АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Остеоартроз дистальних міжфалангових суглобів кисті.

У 50% хворих відзначається ОА даної локалізації з формуванням вузликів Бушара. Від вузликів Гебердена вузлики Бушара відрізняються тим, що розташовуються на боковій поверхні суглобів, тому палець набуває веретеноподібної конфігурації. Рухи в суглобах різко обмежені. ОА суглобів китиць має схильність до частих рецидивів реактивних синовітів.

Діагностика. Діагностичні критерії (Інститут ревматології РАМН, 1986).

1) “механічний”характер болю, що виникає при рухах, після стану спокою, наприкінці дня та в першій половині ночі (3 умовні од.).

2) деформація суглобів за рахунок крайоих кісткових розростань, включаючи вузлики Гебердена (4 ум. од.).

3) рентгенологічні симптоми: звуження суглобової щілини (2 ум. од.), остеосклероз суглобових поверхонь (5 ум. од.), остеофітоз (6 ум. од.). ОА певний – 8 ум. од., ОА вірогідний – 4-7 ум. од., ОА відсутній – менше 3 ум. од.

Таблиця 5.21.

Критерії діагнозу остеоартрозу (Беневоленська Л.И., др., 1993)

Для постановки діагнозу остеоартрозу є обов¢язковим наявність двох перших клінічних і рентгенологічних ознак.

Критерії діагностики коксартрозу (R.D.Althman., 1995):

Варіант 1.

Біль у кульшовому суглобі впродовж більше 2-х тижнів і як мінімум 2 з 3-х критеріїв:

1. ШОЕ 20 мм/год.

2. Остеофіти головки стегнової кістки і /або вертлюгової западини

3. Звуження суглобової щілини.

Варіант 2.

Біль у кульшовому суглобі впродовж більше 2-х тижнів і як мінімум 3 з 4-х критеріїв:

1. Зменшення зовнішньої ротації

2. Біль при внутрішній ротації стегна

3. Ранкова скутість < 60 хв.

4. Вік > 50 років.

Критерії діагностики артрозу кистей (R.D.Althman., 1995):

Варіант 1.

Біль у дрібних суглобах кистей і ранкова скутість в них впродовж більше ніж половини минулого місяця і значне збільшення об¢єму більше, ніж одного міжфалангового суглоба.

Варіант 2.

Значне збільшення в об¢ємі двох суглобів чи більше.

Набряк п¢ястково-фалангових суглобів і більше і деформація більш ніж одного з 10 суглобів.

Рентгенографія суглобів.

Головні рентгенологічна ознаки остеоартрозу:

- Остеофіти – кісткові крайові розростання, які збільшуються площу стикання, змінюють конгруентність.

- Звуження суглобової щілини більш виражене у сегментах, що несуть більше вагове навантаження (у колінних суглобах – медіальні відділи, у кульшових – латеральні)

- Субхондральний склероз – конденсація (ущільнення) кісткової тканини.

Необов¢язковими рентгенологічними ознаками при остеоартрозі є:

- кісти (зазвичай розташовані у місцях найбільшого навантаження)

- підвивихи і вивихи

- ерозії.

Стадії за Н.С. Косинською (1961).

I стадія – незначне обмеження суглобової рухомості, незначне, нерівномірне, нечітке звуження суглобової щілини, островки оссифікації хряща, хондральний склероз у вигляді підкресленості замикальних пластинок.

II cтадія – значні кісткові розростання, виражений остеосклероз, кістовидні просвітлення в епіфізах, значне звуження суглобової щілини (в 2 – 3 рази порівняно з нормою).

III стадія – майже повна відсутність суглобової щілини, деформація і ущільнення суглобових поверхонь епіфізів, розширення суглобових поверхонь за рахунок великих краєвих розростань, “суглобові” миші, субхондральні кістки.

Дослідження синовіальної рідини.

Синовіальна рідина прозора чи напівмутна, високої чи середньої в’язкості, муциновий згусток щільний. Кількість клітинн в 1 мм³ дещо збільшена (до 5^.10³ ), при наявності синовіту кількість нейтрофілів не переважає 50%.

Лабораторні дані.

1. В загальному аналізі крові специфічних змін не відзначено. При реактивному синовіті можливе зростання ШОЕ, лейкоцитів, зсув формули вліво, підвищення рівня гострофазових реагентів.

2. Збільшення в сироватці крові рівня глікозаміногліканів (ГАГ) та інших компонентів протеогліканів. У здорових людей рівень сироваткових ГАГ становить 3,19±0,41 г^.10^-2/л; при I стадії артрозу 4,08±0,45 г^.10^-2/л; при II стадії- 4,93±0,36 г^.10^-2/л; III – 5,26±0,47 г^.10^-2/л; при наявному реактивному синовіті – 4,85±0,44 г^.10^-2/л; при моноостеоартрозі – 3,94±0,32 г^.10^-2/л; при поліостеоартрозі – 4,88 ±0,67 г^.10^-2/л.

Лікування. Базисною терапією ОА є методи, спрямовані на припинення та попередження дегенерації суглобового хряща. До препаратів базової терапії відносять хондростимулятори і хондропротектори.

Хондростимулятори (ХС).

Володіють здатністю стимулювати або продукцію матриксу хондроцитами, або їх проліферацію. До ХС відносять фактори росту та цитокіни: інсуліноподібний фактор росту, фактор, що стимулює ріст хряща, епідермальний фактор росту, тощо. Дієвість цих факторів доведена експериментально, але не перенесена в клініку, хоча є підстави вважати, що майбутнє в лікуванні ОА належить саме ХС. Хондропротектори (ХП).

Механізм дії хондропротекторів:

- регуляція метаболізму хондроцитів (збільшення синтезу глікозаміногліканів і протеогліканів)

- зростання резистентності хряща до дії ферментів, що руйнуються суглобовий хрящ

- активація анаболічних процесів матриксу хряща

- пригнічення ензимів, що викликають дегенерацію суглобового хряща.

Головним діючим компонентом препаратів є глікозаміноглікани. Вони мають здатність нагромаджуватися в суглобовому хрящі при введенні їх ззовні.

Румалон (сульфатовані протеоглікани та ГАГ-пептидні комплекси, екстраговані з хрящової тканини і червоного кісткового мозку молодих тварин) – призначають дом¢язово тричі на тиждень; на перше введення - 0,3 мл, на друге – 0,5 мл, надалі – по 1 мл. Курс лікування триває 5-6 тижнів. Повторні курси проводять через 6-8 місяців.

Таблиця 5.22.

Основні напрямки лікування та попередження ОА.

Артепарон (ГАГ, екстраговані з трахеальних хрящів молодих бичків) – вводять дом¢язово по 0,5 – 1,0 мл тричі на тиждень упродовж 7-8 тижнів або внутрішньосуглобово 2 рази на тиждень упродовж 5 тижнів. За необхідністю лікування повторюють через 3 місяці.

Мукартрин (органопрепарат, що вміщує сульфат мукополісахариду) – вводять по 1,0 мл дом¢язово упродовж трьох днів і через день в наступні десять днів. Потім впродовж наступних 3-хтижнів по 1,0 млдом¢язово 2 рази на тиждень. У даний час ці препарати зняті з виробництва.

Алфлутоп (створений на основі натуральних продуктів 4 видів морських риб екстракт 4 видів морських риб, містить амінокислоти, пептиди, іони Na, K, Ca, Mg, Fe, Cu, Zn, містить амінокислоти, пептиди, іони Na, K, Ca, Mg, Fe, Cu, Zn.). Існує 2 схеми введення препарату.

1 схема: починають введення препарату внутрісуглобово по 2,0 мл через 3-4 дні (2 рази на тиждень) 5 ін¢єкцій із наступним переходом на дом¢язову введення по 1,0 мл в день щоденно впродовж 3-х тижнів.

2 схема: введення препарату по 1,0 мл дом¢язово впродовж 3-х тижнів. Повторні курси через 3 місяці.

Гіалган (гіалуронова кислота) – в 2мл вміщується 20 мг препарату. Вводиться внутрісуглобово 1 раз на тиждень; на курс – 5 ін¢єкцій.

Більші переваги мають препарати, що застосовуються перорально. До цієї групи відносять препарати структум, терфенадин і дона.

Структум (хондроітин сульфат натрію) – випускають в капсулах, що вміщують 250 мг і 500 мг хондроітин сульфату. Призначають за схемою: спочатку по 2 табл. 3 рази на день, а потім по 2 табл. 2 рази на день. Курс терапії триває 2-3 міс, повторні курси 2-3 рази на рік.

Артродар (діацерин) – препарат, що селективно блокує синтез і активність інтерлейкіну-1 - цитокіну, що викликає запалення і відіграє важливу роль в деградації хряща при остеоартрозі. Водночас інгібує антагоністи рецепторів інтерлейкіну-1, знижує утворення вільних радикалів, уповільнює утворення металопротеїдів, як, наприклад, колагеназа і стромелізин, спричинюючих пошкодження суглобового хряща. При довготривалому застосування стимулює синтез елементівматриксу суглобового хряща (колаген, протеоглікани, глюкозамінглікани). Застосовують по 1 капсулі 1 раз на день увечері під час вечері впродовж 2-4х тижнів. При добрій переносимості дозу збільшують до 2-х капсул на день. Симптоматичне покращання настає вже через 2-4 тижні від початку лікування, стійкий ефект – через 6 тижнів.

Терфенадин (глюкозаміну гідрохлорид 500 мг, натрію хондроітину сульфат 400 мг) – випускають в капсулах. По 1 капс. тричі на день 3 тижні, потім по 1 капс. двічі на день. Мінімальний курс лікування – 2 місяці, повторні курси 2-3 рази на рік.

Дона – випускається у пакетиках, що вміщують 1,5 г глюкозаміну сульфату. Вміст пакетику розчиняють у склянці води, приймають 1 раз на добу впродовж 6 тижнів. Курси повторюють із двомісячною перервою.

Біостимулятори.

Покращують метаболічні і репаративні процеси в хрящі. Застосовують гумізоль, ФіБС, екстракт алое, скловидне тіло, екстракт плаценти у період ремісії курсами по 10-15 ін’єкцій дом¢язово 3 рази на рік.

Як новий хондропротектор та штучна синовіальна рідина запропонований полівінілпіролідон (ПВП). Вводять 15% чи 20% розчини ПВП внутрішньосуглобово 1 раз на тиждень, курс лікування – 3-6 введень.

Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП).

Препарати цих груп мають двоїстий вплив на суглобовий хрящ. З одного боку, вони пригнічують синтез прозапальних простагландинів, гальмують фагоцитоз та продукцію вільних радикалів, модулюють активність медіаторів та стимуляторів запалення. З іншого боку, НПЗП пригнічують синтез ГАГ у хрящі, порушують організацію матриксу, стимулюють дозріванняколагену тощо. Тому застосування НПЗП повинно проводитися диференційовано, в першу чергу, в ексудативній фазі запалення, в період реактивного синовіту. Тривалість їх використання не повинна перевищувати 15-20 днів.

При ОА серед усіх НПЗП перевага надається диклофенаку (вольтарену), напроксену, пірпрофену, піроксикаму, сургаму, мелоксикаму, месуліду, целебрексу, які практично не поглиблюють дегенеративних змін у хрящі.

Диклофенак-натрію призначають по 150 мг/добу у 3 прийоми, поступово зменшуючи дозу до 75-100 мг/день, або в/м по 75 мг 1-2 рази/день.

Піроксикам приймають двічі на день по 10-20 мг.

Піпрофен (регназил) призначають у повній дозі 1,2 г, іноді 1,8-2,0 г/добу, підтримуюча доза 0,8 г/добу.

Сургам – по 300 мг двічі на день.

У зв’язку з частими ускладненнями з боку шлунково-кишкового тракту НПЗП слід приймати по їді, переважно кишково-розчинні форми, дотримуватися дієти. Селективні нестероїдні протизапальні препарати вирішили проблему побічних ефектів. Широко використовуються моваліс – 7,5, рідше 15 мг/добу; німесил – 100-200 мг/добу, найз – 100-200 мг/добу, целебрекс – 100-200 мг/добу.

Вплив на реактивний синовіт, виходячи з патогенезу хвороби, також можна віднести до лікувальних методів, які діють на один із механізмів прогресування хвороби. Найбільш дійовим підходом у боротьбі із синовітом є внутрішньосуглобове введення лікувальних засобів. Застосовують інгібітори протеолізу (контрикал, гордокс, трасилол), глюкокортикостероїди, даларгін, орготеїн, вуглекислий газ, глікопротеїди, гепарин. Ці препарати вводять до моменту зникнення реактивного синовіту, загалом 3-5 ін’єкцій на курс.

З метою корекції синдрому локальної капіляротрофічної недостатності використовують дипіридамол (курантил) по 50 мг 3 рази на день 1-2 місяці, пентоксифілін (трентал) по 100-200 мг 3 рази на день, ніфедипін 40-60 мг/добу 1 місяць з подальшим щомісячним прийомом препарату впродовж 10 днів, ксантинолу нікотинат, нікошпан, теоніколь, доксіум, нітрати, добезилат кальцію, продектин.

Лікування хворих з ожирінням завжди є важким завданням. Проте доведено, що ожиріння достовірно асоціюється з гонартрозом, крузартрозом, артрозом дрібних суглобів ступень. Тому в лікувальних програмах таких пацієнтів важливе місце повинна посідати розвантажувально-дієтична терапія.

Фізичні методи.

Застосування фізіотерапевтичних процедур дозволяє встановити новий більш високий рівень функціонування систем нейрогуморальної регуляції, стимулюються обмінні процеси, мікроциркуляція, посилюється потужність системи тканинних біоантиокислювачів і оптимізуються процеси біоенергетики.

Застосовують індуктотермію, мікрохвильову терапію, імпульсні токи, електрофорез лікарських речовин та магнітотерапію.

Для ліквідації синовіту застосовують ультрафіолетове опромінення ділянок уражених суглобів в еритемних дозах (5-6 процедур), електричне поле УВЧ, дециметрові хвилі, іонофорез гідрокортизону. Для зняття больового синдрому призначають електрофорез новокаїну чи лідокаїну, анальгін із димексидом, синусоїдальні модульовані струми, ультразвук, індуктотермію. Виразний анальгезуючий ефект можна отримати, використовуючи для електрофорезу імпульсні струми (ДДТ і СМТ). Для стимуляції обмінних процесів у хрящовій тканині використовують електрофорез цинку, літію, сірки, кобальту, іхтіолу. Показаний електрофорез інгібіторів протеолітичних ферментів: трасилолу, контрикалу, пантрипіну. Доцільним є електрофорез препаратів гіалуронідази – ферменту, що викликає деполяризацію гіалуронової кислоти.

Ефективним методом лікування хворих на ОА є масаж, який сприятливо впливає на нервово-м¢язовий апарат, активує периферичний кровообіг, покращує трофіку тканин суглобів, сприяє укріпленню м¢язів. Класичний масаж кульшових і колінних суглобів показаний хворим з І-ІІІ стадіями артрозу без явищ реактивного синовіту.

На ранніх стадіях ОА (І-ІІ стадії) сприятливий вплив на обмінні процеси, метаболізм хряща, гемодинаміку і локальну мікроциркуляцію має бальнеотерапія: сульфідні, радонові, йодобромні ванни. У фазу ремісії дієвим є застосування лікувальних грязей (мулові, торф’яні) і інших теплоносіїв (парафін, озокерит). Лікування хворих на ОА повинно бути комплексним, довготривалим та систематичним.

Підходи до лікування ОА залежно від ступеня виразності реактивного синовіту і загострення недуги представлено в таблиці 5.23.

Профілактика. Профілактичні заходи для боротьби з ОА розроблені слабо, оскільки причини розвитку хвороби залишаються остаточно нез’ясованими. Вони повинні починатися з дитячого та підліткового віку: рання діагностика дисплазій кульшових суглобів та їх корекція, правильна поза за шкільною партою для уникнення сколіозу, носіння супінаторів при виявленні симптомів плоскоступності, укріплення зв’язкового та м’язового апарату, ортопедична корекція вроджених чи набутих вад статики і постави. Особам старше 40 років рекомендується слідкувати за масою тіла, під час роботи уникати фіксованих поз, не допускати перевантаження суглобів, займатися фізкультурою. Рекомендуються загальноукріплюючі заходи, спрямовані на покращання загального кровопостачання і поліпшенню обміну речовин.

Прогноз. Найбільш несприятливий прогноз щодо працездатності є у хворих з коксартрозом, що розвивається на тлі дефектів розвитку кульшового суглобу. У цих випадках повна інвалідизація хворих наступає впродовж декількох років. При інших локалізаціях ОА інвалідність розвивається рідко. Щодо життя – прогноз сприятливий.

Таблиця 5.23.

Схеми лікування хворих з остеоартрозом

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 601 | Нарушение авторских прав