АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Клінічна картина. 1. Синдром Рейно постає одним із найбільш ранніх і патогномічних ознак ССД

1. Синдром Рейно постає одним із найбільш ранніх і патогномічних ознак ССД. Він характеризується трифазною вазопастозною реакцією після охолодження, хвилювання, перевантажень (ішемія ціаноз гіперемія). На початку хвороби синдром Рейно носить епізодичний характер з втягненням дистальних відділів пальців, а потім китиць, ступень, обличчя (ніс, губи, вуха). Висловлено припущення про існування еквівалентів синдрому Рейно в легенях, серці, нирках, що зумовлюють важкі ішемічні ураження органів та розвиток склерозу.

2. Ураження шкіри проявляється стадією щільного набряку, а пізніше індурацією і атрофією. Зміни починаються найчастіше на 2-4-му пальцях рук. Ущільнення та потовщення шкіри супроводжується втратою додатків шкіри, набряком та порушенням пігментації (чередування ділянок депігментації та гіперпігментації). Пізніше пальці стають стрункими, витонченими (“пальці мадонни”), розвиваються згинальні контрактури. Шкіра пальців стає витонченою, часто звиразковується з повільним заживленням і утворенням рубців, розвивається склеродактилія і акросклероз, деформація нігтів, можлива гангрена пальців, остеоліз кінцевих фаланг, самоампутація. Іноді в ділянці кистей розгинальної поверхні ліктьових суглобів, періартрикулярно, в м’яких тканинах відкладається солі кальцію (синдром Тиб’єржа – Вейсенбаха). Характерною ознакою шкірних змін є телеангіектазії з переважною локалізацією в ділянці обличчя і грудей. Часто уражається обличчя, яке виглядає нерухомим, маскоподібним, шкіра – воскоподібна, натягнута, блискуча та не береться в складку. Шкіра навколо рота покривається сіткою глибоких зморшок (симптом “кисету”), спинка носу витончується, а крила стають напруженими, що надає йому подібність із дзьобом хижого птаху. Окрім шкіри, в патологічний процес утягаються і слизові оболонки, при цьому формується хронічний кон¢юнктивіт, кератит, фарингіт, атрофічний риніт, стоматит. Згідно із образним виразом Сельє на “балу колагенозів” ССД представлена “закутою в панцир”.

3. Суглобовий синдром за частотою виникнення потупається лише синдрому Рейно.

Виділяються 3 варіанти:

- Поліартралгія;

- Склеродермічний поліартрит із переважанням ексудативно- проліферативних чи фіброзно-індуративних змін;

- Псевдоартрити чи періартрити з деформацією суглобів і розвитком контрактур, головним чином, за рахунок періартрикулярних тканин і сухожилково-м’язового синдрому.

У патологічний процес найчастіше втягуються суглоби кистей.

Ураження м’язів при ССД проявляються у вигляді фіброзного інтерстиціального міозиту з розростанням сполучної тканини і атрофією м’язових волокон, а також справжнім міозитом із дистрофічними і некротичними змінами з міастенічним синдромом і порушенням рухів.

4. Ураження шлунково-кишкового тракту у 45-65% хворих відзначаються патологічні зміни стравоходу, що супроводжуються порушенням проходження їжі по стравоходу, болем, необхідністю запивати водою суху їжу. При важкому перебігу ССД стравохід стає непрохідним. Такі зміни пов’язані з розвитком гладком’язової атрофії та підслизового фіброзу. Шлунок втягується у патологічний процес рідше, але супроводжується порушенням його евакуаторної функції, блюванням. Ураження тонкої кишки – вздуттям, розпиранням, болями, а пізніше – синдромом порушеного всмоктування, проносами, зниженням маси тіла. Властивим також є розширення періодонтальних просторів з рехорбцією альвеолярних паростків і випадінням зубів – склеродермічна пародонтопатія.

5. Ураження легень відзначається у 2/3 хворих, однак частоє перебігає безсимптомно. Легеневий синдром характеризується симптоматикою переважно базального чи дифузного пневмофіброзу з утягненням в процес усіх структур легені – судин, паренхіми, плеври. При фізикальному обстежені виявляється задишка, періодичний кашель, хрипи в нижніх відділах легень. Відзначається також раннє ураження легеневих судин із розвитком легеневої гіпертензії і, як наслідок, правошлуночкової недостатності. Частота ураження легень при ССД коливається від 30% до 90%.

Нерідко у хворих із ССД виявляється збільшення залишкового об¢єму легень при відсутності ознак обструктивного чи рестриктивного ураження дозволяє припустити втягнення в процес термінальних дихальних шляхів, яке передує порушенню дифузійної здатності легень (аналогічні зміни виявляються при “хворобі малих дихальних шляхів” “асимптомних” курців).

Характер уражень легень при ССД може, таким чином, включати 3 компоненти:

1) Інтерстиціальний фіброз чи фіброзуючий альвеоліт з переважним ураженням нижніх відділів легень;

2) Зміни за типом “хвороби малих дихальних шляхів”;

3) Патологія (функціональна і органічна) судинного ложа легень з розвитком легеневої патології.

6. За даними В.А. Насонової (1989) ураження серцево-судинної системи є одним з основних проявів ССД, при якому в патологічний процес втягуються всі оболонки серця і судин всіх калібрів. Ураження міокарда (міокардіосклероз) спостерігається у 2/3 хворих у вигляді великовогнищевого множинного склерозу чи більш рідкого “міокардозу” (інтерстиціальний міокардит), обумовленого набряком і розростанням сполучної тканини. Суб’єктивні скарги звичайно відсутні. Ураження ендокарда, особливо пристінкового, спостерігається практично у всіххворих (фібропластичний ендокардит – вальвуліт). Рідше розвивається клапанний фіброз з формуванням фіброзно-склеротичної вади серця мітрального і тристулкового клапанів, рідше аортального. Зазвичай спостерігається недостатність мітрального клапану, рідше – мітральний стеноз, ураження перикарда (фіброз) і епікарда виявляється лише при паталогоанатомічному дослідженні. Значно рідше розвивається клінічно окреслений перикардит.

7. Ураження нирок (склеродермічна нефропатія) проявляється різними клінічними варіантами. Можливі всі перехідні форми від гломерулонефриту до злоякісного склерозу (“справажня склеродермічна нирка”), що характеризується злоякісною гіпертонією, ретино – та ецефалопатією, азотемією, нирковою недостатністю, змінами в сечі. В основі цього процесу лежать важкі судинні зміни в нирці з множинними кортикальними некрозами і прогресуючий склероз. Важка ниркова патологія передусім відзначається при гострому та швидкопрогресуючих формах ССД і є часто причиною летальних наслідків.

8. Неврологічна симптоматика. Найбільш характерні периферична нейропатія та вегетативні розлади. Зрідка раннім симптомом недуги є порушення чутливості в зоні іннервації V пари черепномозкових нервів, тобто оніміння щік. В основі лежать судинні, сполучнотканинні (фіброз) і дегенеративні зміни нервової системи.

9. Загальні симптоми. Може спостерігатися лихоманка, схуднення, слабкість, підвищена втомлюваність. Схуднення пов¢язано з обмінно-трофічними порушеннями, у пізніх стадіях, коли майже повністю зникає підшкірна жирова клітковина, розвивається своєрідна муміфікація і важка кахексія.

При ССД нерідко зустрічається CREST – синдром, що спостерігається при доброякісному перебізі хвороби і характеризується кальцинозом, синдромом Рейно, езофагітом, склеродактилією і телеангіектазіями.

Діагностика. Діагностичні ознаки ССД (за Гусевою Н.Г., 1975, 1993).

I. Великі критерії (основні).

Периферичні:

- Склеродермічне ураження шкіри, що проходить послідовно стадії “щільного” набряку, індурації та атрофії з переважною локалізацією на обличчі та в ділянці пальців.

- Синдром Рейно.

- Суглобово-м’язовий синдром із розвитком контрактур в основі якого – ревматоподібний артрит, фіброзуючий міозит, периартрикулярні зміни.

- Остеоліз нігтьових, а іноді середніх і основних фаланг пальців рук, рідше – ніг.

- Синдром Тиб’єрже – Вейсенбаха – кальциноз.

Вісцеральні:

1) Склеродермічне ураження травного тракту (склеродермічний езофагіт з дисфагією, дилятація стравоходу, дуоденіт, порушення моторики кишківника в притул до кишкової непрохідності,синдром мальабсорбції)

2) Первинний великовогнищевий кардіосклероз.

3) Базальний пневмосклероз, кістозне ураження легень.

4) Справжня склеродермічна нирка, що діагностується клінічно на підставі злоякісної гіпертензії і розвитку гострої ниркової недостатності.

Лабораторні:

Специфічні антинуклеарні антитіла (анти-Scl-70 і антицентромірні антитіла)

ІІ. Малі критерії (додаткові)

1) Периферичні: гіперпігментація шкіри, телеангіектазії, трофічні зрушення, синдром Шегрена, поліартралгії, поліміалгії, поліміозит.

2) Вісцеральні: лімфаденопатія, полісерозит, нефрит, поліневрит.

3) Загальні: втрата маси тіла (більше 10 кг), лихоманка.

4) Лабораторні: збільшення ШОЕ (більше 20мм\год), гіперпротеінемія (< 85 г\л), гіпергамаглобулінемія (< 23%), антитіла до ДНК чи антинуклеарний фактор (АНА), РФ, зростання рівня оксипроліну крові і сечі.

Наявність любих трьох великих критеріїв чи одного з великих, якщо ним є склеродермічне ураження шкіри, остеоліз нігтьових фаланг чи характерне ураження стравоходу, у поєднанні з 3 чи більше малими критеріями.

Діагностичні критерії Американської ревматологічної асоціації.

“Великий” критерій: склеродермічне ураження шкіри (проксимальна склеродермія).

“Малі” критерії: склеродактилія, рубці на подушечках пальців, симетричний базальний пневмосклероз.

Діагноз ССД є вірогідним при наявності одного “великого” і двох “малих” критеріїв.

Лабораторні дані.

1) Загальний аналіз крові: гіпохромна анемія, лейкопенія, лейкоцитоз, зростання ШОЕ.

2) Гіперпротеїнемія, збільшення рівня ά- і γ-глобулінів, фібрину, серомукоїду, сіалової кислоти, С-РБ, гаптоглобіну.

3) Підвищення рівня оксипроліну в крові і сечі.

4) У 40-50% хворих вияляється РФ, у 30-90% АНФ, у 2-7% αЕ- клітин, є зниження кількості Т-лімфоцитів, зокрема Т-супресорів, гіпер-і дисімуноглобулінів.

Значну цікавість і практичну значущість представляють орієнтовіні кореляції, встановлені між специфічними для ССД аутоантитілами, генетичними маркерами і визначеними клінічними формами захворювання.

Таблиця 5.26.

Орієнтовіні кореляції, встановлені між специфічними для ССД аутоантитілами, генетичними маркерами і визначеними клінічними формами захворювання.

Рентгенологічне дослідження: Шлунково-кишковий тракт Частіше всього досліджують швидкість проходження барієвої суміші по стравоходу. Характерно порушення моторики стравоходу, недостатність кардії, значне сповільнення швидкості проходження суміші, ознаки рефлекс-езофагіту, регургітація в стравохід, особливо в положенні лежачи.

Рентгенологічне дослідження суглобів кистей: білясуглобовий остеопороз, звуження суглобової щілини, поодинокі крайові ерозії, кісткові анкілози; ділянки кальцинозу в підшкірній клітковині в ділянці кінцевих відділів пальців; остеоліз нігтьових фаланг.

Рентгенологічне дослідження легень – інтерстиціальний базальний чи дифузний пневмосклероз, компактний або кістозний. У разі останнього легені набувають вигляду медових сот.

ЕКГ – дифузні зміни міокарда, зміни кінцевої частини шлункового комплексу, подовження інтервалу РQ, порушення ритму у вигляді екстрасистол, порушення внутрішньошлуночкової провідності (у ¼ хворих), неповна і повна блокади правої ніжки пучка Гіса.

Дослідження біоптату шкірно-м’язового лоскуту (див. розділ патоморфологія).

Лікування. Терапія ССД проводиться в трьох напрямах:

- Вплив на обмін колагену (антифіброзні засоби);

- Покращання мікроциркуляції і реологічних властивостей крові, корекція коагуляційних властивостей;

- Проведення протизапальної цитостатичної терапії, особливо при ураженні внутрішніх органів.

Таблиця 5.27.

Рекомендована терапія залежно від характеру перебігу і активності ССД представлена в таблиці (за В.І.Мазуровим, 2001).

Антифіброзні засоби.

D-пеніциламін (куприніл, артамін, троловол, металкаптаза) є базисним засобом при лікуванні ССД. Препарат перешкоджає дозріванню колагену і тим самим прискорює його розпад.

Механізм дії:

- Пригнічення надмірного синтезу колагену через гальмування інтермолекулярних зв’язків (латирогенний ефект);

- Порушення процесу дозрівання колагену;

- Зв’язування і виділення міді, що призводить до активації колагенази, оскільки мідь інгібує колагеназу, а остання руїнує колаген;

- Підвищує синтез фібронектину;

- Пригнічення аутоімунного запалення.

Клінічний ефект D-пеніциламіну проявляється здебільшого у покращанні шкірного синдрому – зменшення щільного набряку, індурації і пігментації шкіри, зменшення чи зникнення артралгій, міалгій, зменшення виразності синдрому Рейно і покращання трофіки тканин.

Починають лікування з невеликих до препарату – від 150 мг до 300 мг впродовж 2-ох тижнів, а потім підвищують дозу кожні 2 тижні до максимальної дози - 1800 мг. Цю дозу утримують 2-3 місяці, а потім поступово зменшують дозу. Ефект D-пеніциламіна проявляється не раніше ніж через 2 місяці. При призначенні D-пеніциламіну потрібно притримуватися наступних правил:

1. Препарат більш ефективний при дифузному ураженні шкіри а також при підгострому прогресуючому перебізі;

2. При наявності виражених вісцеральних порушень і в термінальні стадії ССД препарат малодієвий і дає багато ускладнень;

3. Ефект купринілу знаходиться у прямій залежності від тривалості захворювання (чим раніше розпочати терапію тим вона ефективніша);

4. Оцінку результатів терапії проводити не раніше 2-ох місяців від її початку;

5. Застосування Д-пеніциламіну доцільно поєднувати з глюкокортикоїдами;

6. При лікуванні необхідно одночасно призначати піридоксин (50-100 мг\добу) курсами по 1 місяці тричі на рік;

7. При добрій переносимості препарат призначається тривало (2 і більше років).

8. Побічні ефекти: дерматит, диспептичні явища, лейко-і ртомбоцитопенія, ураження нирок, алопеція.

9. Діуцифон (дапсон) - протилепрозний препарат, володіє імуномодулюючим і помірним антифіброзним ефектом. Призначають по 0,1-0,2 г 3 рази в день або по 4,0 мл 5% розчину дом¢язово.

Колхіцин – по 0,6 мг двічі на добу.

Гризеофульвін – по 750 мг в добу впродовж 3-4 місяці.

Унітіол – 5% - 5,0 мл дом’язево або електрофоретично з димексидом. У склад унітіолу ідохять сульфгідрильні групи, що дозволяє припускати аналогії в механізмах дії з D-пеніциламіном. Унітіол може перешкоджати дозріванню колагену і фіброзоутворенню.

Ферментативні препарати (лідаза, ронідаза), що впливають на систему гіалуронова кислота – гіалуронідаза і сповільнюють фіброзоутворення.

Лідазу застосовують дом’язово по 64 УЄ через день на курс 12-14 ін’єкцій; протипоказами до призначення ферментативних препаратів є висока активність процесу і різко підвищена проникність судин.

Аплікації діметилсульфоксиду (ДМСО). ДМСО володіє знеболюючим і протизапальним ефектом, добре проникає крізь шкіру і здатний проводити через неї різні препарати а також пригнічувати проліферацію фібробластів. Місцево на уражені ділянки накладають 50-70% р-н ДМСО у вигляді аплікацій по 30-40 хв. на курс 20-30 аплікацій. Можливо поєднувати ДМСО з вазоактивними речовинами – андекаліном, нікотиновою кислотою тощо.

I. Вплив на систему мікроциркуляції і синдром Рейно.

Ці препарати повинні призначатися на самому початку захворювання:

1. Вазодилятори – антагоністи кальцію – група ніфедипіну;

2. Дезагреганти – дипіридамол, пентоксифілін, реополіглюкін, аспірин; кетаксерин (антагоніст серинових рецепторів);

3. Антикоагулянти – гепарин, фраксипарин;

4. Протагландини – проставазин, алпростадил, вазапростан, вазобрал;

5. Ангіопротектори – пармідин, продектин, доксіум, депо-падутин;

6. Нікотинова кислота і її похідні (нікошпан, теонікол, ксантинолу нікотинат);

7. Системна ензимотерапія – папаїн, хімотрипсин;

8. Тканинні засоби – андекалін, дилмінал, солкосеріл, актовегін;

9. Гіпербарична оксигенація;

10. Протигіпертонічні засоби – інгібітори ангіотензин­- перетворюючого ферменту.

11. Значні надії в лікуванні ССД пов¢язують із застосуванням простагландинів і їх синтетичних аналогів для лікування судинної патології – вазапростан. Він володіє виразним периферичним судиннорозширюючим ефектом, покращує мікроциркуляцію і реологічні властивості крові, гальмує агрегацію тромбоцитів і здійснює дезагрегаційну дію. Для довенно, рідше для внутріартеріального, введення використовують вміст 2 ампул (40 мкг препарату), який розводять в 250 мл ізотонічного розчину хлориду натрію. Вводять краплинно (впродовж 2-х год.) 1 раз на добу, а у важких випадках (критичні ішемія кінцівки, початковій гангрені) – 2 рази на добу. На курс можна використовувати до 20 ін¢єкцій.

Препарати, що впливають на систему мікроциркуляції, також можна віднести до базисних засобів, тому вони повинні призначатися постійно в різних комбінаціях.

ІІІ. Імунодепресантні засоби.

Імунодепресанти пригнічують аутоімунний запальний процес у сполучній тканині, гальмують надлишкове фіброзоутворення, тому широко застосовуються у лікуванні ССД.

ГК застосовують при підгострму і гострому перебізі з ІІ і ІІІ ступенями активності. Призначають їх тривало. Початкова доза преднізолону при ІІІ ступені активності 30 мг впродовж 2-3 місяців до досягнення клінічного ефекту з наступним зниженням дози до підтримуючої. Початкова доза ГК при ІІ ступені активності – 20 мг. При І ступені активності і хронічному перебізі ССД терапія ГК не показана. ГК дають позитивні ефекти при лихоманці, суглобовому синдромі, ураженні шкіри, особливо на стадії щільного набряку, міозиті, вісцеральних проявах.

Цитостатики призначають при ССД переважно при гострому і підгострому перебізі хвороби із значними імунними зворушеннями і високою активністю процесу, зокрема при поліміозиті, гломерулонефриті. Застосовують азатіоприн чи циклофосфан по 100-150 мг в день, хлорбутин – 8 – 15 мг в добу, метотрексат 7,5-10 мг в тиждень;.після досягнення клінічного ефекту доза зменшується до підтримуючої.

IV. Нестероїдні протизапальні препарати (НСПЗП). Призначають у разі вираженого суглобового синдрому, коли ГК протипоказані чи не показані. Найбільш часто застосовують диклофенак натрію, ортофен по 0,25 4 рази в день, індометацин 100-150 мг в день, напроксен 750 мг в добу, ібупрофен 800-1200 мг в день тощо, а також селективні і високо селективні НСПЗП (месулід, целебрекс). Зважаючи на часте ураження ШКТ при застосуванні НСПЗП, то їх використання потрібно поєднувати з препаратами, що попереджують ураження ШКТ (мізопростол, сайтотек, маалокс, рокгель, альмагель).

Профілактика. Питання профілактики ССД охоплює достатньо велике коло загально оздоровчих і лікувальних заходів, виявлення факторів ризику, загрозливих щодо захворювання, проведення активності вторинної профілактики загострень і генералізації склеродермічного процесу. Хворі на ССД повинні уникати перебування в сирих, вологих приміщеннях, впливів холоду, вібрації, хімічних агресивних речовин. Хворі повинні бути звільнені від важкої фізичної праці.

Первинна профілактика практично не розроблена, так як невідомі конкретні чинники ризику ССД. Необхідно проводити контроль та забезпечувати оптимальні умови праці на виробництвах, де виробляють такі хімічні речовини, як полівінілхлорид, антибіотики (блеоміцин), а також у разі несприятливої спадковості. До методів вторинної профілактики відносять систематичне поетапне лікування для попередження загострень.

Прогноз. Тривалість життя хворих на ССД з часу виставлення діагнозу значно варіює, складаючи в середньому біля 5 років. Поширеність ураження шкіри має прогностичне значення: при ураженні тільки кистей тривалість життя більше 10 років, при ураженні до ліктя – до 5 років. Значно обважчує прогноз розвиток ниркової патології. Хворі на ССД ураженням нирок мають несприятливий прогноз щодо життя; 5-річне виживання в них майже вдвічі нижче, ніж у хворих без ниркової патології.

Використання раціональної терапії дозволяє збільшити 5-річне виживання хворих із підгострим перебігом ССД до 80%. В той час при хронічному перебізі ССД визнана можливість повної клініко-лабораторної ремісії. Однак у більшості випадків ССД залишається фатальним захворюванням. При гострому перебізі захворювання через 7 років всі пацієнти гинуть, більшість – впродовж перших 2-х років. При хронічному перебізі через 20 років виживають біля 90%, при підгострому – 40%.

ДЕРМАТОМІОЗИТ (ПОЛІМІОЗИТ).

Визначення. Дерматоміозит – це системне запальне захворювання скелетної і гладкої мускулатури та шкіри (В.А.Насонова, М.Г.Астапенко, 1989).

Приблизно у 25% хворих патологія обмежується м¢язовою системою – поліміозит.

Етіологія і патогенез. Вивчені недостатньо. Існує інфекційно-токсична гіпотеза виникнення дерматоміозиту, що гіпотезує участь вірусної інфекції, зокрема вірусів Коксакі В, А9, пікорнавірусів, міксовірусів. На користь цієї гіпотези свідчать випадки розвитку дерматоміозиту (ДМ) після перенесеного грипу, краснухи, оперізуючого лишаю і іншої вірусної інфекції. Висловлювалася також думка про зв¢язок захворювання з туберкульозом, токсоплазмозом, скарлатиною, але підтвердження ці гіпотези не знайшли.

Найбільш очевидним є зв¢язок ДМ із злоякісними новоутворами різної локалізації. Пухлинний (паранеопластичний) ДМ становить 14-30% від усіх випадків хвороби. Припускається, що пухлинний ДМ розвивається або як імунопатологічна реакція внаслідок спільності антигенів пухлини і м¢язової тканини, або як автоімунна реакція на пухлинні чи поверхневі м¢язові антигени, структура яких змінилася під впливом продуктів пухлинного розпаду.

На користь спадкової схильності свідчить підвищений вміст HLA В₈ i DrW₃. Відомо, що з антигеном HLA В₈ асоціюються патологічні стані, при яких спостерігаються імунні порушення. Цей факт зближує ДМ з іншими автоімунними хворобами.

Найбільш поширеною патогенетичної теорією ДМ є імунопатологічна теорія. У хворих на ДМ виявлена сенсибілізація лімфоцитів до антигенів м¢язової тканини, а в біоптатах м¢язів – лімфоплазматичні інфільтрати, як і при класичних автоімунних захворюваннях. Останнім часто доведена роль імунокомплексних процесів у розвитку васкулітів у скелетних м¢язах.

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 680 | Нарушение авторских прав