АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Класифікація.

Класифікація C.M.Barson (1966) у модифікації A.Bohan, J.B.Peter (1975).

1) Первинний ідіопатичний поліміозит.

2) Первинний ідіопатичний дерматоміозит.

3) Дерматоміозит (поліміозит), що поєднується з пухлинами.

4) Дерматоміозит (поліміозит), що поєднується з васкулітом.

5) Поєднання поліміозиту (дерматоміозиту) з дифузними захворюваннями сполучної тканини (Overlapping-syndrome).

Первинний поліміозит виявляється переважно у жінок 30-50 років і спостерігається у 34% хворих. Початок здебільшого поступовий, перебіг хронічний, прогресуючий. Для цієї форми поліміозиту властиві часті атипові шкірні висипи, синдром Рейно, артралгії, різні системні прояви.

Первинний дерматоміозит зустрічається у 29% хворих, виникає в 20-70 років і перебігає із характерними шкірними змінами. Початок захворювання гострий чи підгострий. Хворіють здебільшого жінки.

Дерматоміозит чи поліміозит із злоякісними новоутворами переважає у чоловіків (3:1) у віці старше 40 років і зустрічається приблизно у 10-20% пацієнтів. Найчастіше ця форма розвивається при локалізації пухлини в легенях, яєчниках, передміхуровій залозі, молочній залозі і кишечнику. Дерматоміозит, асоційований із пухлинами, характеризується найбільш тяжким перебігом. Він дебютує гостро чи підгостро, в клінічній картині превалюють ураження м¢язів, шкірні зміни, поліартрит.

Дерматоміозит із васкулітами (ДМ дитячого віку) становить приблизно 7% хворих. Перебіг переважно гострий інтермітуючий чи частіше хронічний прогресуючий. Спостерігається васкуліт шкіри і внутрішніх органів, що зумовлює важкі ускладнення з боку шлунково-кишкового тракту (перфорації і кровотечі). У хворих даної групи, як правило, розвиваються тяжкі контрактури, звиразкування шкіри, артралгії, при тривалому перебізі – кальциноз у м¢язах, шкірі, підшкірній клітковині.

Поліміозит (або частіше дерматоміозит) асоціюється із дифузними захворюваннями сполучної тканини приблизно у 20% хворих. Характерні ознаки системного червоного вовчака, системної склеродермії, синдрому Шегрена, виявлені високі титри ревматоїдного фактора, антитіл до нативної ДНК, LE-клітини. Доведено, що при такому поєднанні недуга перебігає не важче, а легше і потребує нижчі дози глюкокортикоїдів.

Окрім клінічних форм ДМ виділяють варіанти його перебігу: гострий, підгострий і хронічний (В.А.Насонова, М.Г.Астапенко, 1989).

Гострий перебіг характеризується катастрофічним наростанням упродовж 3-6 місяців генералізованого ураження поперечносмугастої мускулатури впритул до повного знерухомлення хворого, розвитку дисфагії і дизартрії. Відзначається загальний тяжкий стан хворого, ознаки інтоксикаційного синдрому, різноманітні шкірні висипи. Причиною летального наслідку є аспіраційні пневмонії або легенево-серцева недостатність.

Підгострий перебіг характеризується циклічністю перебігу, проте неухильно впродовж 1-2-х років наростає адинамія, ураження шкіри і внутрішніх органів. До ери застосуванняглюкокортикоїдів хворобазакінчувалася смертю, в даний час можливе втримання прогресування недуги з розвитком виразної аміотрофії, контрактур, кальцинозів тощо.

Найбільш сприятливий прогноз відзначається при хронічному перебізі ДМ. Уражаються окремі групи м¢язів, хворі тривалий час зберігають працездатність. Виключення становлять молоді особи, в яких розвинулися простяжні кальцинози в шкірі, підшкірній клітковині з розвитком стійких контрактур і повним знерухомленням. Гострий, підгострий і хронічний перебіг ДМ визначають адекватність терапії захворювання.

Класифікація згідно з МКХ-10.

М 33 Дерматополіміозит

М 33.0 Ювенільний дерматоміозит

М 33.1 Інший дерматоміозит

М 33.2 Поліміозит

М 33.9 Дерматополіміозит, неуточнений.

Приклади формулювання діагнозу. Розгорнутий діагноз ДМ повинен відображати перебіг, період захворювання, клініко-морфологічну характеристику уражених систем і органів, наявність функціональної недостатності.

1) Первинний ідіопатичний дерматоміозит, підгострий перебіг, маніфесна стадія, з ураженням шкіри (періорбітальний набряк, еритема відкритих частин шкіри, папули Готтрона), м¢язів (міозит з міастенією верхніх і нижніх кінцівок, лицевої мускулатури, дисфагія), легень (аспіраційна пневмонія, ураження дихальної мускулатури, ДН ІІ), суглобів (поліартралгії, ФНС 0 ст.).

2) Рак правої молочної залози. Паранеопластичний дерматоміозит, підгострий перебіг, дистрофічна стадія, з ураженням шкіри (еритема відкритих частин шкіри, папули Готтрона, телеангіектазії), м¢язів (міозит з міастенією проксимальних відділів верхніх і нижніх кінцівок, дисфагія), судин (синдром Рейно, сітчасте ліведо), травного тракту (рефлюкс-езофагіт).

3) Первинний ідіопатичний поліміозит, хронічний перебіг, початкова стадія, з ураженням м¢язів (інтермітуюча слабкість проксимальних відділів верхніх кінцівок).

Клініка. ДМ розвивається поступово. Найбільш раннім симптомом є м¢язова слабкість, котра стає помітною при певних рухах або певній діяльності, міалгії при рухах, у спокої, при натискуванні на м¢язи і зростаюча м¢язова слабкість переважно у м¢язах плечового і тазового поясів. Уражені м¢язи ущільнюються, збільшуються в об¢ємі, активні рухи порушуються. Хворі спочатку не можуть самостійно сісти, підняти кінцівку, відірвати голову від подушки і утримати її тощо. Міастенічний синдром не зменшується після прийому прозерину і його аналогів. Процес поширюється на мімічну мускулатуру, сприяючи маскоподібному обличчю; внаслідок ураження м¢язів м¢якого піднебіння, глотки, гортані розвиваються дисфонія, дисфагія і дизартрія. Ураження міжреберних м¢язів призводить до зниження дихальної екскурсії легень, гіповентиляції, розвитку пневмоній. У патологічний процес можуть утягуватися окорухові м¢язи із симптомами диплопії, страбізму, двобічного птозу повік тощо. У м¢язаї прогресує дистрофічні процеси, міоліз, м¢язові волокназаміщуються міофіброзом, атрофуються, виникають контрактури і кальциноз (найчастіше у дітей і осіб молодого віку).

Перебіг ДМ надзвичайно варіабельний – від важких форм, що закінчуються летально впродовж декількох місяців, до легких, ознаки яких упродовж років не вважають патологічними. Так, в деяких легких випадках захворювання слабкість м¢язів може проявлятися лише нездатністю хворого утримати підняту випрямлену ногу чи відведену руку при наявності опору, або ж сісти з положення лежачи з руками, схрещеними на грудях.

Стадійність перебігу дерматоміозиту за Є.М.Тареєвим і Н.Г.Гусєвою (1985).

І-ий період – початковий, від декількох днів до місяця і більше, проявляється нерідко лише м¢язовими або шкірними ознаками, гіперемією і набряком верхніх повік, підвищенням температури тіла і іншими симптомами.

ІІ-ий період – маніфесний – із виразними основними синдромами – шкірним, м¢язовим і загальним.

ІІІ-ій період – пізній, дистрофічний, кахектичний – період ускладнень.

Ураження шкіри різноманітні, спостерігаються приблизно у 35-45% пацієнтів. Найчастіше діагностуються наступні види шкірних змін:

А) “Геліотропна” (з ліловим відтінком) еритема – локалізується на повіках, у ділянці скронь, чола, носогубних складок. Внаслідок періорбітального набряку з типовим ліловим забарвленням формується так званий симптом “дерматоміозитових окулярів”. Це найбільш патогномонічна ознака ДМ.

Б) Симптом “декольте” або V-подібного висипу - зливні еритематозні висипи на відкритих частинах тіла: передня поверхня грудей – зона декольте.

В) Симптом “шалі” - еритематозні висипи на верхній частині спини і верхніх відділах рук.

Г) Папули Готтрона – це еритематозні висипи із синюшним відтінком, що виступає над поверхнею шкіри, у подальшому лущиться, локалізується на розгинальних поверхнях проксимальних міжфалангових і п¢ястково-фалангових суглобів. Папули розташовуються чітко над суглобом, на відміну від системного червоного вовчака, де подібні висипи розміщуються між суглобами.

Д) Руки “механіка” – наявність тріщин на шкіри подушечок пальців, яка витончується і атрофується, внаслідок чого руки виглядають грубими, спрацьованими.

Є) Ураження нігтьових валиків – гіперемія нігтьових валиків, гіперкератоз, телеангіектазії.

Е) Кальциноз – спостерігається при поєднанні ДМ із васкулітом (у дітей), а також у осіб молодого віку.

Ж) Інші шкірні прояви – алопеція, порушення пігментації (пойкілодермія), можливі також різні висипи за типом папульозних, пустульозних, бульозних (пемфігоїдних), телеангіектазії, гіперкератоз.

Загальні симптоми – слабкість, кволість, недомагання, субфебрильна температура тіла, схуднення.

Ураження опорно-рухового апарату – артралгії і артрити (20-70%)

Ураження дихальної системи – інтерстиціальне ураження легень (5-10%), слабкість дихальних м¢язів, порушення екскурсії легень, дихальна недостатність за рестриктивним типом, аспіраційна пневмонія. Тобто при ДМ ураження дихальної системи може бути зумовлена трьома основними причинами: власне патологічним процесом, ураженням дихальних м¢язів і розвитком вторинних бактеріальних пневмоній.

Ураження серцево-судинної системи – спостерігається у 20-30% хворих. Визначається переважно ураження міокарда запального чи дистрофічного характеру, що проявляється тахікардією, артеріальною гіпотонією, поширенням меж серця, зниженням звучності тонів, змінами на ЕКГ (порушення провідності і збудливості, аритмії, зниження вольтажу, депресія сегменту ST, інверсія зубця Т).

Ураження системи органів травлення – порушення моторики стравоходу (10-30%), анорексія, перфорації кишечнику і кровотечі внаслідок васкулітів (у дітей – ювенільний ДМ).

Ураження судин – найчастіше проявляється сітчастим ліведо (livedo reticularis), звиразкуванням шкіри (ювенільний ДМ), синдромом Рейно. Останній супроводжує приблизно 30% випадків. Як правило, симптоми виражені не різко, але зберігається властива для синдрому Рейно чутливість до переохолодження і хвилювання.

Ураження нервової системи – найчастіше проявляється астеновегетативним синдромом: порушенням сну, підвищеною дратівливістю, плаксивістю, болем голови, запамороченням тощо. В окремих випадках можливе ураження периферичної нервової системи за типом поліневритів із порушенням чутливості (за типом “шкарпеток” і “рукавичок”), а також центральної – енцефаліти, менінгоенцефаліти, вогнищеві ураження головного мозку з гепрекінезами, епілепсією, парезами тощо.

Інші прояви – прояви захворювань сполучної тканини, якщо ДМ виникає при перехресному синдрому чи в поєднанні із змішаним захворюванням сполучної тканини.

Таблиця 5.28.

Симптоматика дерматоміозиту за Pearson

Окрім класичних варіантів ДМ, можна виділити декілька клініко-імунологічних субтипів, розвиток яких асоціюється з синтезом різних типів антитіл. Ці субтипи розрізняються не тільки за спектром клінічних проявів, але й за імуногенетичним маркерам, прогнозу, відповіді на прийом глюкокортикоїдів.

Синтез антитіл до аміноацил-тРНК-синтетазам асоціюється з розвитком так званого антисинтетазого синдрому, для якого властиві наступні головні ознаки:

- гострий початок міозиту;

- інтерстиціальне ураження легень;

- лихоманка;

- симетричний артрит;

- синдром Рейно;

- руки “механіка”

- неповна відповідь на застосуванні ГК із частими загостреннями при зниженні дози

- дебют захворювання здебільшого у весняний період.

Діагностика. Офіційно прийнятих міжнародних критеріїв дерматоміозиту немає.

Діагностичні критерії дерматоміозиту (за А.А.Матуліс, 1980)

Головні:

1. Типові ураження шкіри: періорбітальний набряк і еритема – симптом “дерматоміозитових окулярів”, телеангіектазії, еритеми відкритих частин тіла (симптоми “декольте”, “шалі”);

2. Ураження м¢язів (переважно проксимальних відділів кінцівок), що проявляється м¢язовою слабкістю, міалгіями, набряком, пізніше атрофією;

3. Характерна патоморфологічна картина при біопсії м¢язів;

4. Збільшення активності сироваткових ферментів – кретинінфосфокінази, альдолази, трансаміназ більше як на 50%;

5. Характерні результати електроміографічного дослідження.

Додаткові:

1. Кальциноз;

2. Дисфагія.

Діагноз є достовірним при наявності 3-х головних критеріїв, або при наявності 2-х головних і 2-х додаткових критеріїв. Діагноз є ймовірним при наявності 1-го головного критерію, або при наявності 1-го головного і 2-х додаткових критеріїв.

Виходячи з найбільш часто використовуваних діагностичних критеріїв A.Bohan i J.Peter (1975) і класифікаційних критеріївT.Medsger i A.Masi (1985), можна виділити 7 основних діагностичних критеріїв ДМ/ПМ.

1. Типові шкірні прояви.

2. Прогресуюча слабкість у симетричних відділах проксимальних м¢язів кінцівок за даними анамнезу чи при обстеженні.

3. Підвищення концентрації одного чи більше сироваткових м¢язових ферментів.

4. Міопатичні зміни при електроміографії.

5. Типова картина поліміозиту при біопсії м¢язів.

6. Зростання креатинурії.

7. Об¢єктивні ознаки зменшення м¢язової слабкості при лікування кортикостероїдами.

При наявності першого і будь-яких трьої з наступних чотирьох критеріїв можна говорити при “визначений” діагноз ДМ.

Морфологічні зміни в біоптатах шкірно-м¢язових лоскутів.

Біопсія шкірно-м¢язових лоскутів проводиться в усіх випадках для підтвердження кінцевого діагнозу. Зазвичай виявляють прояви запалення між м¢язовими волокнами і навколо дрібних судин у поєднанні з некрозом м¢язових волокон і їх регенерацією. При поліміозиті відбувається інфільтрація ендомізія клітинами хронічного запалення. Більшість із цих клітин є цитотоксичними CD8⁺ Т-лімфоцитами. При дерматоміозиті визначається дещо інша картина: інфільтрат із клітин хронічного запалення спостерігається як довкола дрібних судин, так і в ендомізії та складається переважно з CD8⁺ Т-лімфоцитів і CD4⁺ Т- і В-лімфоцитів. При хронічному процесі м¢язові волокна атрофуються, збільшуються ділянки фіброзу ендомізія і перимізію, зустрічаються м¢язові волокна різного діаметру з великим числом ядер в них.

Електроміографічне дослідження.

На електроміограмі при дерматоміозиті чи поліміозиті визначаються поліфазні потенціали дії м¢язових волокон (ПДМВ) з низькою амплітудою і короткою тривалістю. Швидкість проведення імпульсу по нервовому волокну не порушується.

Зважаючи на частий зв¢язок ДМ і злоякісних пухлин, які клінічно не відрізняються відідіопатичного ДМ, лікар повинен дотримуватися правила – виключати злоякісну пухлину у любого пацієнта з клінічною симптоматикою дерматоміозиту чи поліміозиту. Обстеження повинно включати обов¢язково ретельний збір анамнезу, об¢єктивне обстеження (молочних залоз, передміхурової залози, легень, органів шлунково-кишкового тракту), аналіз калу на приховану кров, оглядову рентгенограму грудної клітки, мамографію або УЗД молочних залоз і стандартні лабораторні тести.

Зміни лабораторних показників:

¨ Неспецифічні зміни:

- підвищення активності м¢язових ферментів;

- підвищення ШОЕ (у 50% хворих).

¨ Неспецифічні для міозиту автоантитіла:

- антинуклеарні антитіла (АНА) (50-80%);

- антитіла до РНК (змішані захворювання сполучної тканини і оverlapping-syndrome);

- антитіла до РМ-Scl (поєднання поліміозиту із склеродермією)

- анти-Ku-антитіла (поєднання поліміозиту із склеродермією)

¨ Аутоантитіла, специфічні для міозиту (табл. 5.29).

Таблиця 5.29.

Аутоантитіла, специфічні для міозиту.

Виявлення певних автоантитіл допомагає у розпізнаванні і прогнозування захворювання іможливий клінічних проявів. Так, антитіла до синтетази (анти-Jo-1) характеризують гострий початок захворювання, здебільшого весною, в клініці переважають симптоми поліміозиту, зростає ризик інтерстиціального ураження легень (у 50-60% хворих), синдрому Рейно, артриту, капіляритів; відповідь на прийом глюкокортикоїдів відносно сприятлива.

При проведенні диференціальної діагностики ДМ потрібно диференціювати насамперед від запальних міопатій:

Токсичні і медикаментозні міопатії

Нервово-м¢язові захворювання (м¢язові дистрофії, зокрема Дюшена, боковий аміотрофічний склероз)

Ендокринні порушення (гіпотиреоз, гіпертиреоз, акромегалія, хвороба Іценко-Кушинга, хвороба Аддисона)

Інфекційні міозити

Інші ревматологічні захворювання (ревматична поліміалгія, системні васкуліти тощо)

Саркоїдоз, електролітні розлади, порушення харчування.

Лікування. Препаратами вибору в лікуванні ДМ або ПМ є глюкокортикоїди. ЯК, правило, преднізолон призначають по 1-1,5 мг/кг/добу в декілька прийомів, і ця доза зберігається до настання ремісії захворювання (зменшення м¢язової слабкості і повернення м¢язових ферментів до норми). Потім дозу поступово зменшують під контролем клінічних показників. Препаратом вибору при лікуванні ДМ є преднізолон. Протипоказаний тріамцінолон (полькортолон), оскільки він може посилювати м¢язову слабкість (серед його побічних ефектів – здатність викликати міопатичний синдром). При гострому перебізі ДМ доза глюкокортикоїдів коливається від 80 до 120 мг/добу (на еквівалент преднізолону). При підгострому перебізі середні добова доза становить 60-80 мг, при загостренні хронічного процесу – 30-40 мг/добу.

Застосування імунодепресантів проводять при загрозливих для життя станах і при неефективності стероїдів. Найчастіше використовують метотрексат і азатіоприн (2-3 мг/кг/добу). Метотрексат застосовують за різними схемами (7,5-15 мг на тиждень перорально або довенно). Оптимальні дози препаратів витримуються 4-8 тижнів, а потім доза знижується до підтримуючої, яка призначається тривало (роками).

Амінохолінові препарати (делагіл, плаквеніл) використовують як “амортизатори” розвитку загострень при зниження дози глюкокортикоїдів. Призначають делагіл по 0,25 г 1 раз в день, або плаквеніл 0,2 г 1 раз в день (увечері).

Хворим з ДМ оказаний прийом вітамінів групи В, кокарбоксилази, АТФ. Для посилення м¢язової сили і збільшення об¢єму мязів застосовують анаболічні гормони: нероболіл, силаболіл, дураболіл тощо по 1 ін¢єкції д/м 1 раз в 10 днів, на курс 3-4 ін¢єкції; курси проводити щоквартально.

При ДМ, ускладненому кальцинозом, рекомендується застосування комплексонів, що утворюють розчинні з¢єднання з іонами кальцію і сприяють виділенню їх з сечею. Зокрема застосовують двонатрієву сіль етилендіамінтетраоцтової кислоти (Na₂ЕДТА). Препарата вводиться довенно на 400,0 мл ізотонічного розчину натрію хлорид або 5% розчину глюкози в дозі 250 мг щоденно впродовж 5 днів з 5-денними перервами (на курс 15 процедур). Такі курси повторюють 3 рази на рік.

При хронічному перебізі ДМ і відсутності симптомів загострення показана фізіотерапія: електрофорез гіалуронідази, лідази, парафінові аплікації тощо. Санаторно-курортне лікування не проводиться.

Прогноз. 5-річне виживання при ідіопатичному ДМ/ПМ і у поєднанні із дифузними захворювання сполучної тканини при своєчасному застосуванні глюкокортикоїдів становить 85%. У хворих на ДМ/ПМ у поєднанні із злоякісними утвореннями значно гірший. Виживання також залежить від серологічних груп пацієнтів. У хворих, в яких визначаються анти-Mi-2-антитіла, прогноз вельми сприятливий, а 5-річне виживання перевищує 90%. Найбільш поганий прогноз у пацієнтів із анти-SRP-антитілами: 5-річне виживання в них становить менше 30%.

Профілактика. Профілактика ДМ насамперед вторинна, спрямована на попередження загострення захворювання. Слід уникати травм, операцій, інфекцій, переохолоджень, щеплень, лікарських препаратів, на які відзначалися побічні реакції, контакту із хімічними речовинами тощо. Жінкам слід уникати вагітностей.

ХВОРОБА (СИНДРОМ) ШЕГРЕНА.

Визначення. Хвороба Шегрена – первинний синдром Шегрена – системне аутоімунне захворювання, що характеризується лімфоплазмоклітинною інфільтрацією епітеліальних залоз з найбільш частим ураженням слинних і сльозних залоз. Виходячи з патогенетичних механізмів розвитку захворювання H.M.Moutsopoulos i T.Kordossis (1995) визначили синдром Шегрена як аутоімунний епітеліоліт.

Окрім первинного синдрому Шегрена, виділяють вторинний синдром Шегрена, що розвивається на фоні дифузних захворювань сполучної тканини, системних васкулітів, саркоїдозу, аутоімунних хвоорб печінки, тиреоїдиту Хашимото, ідіопатичного фіброзуючого альвеоліту.

В 1933 році шведський офтальмолог H.S.Sjogren детально описав симптомокомплекс, що включає судий кератокон¢юнктивіт і ксеростомію у хворого на поліартрит. З того часу це захворювання носит його ім¢я.

Етіологія. Причина хворобиШегрена невідома. Обговорбється участь вірусної інфекції, передусім вірусу Епштейн-Барра, цитомегуловірусу, вірусу непатиту В. Як провокуючийчинник розглядаються психоемоційний стрес.

Патогенез. Патогенетичні механізми хвороби Шегрена остаточно невідомі. Важлива роль відводить генетичним факторам. Серед пацієнтів із хворобою Шегрена відзначена більша частота носійства антигенів гістосумісності HLA D8, DRW 3, Ia-715, Ia-35, що не характерно для вторинного синдрому Шегрена.

Схематично патогенез захворювання можна представити наступним чином: вірус (як можливий етіологічний фактор) занурюється в епітеліальні клітини вивідних протоків екзокринних залоз, пошкоджуючи їх. Ушкоджені епітеліальні клітини набувають незвичні для них властивості імунокомпетентних клітин, що дозволяє їм виконувати роль антигенпрезентуючих клітин і запускати імунопатологічний процес. Пошкождені клітини викликають хемотаксис лімфоцитів у вогнище, які продукують прозапальні цитокіни, формують цитотоксичні клітини, активують В-лімфоцити і їх трансформацію на плазматичні клітини з продукцією величезної кількості аутоантитіл, формування циркулюючих імунних комплексів. Все це зумовлює вторинне пошкодження клітин епітелію, призводить до уражень судин. Тому синдром Шегрена і визначають як “аутоімунний епітеліоліт”.

Класифікація.

Таблиця 5.30.

Робоча класифікація синдрому Шегрена розроблена Інститутом ревматології РАМН.

Виділяють 2 варіанти перебігу хвороби Шегрена:

Підгострий перебіг притаманний для більшості хворих (60-70%) з дебютом захворювання, як правило, у віці до 30 років. Характерно втягнення в патологічний процес не тільки ексзокринних залоз, але й інших органів. Інакше цю форму нгазивають системною. Початком захворювання завжди є паротит. Для цього варіанту характерна висока лабораторна активність упрдовж усього періоду захворювання і розвиток системних уражень у перші роки хвороби.

Хронічний варіант захворювання зустрічається у 30-40% хворих, у яких хвороба дебютувала у зрілому віці (біля 50 років).Ця форма характеризується клінічними проявами з боку екзокринних (переважно слинних і сльозних) залоз і тому інакше називається залозистою або локальною. У хворих практично відсутні ознаки вісцеральних уражень, проте функціональні порушення екзокринних залоз виражені значною мірою і більше, ніж при підгострому варіанті.

Згідно з класифікацією МКХ-10 хвороба Шегрена класифікується у рубриці:

М 35.0 Сухий синдром (Шегрена).

Приклади формулювань клінічних діагнозів:

1) Хвороба Шегрена, підгострий перебіг, активність ІІ, початкова стадія. Паренхіматозний паротит (гіпофункція слинних залоз І-го ступеня), ксеростомія. Сухий кератокон¢юнктивіт (гіполакримія І-го ступеня). Артрит променевозап¢ясткових і гомілковоступеневих суглобів (ФНС І). Синдром Рейно.

2) Хвороба Шегрена, хронічний перебіг, активність І, пізня стадія. Паренхіматозний сіалоаденіт (гіпофункція слинних залоз ІІ ступеня), ксеростомія, адентія. Сухий кератокон¢юнктивіт (гіполакримія ІІІ-го ступеня), фотофобія. Сухий трахеобронхіт. Сухий кольпіт.

Таблиця 5.31.

Клініко-морфологічні і функціональна характеристика уражень

Клініка. Клінічний спектр хвороби Шегрена визначається з одного боку аутоімунними екзокринопатіями, а з іншого – системними проявами.

Екзокринопатії.

1. Ураження сльозних залоз – найчастіше у вигляді сухого кератокон¢юнктивіту. Основний прояв цього синдрому – ксерофтальмія. Хворих турбують відчуття печії, різі, чужорідного тіла. По мірі прогресування хвороби поступово розвивається світлобоязливість і знижується гострота зору. Залежно від стадії хвороби Шегрена клінічні форми сухого кератокон¢юнктивіту можна поділити на початкову (сухий хронічний кератокон¢юнктивіт, сухий хронічний блефарокон¢юнктивіт, епітеліальна дистрофія рогівки І ступеня), виразну (епітеліальна дистрофія рогівки ІІ-ІІІ ступенів) і пізню (нитчастий кератит, бульозно-нитчистий кератит, ксероз рогівки). Найбільш грізним ускладненням сухого кератокон¢юнктивіту є перфорація рогівки внаслідок витончення її тканини.

2. Хронічний паренхіматозний сіалоаденіт є другим компонентом екзокринопатії, до його проявів відносять сухіть слизової оболонки порожнини рота – ксеростомія (внаслідок зниження продукціїслини), збільшення слинних залоз, рецидиви паротиту. Хворі подають скарги на сухість в роті, яка спочатку з¢являє ться епізодично, на фоні емоційного напруження, при розмові, а в подальшому стає постійною; з¢являється печія і біль при прийомі їжі, утруднення при ковтанні їжі, виникає потреба у постійному змочуванні рота. Важливим симптомом, що підтверджує ксеростомію, є швидко прогресуючий множинний пришийковий карієс, що призводить до повної адентії. Часто приєднується бактеріальний чи мікотичний стоматит, що ускладнює перебіг основного захворювання. Збільшення біля вушних залоз розвивається поступово після чергового рецидиву паротиту. За умов вторинного інфікування пальпація збільшених білявушних залоз неболюча. Загострення паротиту супроводжується загальними симптомами запалення.

У 25-30% хворих до симптомів екзокринопатії приєднуються симптоми ураження інших органів і систем.

3. Ураження верхніх дихальних шляхів проявляється сухістю оболонки носа, появою сухих кірочок у носі. Внаслідок атрофічних змін у хворих можуть з¢являтися носові кровотечі. При поширенні процесу на гортань і голосові зв¢язки виникає сиплість голосу, порушення ковтання.

4. Ураження нижніх дихальних шляхів (трахея, бронхі, легені) проявляється сухістю в горлі, дихальним дискомфортом від легкого відчуття стороннього тіла в гортані до виснажливого сухого кашлю, що супроводжується блювотою (ксеротрахея). Іноді виникає утруднення дихання на видиху (ксеробронхіт з бронхоспазмом, що розвивається на тлі атрофії слизової оболонки бронхів та її гіперчутливості і гіперреактивності). Внаслідок зниження продукції бронхіального секрету можливий розвиток бактеріальних захворювань легень (пневмоній), зумовлених зниженням бактерицидних властивостей бронхіального секрету.

5. Ураження апокринових залоз зовнішніх статевих органів проявляється атрофічним вагінітом, що часто ускладнюється бактеріальним і мікотичним процесом.

6. Ураження органів травлення відзначається приблизно у 1/3 хворих. Властиві атрофічні зміни з боку слизових оболонок стравоходу (дисфагія), шлунка (атрофічний гастрит із секреторною недостатністю). У 60% хворих розвиваються ознаки ураження кишечнику, відзначається схильність до закрепів, гіпокінезія всіх відділів кишечнику, явища ентериту і коліту.

7. Ураження нирок діагностується у 1/3 хворих. Як правило, розвивається тубулярна нефропатія (за рахунок лімфоплазмоцитарної інфільтрації епітелію канальців нирок): канальцнвий ацидоз, генералізована аміноадицурія і фосфатурія. Наслідком цього стану може бути хронічна ниркова недостатність. Вельми рідко можливий розвиток дифузного гломерулонефриту мембранозно-проліферативного чи мембранозного типу імунокомплексного характеру.

8. Ураження опорно-рухового апарату (75-85%) зутрічається у вигляді поліартралгій, рідше розвиваються неерозивні артрити дрібних суглобів кистей, ступень, променево-зап¢яткового, гомілковоступеневого суглобів. Можливе ураження м¢язів за типом міозиту.

9. Лімфаденопатія відзначається у переважаючої кількості хворих. У 70% збільшуються регіонарні (піднижньощелепні, шийні, потиличні, надключичні) лімфовузли, а у 30% хворих розвивається генералізована дімфаденопатія, яка може поєднуватися з гепатомегалією і спленомегалією (5-10%). У 5-8% хворих розвивається злоякісна лімфопроліферація.

10. Ураження судин найчастіше перебігає у вигляді синдрому Рейно. Однак при кріоглобулінемії васкуліт може перебігати як гіпергаммаглобулінемічна чи кріоглобулінемічна пурпура.

11. Щитоподібна залоза уражається у 10-15% хворих із розвитком аутоімунного тиреоїдиту.

12. Для всіх хворих на хворобу Шегрена притаманна непереносимість багатьох лікарських препаратів і харчових продуктів (поліалергія).

Діагностика.

Діагностичні критерії синдрому Шегрена (H.M.Moutsopoulos, 1993).

1. Офтальмологічні симптоми.

Визначення: Стверджувальна відповідь хоча б на 1 з 3 запитань:

1) Чи турбує вас сухість в очах в останні 3 і більше місяців?

2) Чи турбує вас відчуття піску в очах?

3) Чи використовується ви “штучні сльози” більше 3 разів на день?

2. Стоматологічні симптоми.

Визначення: Стверджувальна відповідь хоча б на 1 з 3 запитань:

1) Чи турбує вас відчуття сухості в роті в останні 3 і більше місяців?

2) Чи відзначався у вас рецидивуючий чи персистуючий набряк слинних залоз у дорослому віці?

3) Чи часто вам приходиться пити рідину для змочування сухої їжі?

3. Офтальмологічні прояви.

Визначення: Об¢єктивні ознаки ураження очей, встановлені на підставі позитивних результатів одного чи двох тестів:

1) тест Ширмера (<5 мм упродовж 5 хв)

2) Рахунок при забарвленні бенгальським рожевим (< 4, відповідно з системою рахунку за Bijsetrveid).

4. Гістопатологічні ознаки.

Визначення. Вогнищевий рахунок 1 біоптату малих слинних залоз (вогнище визначається як агломерація, по крайній мірі, 50 мононуклеарних клітин; вогнищевий рахунок визначається як кількість вогнищ в 4 мм² гляндулярної тканини).

5. Ураження слинних залоз.

Визначення: Об¢єктивні ознаки ураження слинних залоз, встановлені на підставі позитивних результатів одного з трьох тестів:

1) сцинтиграфії слинних залоз;

2) сіалографії;

3) нестимульованого току слини (<1,5 мл упродовж 15 хв).

6. Аутоантитіла.

Визначення: Наявність хоча б одного з наступних аутоантитіл:

1) антитіла до Ro/SS-A чи La/SS-B

2) антинуклеарні антитіла

3) ревматоїдний фактор

Присутність 4 з 6 критеріїв володіє чутливістю 93,5%, специфічністю 94%. Критерії виключення: попередня лімфома, СНІД, саркоїдоз, реакції відторгнення трансплантату.

Інститут ревматології РАМН при постановці діагнозу хвороби Шегрена рекомендує грунтуватися на наступних критеріях:

1. Сухий кератокон¢юнктивіт

2. Паренхіматозний сіалоаденіт

3. Лабораторні ознаки системного аутоімунного захворювання.

Діагноз визначеної хвороби Шегрена може бути виставлений за наявності двох перших критеріїв і виключення дифузних зщахворювань сполучної тканини, ревматоїдного артриту і аутоімунного гепатиту.

Діагноз вірогідної хвороби Шегрена може бути поставлений за наявності третього критерію чи одного з двох перших критеріїв. Важливо пам¢ятати, що за відсутності одного з перших двох критеріїв упродовж року в подальшому найбільш вірогідним є розвиток вторинного синдрому Шегрена в поєднанні з яким-небудь аутоімунним процесом, симптоми якого розів¢ються пізніше.

Лабораторна діагностика.

1. Ознаки активного імунного запалення. Визначаються нормохромна анемія (анемія хронічного запалення), лейкопенія, прискорене ШОЕ. У частини хворих може виявлятися еозинофілія, моноцитоз, лімфоцитоз. Диспротеїнемія за рахунок гіпергаммаглобулінемії (більше 20%).

2. Імунологічні зміни - виявлення в сироватці крові високих титрів ревматоїдного фактору, антинуклеарного фактору (переважно крапчасте світіння), антитіл до розчинних ядерних антигенів (Ro/SS-A чи La/SS-B), кріоглобулінів. Зрідка можуть виявлятися антитіла до ДНК і LE-клітини.

Інструментальна діагностика. Усі методи інструментальної діагностики спрямовані на виявлення головних ознак захворювання: ураження слинних і сльозних залоз.

Для підтвердження сухого кератокон¢юнктивіту використовують наступні методи:

- тест (проба) Ширмера – функціональна проба, що непрямо характеризує стан сумарної сльозопродукції. Методика: із фільтрувального паперу вирізають смужку шириною 5 мм і довжиною 40 мм, кінець якої (біля 5 мм) загинають під кутом 40-45°. Короткий загнутий кінець вставляються на нижню повіку в латеральній третині очної щілини. Після введення смужок в обидва ока включають секундомір. Пацієнта просять закрити очі і через 5 хв. виймають смужку і відразу ж вимірюють довжину його зволоженої частину (від місця перегину). У нормі за 5 хв. змочується не менше 15 мм тестової смужки. При зменшенні цієї цифри констатується зниження сльозопродукції.

- забарвлення епітелію кон¢юнктивальної оболонки і рогівки бенгальським рожевим (1% розчин) або флюоресцеїном з наступною біомікроскопією. Ця методика дозволяє виявити тонкі зміни епітелію і рогівки, оскільки забарвлюються лише ділянки зі зміненим епітелієм або позбавлені його. Позитивна проба свідчить, що сухість досягла високого ступеня і призвела до пошкодження тканини рогівки.

Паренхіматозний паротит (сіалоаденіт) діагностується за допомогою наступних методик:

- сіалографія – рентгенологічне дослідження білявушних слинних залоз з їх контрастуванням. За сіалограмами оцієьбся стан протокової системи і паренхіми залози. У нормі відзначається контрастування протоків І-V порядків, формується рентгеноконтрасна картина “дерево без листя”. При паренхіматозному сіалоаденіті відзначаються множинні порожнини різних ромірів від точкових до 3-5 мм округлої чи овальної форми, залишаються незаповненими всередині залозисті протоки V-I, V-II, V-III порядків. Формується картина “дерево з листям”.

- ультразвукове дослідження – характерними сонографічними ознаками паренхіматозного сіалоаденіту є негомогенність паренхіматозного рисунка і зниження ехогенності залози.

- сіалометрія – виконується для оцінки функції слинних залоз. У здорових людей нестимульований тік слини становить більше 1,5 мл за 15 хв. При хворобі Шегрена цей показник завжди понижений. Можливо оцінювати стимульований (вітамін С, сік цитрини тощо) тік слини, який у нормі повинен перевищувати 2,5 мл за 5 хв.

- сцинтиграфія слинних залоз – відображає захоплення і секреція ⁹⁹Тс упродовж 60 хв. після його довенного введення, що характеризує швидкість виділення слини.

- біопсія малих слинних залоз – дозволяє виявити лімфоцитарно-плазмоцитарну інфільтрація вогнищево-дифузного чи дифузного характеру.

Лікування. Проводиться ревматологом сумісно зі стоматологом і офтальмологом. Лікування хвороби Шегрена проводять за правилами терапії аутоімунних захворювань. Використовуються глюкокортикоїди і цитостатики у якості базової терапії.

У початковій стадії при відсутності системних проявів призначають преднізолон у дозі 5-10 мг/добу тривало. При високій активності процесу в цій стадії можливе збільшення добової дози глюкокортикоїдів або включення в комплекс цитостатиків (хлорбутин по 2 мг/добу або через день). На пізніх стадіях хворби обов¢язковим є призначення комбінованої терапії преднізолоном із хлорбутином. Наявність системних проявів захворювання вказує на диктує необхідність призначення комбінованої базової терапії у великих дозах. Добова доза преднізолону коливається від 30-40 мг/добу (помірний міозит, імунокомплексний нефрит, кріоглобулінемічна пурпура, альвеоліт) до 60-100 мг/добу (важкий міозит, генералізована лімфаденопатія, гломерулонефрит, виразково-некротичний васкуліт, поліневрит, цереброваскуліт, аутоімунна гемолітична анемія). Серед цитостатиків у даній ситуації використовують циклофосфан дом¢язово по 200 мг 1-3 рази на тиждень. При максимальному ступені активності проводять пульс-терапію.

Нестероїдні протизапальні препарати – використовують диклофенак натрію (100-150 мг/добу), напроксен (750-1000 мг/добу), селективні препарати – месулід, целебрекс, моваліс.

Для покращання сльозної і слинної продукції використовуються інгібітори протеаз – довенне введення контрикалу у дозі 10-30 тис. Од або трасилолу 25-50 тис. Од на 200,0 мл фізіологічного розчину через день, на курс 10-15 введень.

При вираженій сухості бронхів і трахей доцільно використовувати бромгексин по 8-16 мг 4 рази на добу впродовж 3-4 місяців.

Для покращання обмінно-трофічних процесів використовуються солкосерил по 2,0-4,0 мл на день дом¢язово. Широкок використовуються антиоксидантну терапію (вітамін Е).

Місцева терапія ксерофтальмії.

1) Замінна терапія: закапування “штучних сліз” у кон¢юнктивальну порожнину по 1-2 краплі від 3 до 10 разів на добу. Як штучні сльози використоуються очні краплі на основі гідроксилпропілцелюлози (лакрисерт, лакрил, тіарсол), гідроксицелюлози (слерз, літирс) і гідроксиметилцелюлози (лакрисин, лакрисифі). Для зволоження кон¢юнктиви також використовують гідрофільні контактні лінзи. Для стабілізації сльозної плівки використовують середники, що розріджують муцин (ацетилцистеїн 5% розчин, лекозим у вигляді розчину тощо). З метою покращання метаболічних процесів у кон¢юнктиві і рогівці використовують цитраль 0,01% розчин, офіцинальні препарати (вітасік, вітафакол, тауфон), періорбітальні новокаїнові блокади.

2) Лікування інфекційних ускладнень: левоміцетин 0,25% розчин, альбуцид 20% розчин, фурацилін розчин 1:5000.

3) Скорочення випаровування сльозної плівки: герметичні окуляри.

4) Стимуляція сльозопродукції – електростимуляція.

Лікування ксеростомії.

1) Замінна терапія – полоскання, змачування слизової оболонки порожнини рота штучної слиною, мінеральною водою.

2) Стимуляція салівації: підшкірні ін¢єкції 0,5% розчину галантаміну на курс 30 ін¢єкцій; розчинні таблетки, що вміщують аскорбінову кислоту і натрію перкарбонату; декамінова карамель; жувальні резинки; таблетовані форми пілокарпіну.

3) Покращання регенерації епітелію слизової оболонки порожнини рота: новокаїнові блокади білявушних залоз (підшкірне введення 0,5% розчину новокаїну по 20-30 мо, на курс 10-15 процедур); мазі із солкосерилом, метилурацилом, обліпіхова олія, масло шипшини; розіини штучної слини з муцином.

4) Протизапальна терапія: ЕНКАД (суміш продуктів ферментного гідролізу дріжжів) по 150 мг/добу у вигляді аплікцій; 10% розчин глюконату кальцію довенно чи дом¢язово; компреси 30% розчину димексиду на ділянку білявушних і підщелепних залоз упродовж 30 хв. Часто використовуються аплікації димексиду з гідрокортизоном, аскорбіновою кислотою, гепарином, нестероїдними протизапальними препаратами.

5) Внутріпротокове введення метипреду (20-50 мг, розчиненого в 1,0 мл 0,5% розчині новокаїну).

6) Лікування швидко прогресуючого карієсу, протезування зубів.

Профілактика. Спрямована на попередження загострень хвороби, працевлаштування пацієнтів, своєчасне застосування симптоматичної терапії, лікування інтеркурентної інфекції. Хворі із хворобою Шегрена підлягають диспансерному спостереженню у стоматолога і офтальмолога.

СИСТЕМНІ ВАСКУЛІТИ.

Визначення. Системні васкуліти – гетерогенна група захворювань, основною морфологічною ознакою яких є запалення судинної стінки, а спекрт клінічних проявів залежить від типу, розмірів і локалізації уражених судин і важкості супутніх запальних порушень (Насонов Е.Л., 1999). Системні васкуліти відносять до найбільш важких форм хронічної патології людини.

При системних васкулітах запалення судин є сутністю патологічного процесу, на відміну від інших ревматичних захворювань, при яких васкуліт постає лише компонентом захворювання, наприклад, при ревматоїдному артриті, дифузних захворювань сполучної тканини, ревматизмі тощо. Системні васкуліти характеризуються поширеним ураженням судин, ішемією і порушенням функції відповідної зони чи системи органів.

Класифікація. На сьогодні, незважаючи на наявність класифікаційних критеріїв системних васкулітів, їх класифікація представляє значні труднощі. Існуючі класифікації побудовані на розмежуванні захворювань за калібром уражених судин і за патогенетичними принципами.

З відкриттям антинейтрофільних цитоплазматичних антитіл (АНЦА) з’явилися передумови для створення нової класифікації системних васкулітів, що базується на клініко-патогенетичних і імунних типах судинної патології. Згідно з класифікацією B.Haynes (1992) усі васкуліти розрізняютьсязалежно від переваги того чи іншого шляху патогенезу.

У клініці найчастіше використовують класифікацію системних васкулітів за Е.Н.Семенковою (1988).

П е р в и н н і (нозологічно самостійні системні васкуліти).

1. Некротизуючі панваскуліти: вузликовий періартеріїт (класичний), астматичний вузликовий періартеріїт (нектортизуючий ангіїт із грануломатозом – синдром Черджа-Строс).

2. Грануломатозні васкуліти:

2.1. Грануломатоз Вегенера;

2.2. Серединна (гангренінстенцюча) гранулома обличчя;

2.3. Лімфоматоїдний грануломатоз;

3. Геморагічний васкуліт (хвороба Шейляйн-Геноха).

4. Гігантоклітинні васкуліти:

4.1. Неспецифічний аортоартеріїт (хвороба Такаясу);

4.2. Темпоральний артеріїт (хвороба Хортона);

4.3. Ревматична поліміалгія;

5. Облітеруючий тромбангіїт (хвороба Бюргера).

6. Інші форми васкулітів:

6.1. Хвороба Бехчета;

6.2. Хвороба Кавасакі (слизово-шкірно-залозистий синдром);

6.3. Тромботична тромбоцитопенічна пурпура (хвороба Мошкович).

В т о р и н н і:

1. При інфекціях:

1.1. Бактеріальній (сепсис, інфекційний ендокардит);

1.2. Вірусний (хронічний гепатит);

1.3. Рикетсіозний.

2. При медикаментозній хворобі.

3. При злоякісних пухлинах (волосатоклітинний лейкоз, лімфоми тощо).

4. При системних захворюваннях сполучної тканини.

5. При паразитарних захворюваннях.

6. При професійних хворобах (беріліоз, сілікоз, інтоксикація мишьяком).

На Україні немає запропонованої класифікації системних васкулітів. Тому вирішено ставити діагноз васкулітів відповідно до міжнародних стандартів (МКХ-10).

М 30 Поліартеріїт вузликовий та споріднені стани

М 30.0 Вузликовий поліартеріїт

М 30.1 Поліартеріїт із залученням легенів (Черджа-Стросса)

М 30.2 Ювенільний поліартеріїт

М 30.3 Слизово-шкірний лімфонодулярний синдром (Кавасакі)

М 30.8 Інші стани, пов¢язані з вузликовим поліартеріїтом: мікроскопічний поліангіїт.

М 31 Інші некротизуючі васкулопатії

М 31.0 Гіперчутливий ангіїт

М 31.1 Тромботична мікроангіопатія

М 31.2 Смертельна серединна гранульома

М 31.4 Синдром дуги аорти (Такаясу)

М 31.5 Гігантоклітинний артеріїт із ревматичною поліміалгією

М 31.6 Інший гігантоклітинний артеріїт

М 31.8 Інші уточнені некротизуючі васкулопатії (геморагічний васкуліт – пурпура Шейлейн-Геноха, есенціальна кріоглобулінемічна пурпура, облітеруючий тромбангіїт, хвороба Бехчета)

М 31.9 Некротизуюча васкулопатія, неуточнена (шкірний лейкоцитокластичний васкуліт, поліангіїтний перехресний синдром).

Етіологія. Етіологія системних васкулітів різна та досконало не вивчена. У даний час відомі наступні етіологічні чинники розвитку системних васкулітів:

- лікарські препарати (особливо антибіотики, вакцини, сироватки, туберкулостатичні засоби, сульфаніламіди тощо);

- віруси (віруси гепатиту В, оскільки у 30% хворих на вузликовий періартеріїт в сироватці крові визначається НВs-антиген у високому титрі, а також циркулюючі імунні комплекси, що вміщують антитіла до нього; також етіологічну роль відіграють віруси герпесу, цитомегаловіруси, ретровіруси, парвовірус В19);

- бактеріальна інфекція (туберкульозна інфекція, стрептококі, ієрсинії, хламідії, сальмонели тощо).

- гіперчутливість (медикаментозна, харчова, холодова, полінози);

- хронічна вогнищева інфекція (особливо носоглоткова, як у випадку із грануломатозом Вегенера);

- генетично зумовлений дефект імунної відповіді. Імуногенетичними маркерами системних васкулітів є певні антигени HLA-системи. Переконливо доведена роль генетичних факторів у розвитку гігантоклітинного артеріїту (HLA DR₄), хвороби Такаясу (HLA BW₅₂, DW₁₂, DR₂, DQW₁), грануломатозу Вегенера (HLA B₇, HLA B₈, HLA DR₂), хвороби Бехчета (HLA B₅₁), хвороби Кавасакі (HLA Bw₂₂ в Японії, HLA Bw₅₁ в США), облітеруючого тромангіїту (HLA A₉, HLA B₅, HLA DR ₄).

Патогенез. Згідно із сучасними уявами, у розвитку системних вскулітів одночасно приймають участь декілька імунних і неімунниї патологічних процесів. Велике значення відводиться активації клітинного імунітету, що характеризується переважанням Th1- типу імунної відповіді (інтерлейкін-1, інтерферон g), зі збільшенням продукції прозапальних циокінів, інфільтрацією Т-лімфоцитами і макрофагами стінки судин, утворенням гранульом. При цьому одним з етапів реалізації ефекторного імунного запалення є продукція активованих макрофагами і нейтрофілами гістодеструктивних ферментів і активних форм кисню. Припускають, що при васкулітах тісно пов’язаний із цими процесами феномен утіорення нових мікросудин (ангіогенез), який сприяє формуванню запального клітинного інфільтрату у пошкоджених ділянках судинної стінки.

Не менш важлива ланка патогенезу пов’язана з активацією гуморального імунітету, що проявляється продукцією аутоантитіл (антитіла до компонентів цитоплазми нейтрофілів, ендотелію судин, до фосфоліпідів), утворення імунних комплексів, включаючи кріоглобуліни.

Важливе значення в рзвитку системних васкулітів має активація судинного ендотелію, збільшення експресії на його поверхні молекул адгезії, порушення нормальних механізмів апоптозу ендотеліальних клітин і взаємодії між ними і лейкоцитами. Припускають, що всі ці фактори здатні викликати збільшення зв’язуючої активності ендотелію, втрату ними поверхневих компонентів з антикоагуляційною активністю, і що найважливіше, індукувати експресію і/або вивільнення прокоагулянтних субстанцій, таких, як тканинні фактори, фактор V, фактор активації тромбоцитів,фактор Віллебранда, інгібітор тканинного активатора плазміногена.

Поряд із цим у пошкодженні судинного стінки при вакулітах приймають участь і тромбоцити. В опосередкованому активованими тромбоцитами пошкодженні судин задіяні численні механізми, деякі з них зв’язані з участю цих клітин у синтезі різних запальних медіаторів, які володіють вазоактивними, хемотаксичними, тромбогенними і протеолітичними властивостями, що викликає активацію комплементу.

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 825 | Нарушение авторских прав