ВУЗЛИКОВИЙ ПОЛІАРТЕРІЇТ.

1.Вузликовий періартеріїт, класичний варіант, швидко прогресуючий перебіг, активна фаза, активність ІІ, з ураженням нирок (нефропатія із сечовим синдромом, ХНН І, ренопаренхіматозна артеріальна гіпертензія), серця (коронарит, вторинний стенокардитичний синдром), нервової системи (поліневрит за типом “шкарпеток” і “рукавичок”), легень (інфаркт нижньої долі правої лечені, пневмонія, ДН ІІ).

2.Вузликовий періартеріїт, шкірно-тромбангічний варіант, поволі прогресуючий перебіг, активна фаза, активність І, ураження шкіри (підшкірні вузлики, геморагічна пурпура, сітчасте ліведо), міалгії м’язів гомілок.

Діагностика. Діагноз вузликового періартеріїту завжди складний через відсутність характерних ознак захворювання. Основні діагностичні критерії викладені вище. При розпізнаванні вузликового періартеріїту потрібно враховувати синдроми, які найбільш часто зустрічаються: нирково-поліневритичний, нирково-серцево-абдомінальний, легенево-серцево-нирковий, легенево-поліневритичний. Доцільно також виділити клінічні ситуації, які можуть спостерігатися при вузликовогму періартеріїті:

1) персистуюча лихоманка і схуднення у хворого з ознаками системної патології;

2) нез’ясовані ішемічні ураження серця і ЦНС;

3) клінічні ознаки гострого живота;

4) “активний” сечовий осад, чи гіпертензія, чи поєднання цих ознак;

5) міопатія чи нейропатія;

6) шкірні зміни, включаючи пурпуру, підшкірні вузлики.

Лабораторні зміни при вузликовому періартеріїті неспецифічні. Відзначається пришвидшення ШОЕ, лейкоцитоз, тромбоцитоз, помірна нормохромна анемія, зростання рівня С-РБ. У хворих з ураженням нирок відзначається помірна протеїнурія і гематурія. Характерно підвищення концентрації лужної фосфатази і печінкових ферментів при нормальному рівні загального білірубіну. HВsAg виявляється в сироватках у 7-63% пацієнтів. АНЦА при класичному варіанті вузликового періартеріїту визначаються рідко.

При проведенні ангіографії можна виявити аневризми і стеноз артерій середнього калібру. Розмір судинних аневризм коливається від 1 до 5 мм.

Лікування. У програму комплексної терапії вузликового періартеріїту входить застосування імунодепресантів (зокрема глюкокортикоїдів і цитостатиків), екстракорпоральних методів, антиагрегантів, антикоагулянтів і ангіопротекторів.

А. Глюкокортикоїди. Розпочинають лікування високими дозами глюкокортикоїдів, при клінічному покращанні переходять на інтермітуючий прийом. При вузликовому періартеріїті глюкокортикоїди зменшують гостроту процесу, але малоефективні при ураженні судин нирок і шлунково-кишкового тракту. Гормони можуть погіршити стан хворих, посилюючи артеріальну гіпертензію і сприючи розвитку стероїдного васкуліту. Отже, основним підходом до застосування глюкокортикоїдів є їх використання в гостру фазу хвороби, при високій активності з метою пригнічення гостроти процесу, а в наступному слід перейти на комбіновану терапію підтримуючими дозами глюкокортикоїдів і цитостатиків.

Згідно з рекомендаціями Е.Н.Семенковой (1988), у гостру фазу хвороби до моменту розвитку органних уражень призначаються преднізолон в дозі 30-40 мг/добу, хворим з асматичним варіантом – 40-60 мг/добу, поєднуючи пероральне введення із парентеральним.

На початку захворювання глюкокортикоїди призначають в декілька прийомів у дозі 1-2 мг/кг/добу. При позитивній динаміці процесу через 7-10 днів переходять на одноразовий прийом препарату в ранкові години. Після досягнення ефекту дозу зменшують до підтримуючої.

Застосування глюкокортикоїдів може суттєво погіршити перебіг артеріальної гіпертензії і нефротичного синдрому, в таких випадках гормональна терапія, фактично, протипоказана. Значні складності виникають при наявності у хворого на вузликовий періартеріїт абдомінального синдрому. У цьому випадку слід вирішити, чи є абдомінальний синдром проявом вузликового артеріїту чи ускладненням глюкокортикоїдної терапії. У першому випадку лікування гомонами можна продовжити, але замінити преднізолон на метилпреднізолон та пероральний прийом на парентеральний. У другому випадку глюкокортикоїди слід відмінити. В лікуванні вузликового періартеріїту застосовують комбіновану терапію з цитостатиками – негоромнальними імунодепресантами.

В. Негормональні імунодепресанти. В лікуванні вузликового періартеріїту найчастіше застосовують азатіоприн (імуран) та циклофосфан (циклофосфамід). Показами до застосування цитостатиків є:

- важке ураження нирок зі стійкою артеріальною гіпертензією;

- генералізований вузликовий періартеріїт з ураженням нирок, травного тракту, серця, периферичної нервової системи;

- астматичний варіант вузликового періартеріїту з прогресуючим ураженням периферичної нервової системи чи вісцеритами;

- швидкопрогресуючі форми тромбангіїтичного варіанту вузликового періартеріїту;

- випадки вузликового періартеріїту, коли попереднє лікування глюкокортикоїдами не дало ефекту чи викликало погіршення (підвищення АТ, погресування нейроретинопатії, збільшення протеїнурії, наростання серцевої недостатності, зниження функції нирок тощо);

Лікування циклофосфаном розпочинають з дози 1-2 мг/кг/добу перорально впродовж 10-14 днів з наступним зменшенням дози. При швидкому прогресуванні васкуліту циклофосфан призначають у дозі 4 мг/кг/добу впродовж 3-х днів, потім – 2 мг/кг/добу 7 днів. Дозу цитостатика поступово знижують впродовж 2-3 місяців по 25-50 мг на місяць. При нирковій недостатності доза препарату знижується на 25%. Подробні рекомендації щодо застосування цитостатиків викладені вище у розділі лікування системних васкулітів.

При блискавичній формі вузликового періартеріїту проводять пульс-терапію циклофосфамідом за наступною схемою:

У перший день довенно краплинно на 100 мл ізотонічного розчину впродовж 30-40 хв. вводять 1000 мг метилпреднізолону і 1000 мг циклофосфану. У наступні 2 дні вводять краплинно по 1000 мг метилпреднізолону + 5000 ОД гепарину.

С. Поєднана терапія цитостатиками і глюкокортикоїдами. Такий підхід вважається найбільш оптимальним, оскільки дозволяє знизити дози глюкокортикоїдів і цитостатиків і таким чином зменшити ризик ускладнень. Наводимо схему поєднаного лікування за Е.Н.Семенковой (1988):

Таблиця 5.45.

Поєднане лікування хворих на вузликовий періартеріїт глюкокортикоїдами і цитостатиками

Примітка: ПЗ – преднізолон; АЗ – азатіоприн; ЦФ – циклофосфан.

Загалом ведення хворих із вузликовим періартеріїтом залежить від важкості і поширеності судинної патології. При обмеженому ураженні судин і за відсутності ознак прогресування захворювання зазвичай добре контролюється середніми дозами глюкокортикоїдів. Натомість, у хворих із швидкопрогресуючим важким ураженням судин, високим індексом активності васкуліту, незважаючи на добру відповідь на лікування гормонами, необхідне раннє призначення комбінованої терапії глюкокортикоїдами і цитостатиками. Нижче наведена схема ведення хворих важкими формами вузликового періартеріїту.

D. Еферентна терапія. Включає застосування гемосорбції і плазмаферезу. Покази до застосування цих методів:

· відсутність ефект від імунодпресивної терапії, в першу чергу при швидко прогресуючому перебігу вузликового періартеріїту, при важкому ураженні нирок і нирковій недостаності, яка швидко наростає;

· наявність протипоказів до застосування імунодепресантів.

Гемосорбція – це перфузія крові через активоване вугілля. Метод володіє імунокоригуючими властивостями, відновлює функціональну активність Т-лімфоцитів, підвищується флогогенна актиність нейтрофілів. Плазмаферез – метод еферентної терапії, спрямованої на вивільнення організму від продуктів метаболізму, циркулюючих імунних комплексів шляхом вибіркового видалення плазми хворого і наступною заміною її свіжезамороженою плазмою. Ефективним є поєднання плазмаферезу і застосування циклофосфану. Плазмаферез найбільш ефективний в активній фазі захворювання.

Таблиця 5.46.

Схема ведення хворих важкими формами вузликового періартеріїту (C.Savage et al., 1997).

E. Застосування антиагрегантів, антикоагулянтів і ангіопротекторів. Ці препарати застосовуються в комплексній терапії вузликового періартеріїту у випадках виражених ознак гіперкоагуляції, гіперагрегації тромбоцитів, порушення мікроциркуляції, тромбозів, ДВЗ-синдрому.

Гепарин – вводять підшкірно в ділянку пупка по 5000 ОД 4 рази на добу впродовж 1-1,5 міс.

Фраксипарин – по 0,3 мл підшкірно в ділянку пупка 1 раз на добу впродовж 1,5-2 міс.

Курантил (дипіридамол) – антиагрегантний ефект пов’язаний із стимуляцією синтезу простацикляну і гальмуванням синтезу тромбоксана. Окрім цього, препарат є конкурентним інгібітором фосфодіестерази, сприяючи нагромадженню цАМФ і аденозину в тканинах. Препарат призначають у добовій дозі 225-300 мг впродовж 2-3 міс.

Пентоксифіллін (трентал, агапурин) – блокують фосфодіестеразу, збільшуючи вміст цАМФ і цГМФ в гладенькій мускуратурі судин, органів. тканин; гальмує агрегація тромбоцитів, підвищує їх здатність до деформації, покращує умови мікроциркуляції, знижує в’язкість крові, посилює фібриноліз, знижує рівень фібриногену в плазмі крові, має слабкий судинорозширюючий ефект. Призначають у добовій дозі 600-1200 мг перорально чи довенно краплинно, після досягнення ефекту можливий перехід на підтримуючі дози 300 мг/добу. При важких порушеннях мікроциркуляції препарат вводять інфузійно: 100-200 мг препарату розчиняють в 200 мл 5% розчину глюкози (чи ізотонічного розчину) і вводять упродовж 90 хв.

Широко застосовують нікотинову кислоту та її похідні – теоніколь, ксантинолу нікотинат, нікошпан, компламін.

Пармідин – ангіопротектор, нормалізує приникність судин, зменшує набряк у тканинах, покращує метаболічні процеси в стінці судин мікроциркуляцію. Це пов’язано з впливом на кінін-калікреїнову систему, особливо зі зменшенням активності брадикініну. Призначають всередину по 0,25 г 4 рази на день, при добрій переносимості дозу збільшують до 0,73 (3 табл.) 4 рази на день. Курс терапії становить 3-6 міс.

Кальцію добезілат (доксіум) – призначають всередину по 0,25 г 3-4 рази на день упродовж 3-4 тижнів. Препарат особливо ефективний при хоріоретинітах.

F. Застосування нестероїдних протизапальних препаратів. Ці препарати застосовуються при вузликовому періартеріїту внаслідок їх протизапальних, знеболюючих і дезагрегаційних властивостей. Застосовують препарати різних груп у максимальних дозах впродовж усього активного періоду.

G. Лікування артеріальної гіпертензії. Лікування артеріальної гіпертензії надзвичайно актуально, оскільки саме вона у більшості випадків визначає прогноз захворювання. Основними препаратами є інгібітори ангіотензинперетворюючого фермента – капотен, каптоприл, еналаприл тощо. Ці препарати поєднують із салуретиками, перевагу надають фуросеміду і урегіту.

H. Лікування поліневриту. У гострій фазі поліневриту застосовують фінлепсин (тегретол) по 0,1 г 2 риза на день, при необхідності дозу збільшують до 0,6-0,8 г на день. Показані легкий масаж, ЛФК. Через 1- 2 місяці призначають фосфаден дом’язово по 2 мл 2% розчин впродовж 20 днів. Також в комплекс терапії включають вітаміну групи В (коферменти – кокарбоксилаза, піридоксальфосфат).

Прогноз. Визначають наступні фактори:

- ранний початок терапії імунодепресантами;

- важкість ураження нирок і артеріальна гіпертензія;

- шлукново-кишкові ускладнення (перфорація судинних виразок, кровотечі);

- персистенція HВsAg у сироватці крові (тривалість життя хворих без антитіл вища, ніж у носіїв HвsAg).

В даний час завдяки впровадженню в клінічну практику імуносупресивної терапії (передусім циклофосфану) прогноз щодо життя суттєво покращився. Встановлено, що при використанні глюкокортикоїдів виживання хворих із системними васкулітами збільшилося з 10% до 55%, а при поєднанні з циклофосфаном чи азатіоприном – воно зросло до 80% і більше. До несприятливих прогностичних чинників відносять: початок захворювання у віці старше 50 років, ураження нирок, шлунково-кишкового тракту, ЦНС і розвиток кардіоміопатії.