически во всех случаях.

Панкреатодуоденальная резекция (ПДР), или парциальная дуоденопанкреатэктомия, считалась хирургическим вмешательством, ма­ло подходящим для лечения хронического панкреатита. Эффективному применению ПДР при панкреатите пре­пятствует целый ряд технических затруд­нений, связанных с воспалительной инфильтрацией окружающих тканей. Это значительно усложняет и делает травматичным выделе­ние железы и двенадцатиперстной кишки. Большие труд­ности возникают и при выполнении реконструктивного этапа операции.

Вместе с тем, имеется довольно значительное число больных хроническим панкреатитом, как правило, первичным, где основные и весьма выра­женные анатомические изменения — цирроз, литиаз, псевдокистоз — сосредоточены в основном в головке под­желудочной железы, причем в патологический процесс могут вовлекаться такие жизненно важные образования, как дистальный отдел общего желчного протока (про­тяженный полный тубулярный стеноз при псевдотуморозном пакреатите), двенадцатиперст­ная кишка (стеноз), воротная вена (сдавление), реже — артериальные ветви гастродуоденальной и верхней брыжеечной артерии (ложные аневризмы). К моменту развития указанных осложнений хронический панкреатит длиться уже несколько лет, все методы консервативного лечения исчерпаны, а применение других видов оперативного лечения малоэффективно. ПДР в этой ситуации становится вполне закономерным методом лечения наиболее тяжелых случаев хронического панкреатита с преимущественным поражением головки. Схема операции представлена на рисунке 14 и 15.

В настоящее время в лечении «головчатого» панкреатита выполняют дуоденосохраняющую парциальную резекцию головки поджелудочной железы (Bеgеr H.G, 1989)

Особое место в хирургическом лечении хронического панкреатита занимают операции, направленные на восстановление оттока секрета ПЖ, и, прежде всего, различные варианты панкреатоеюностомии.

Продольная панкреатоеюностомия. Операция состоит в том, что с тощей кишкой анастомозируют не только главный панкреатический проток, а всю рассеченную поджелудоч­ную железу. Это обеспечивает свободный отток в кишку панкреатического секрета из мельчайших протоков, что предотвращает угрозу обострения панкреатита после операции, создает условия для стихания патологического процесса и, главное, обеспечивает прекращение или уменьшение болей. Достоинством операции является со­хранение функционирующей ткани поджелудочной желе­зы, как островковой, так и ацинозной, что предотвраща­ет развитие диабета и в определенной степени создает условия для улучшения перевариваемости пищи в связи с повышением выброса панкреатического секрета в ки­шечник.

Несомненные преимущества этой операции перед дру­гими способами внутреннего дренирования дают возмож­ность рассматривать продольную панкреатоеюностомию как метод выбора во всех случаях панкреатита, где пре­пятствие оттоку секрета поджелудочной железы локали­зуется на протяжении главного панкреатического прото­ка, более чем в 2 см от его устья.