АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Приклади формування діагнозу. а) Системний червоний вовчак, гострий перебіг, активна фаза, активність ІІІ, з ураженням шкіри (метелик

а) Системний червоний вовчак, гострий перебіг, активна фаза, активність ІІІ, з ураженням шкіри (метелик, алопеція, енантема), суглобів (поліартрит підгострий, ФНС ІІ) серозних оболонок (двобічний випітний плеврит), нирок (люпус-нефрит із нефротичним синдромом, ХНН І), серця (люпус-кардит, СН ІІА), судин (livedo reticularis, капілярити), РЕС (анемія важкого ступеня).

б) Системний червоний вовчак, хронічний перебіг, активна фаза, активність І, хронічний рецидивуючий поліартрит суглобів кистей і колінних суглобів (ФНС ІІ), синдром Верльгофа.

в) Системний червоний вовчок, підгострий перебіг, активна фаза, активність ІІ, з ураженням шкіри (ексудативна еритема, телеангіектазії), нирок (люпус-нефрит із сечовим синдромом, ХНН І), нервової системи (енцефалополіневрит), РЕС (анемія, середнього ступеня важкості).

Клінічна картина. Хворіють переважно жінки у віці 20-30 років. Виникнення чи загострення хвороби часто спостерігається під час менархе, вагітності та протягом післяродового періоду. Частота виникнення хвороби більша серед жінок дітородного віку, які приймають пероральні контрацептиви, а також серед чоловіків із синдромом Клайнфельтера.

Хвороба зазвичай дебютує рецидивуючим артритом (характерно ураження дрібних суглобів кистей, що нагадує РА), астеновегетативним синдромом, гіпертермією, шкірними висипами різноманітного характеру, трофічними розладами (алопеція), схудненням.

Клінічна картина характеризується полісиндромністю та тенденцією до прогресування.

Ураження шкіри.

Спостерігається у 56-75% хворих. Найчастіше виявляється вовчаковий “метелик” – це ізольовані чи зливні еритематичні плями різних контурів та величини, що різко обмежені від здорової шкіри. Розташовуються на спинці носа, щоках, вилицях. Інші можливі варіанти: васкулітний “метелик” – це нестійке, розмите почервоніння з ціанотичним відтінком в середній зоні обличчя, що посилюється під впливом інсоляції, морозу, вітру, та центральна еритема Бієту. Ураження шкіри з рясними еритематозними різко набряклими ексудативними висипами, що можуть нагадувати багатоформну ексудативну еритему, теж характерною для CЧB та носить назву симптому Роуелла. При “відцвітанні” вовчакового “метелика” утворюються сухі прозорі лусочки, при знятті яких виникає біль (синдром Бен’є-Мещерського). Діагностичне значення мають капілярити на долонях, що в даний час розглядається як еквівалент “метелика”.

Ураження слизових оболонок ротової порожнини проявляється енантемою твердого піднебіння, стоматитом, афтами, ангулярним хейлітом.

Трофічні зміни: підвищення випадання волосся (алопеція), що може бути вогнищевим чи генералізованим, витончення волосся (пухоподібне волосся), їх підвищена ламкість, трофічні зміни нігтів, шкіри.

Телеангіектазії – часта ознака при усіх дифузних хворобах. При CЧB є 3 види телеангіектазій: 1) невеликі лінійні телеангіектазії на задньому валику нігтьового ложа і на дільницях прилеглої шкіри; 2) неправильної форми, звивисті на кінчиках пальців; 3) у вигляді розсіяних плям на долонях і пальцях.

Ураження суглобів і періартикулярних тканин.

Характерним є поліартаалгії, що зустрічаються у 100% хворих. При високій активності хвороби можливі запальні реакції, частіше в проксимальних міжфалангових суглобах кистей, п’ястково-фалангових, зап’ястково-п’ясткових, колінних суглобах. Процес є симетричним. Ранкова скутість значно виражена в період загострення.

В аналізі синовіальної рідини – прозора, в’язкість нормальна, з невеликою кількістю лейкоцитів і переважанням мононуклеарів.

У суглобовий синдром слід включати ураження зв’язкового апарату – тендиніти, тендовагініти, що зумовлюють розвиток минаючих згинальних контрактур кистей. При хронічному перебізі ці контрактури набувають необоротний характер і спричиняють порушення функції кисті. Ураження зв’язкового апарату якраз і зумовлює розвиток ревматоїдоподібної кисті.

Ураження легень.

У 50-80% хворих спостерігається випітний плеврит. Неадекватна терапія зазвичай призводить до утворення масивних злук і облітерації плевральних порожнин. Плеврит та підтягнута злуками діафрагма – важливі діагностичні критерії CЧB. У плевральному випоті виявляють LΕ-клітини, низький рівень комплементу та високий вміст ΙgG. За складом цей випіт уявляє ексудат, що вміщує біля 3% білка, 0,55% глюкози.

Ураження легень при CЧB – проява класичного васкуліту. Люпус- пневмоніт розвивається в період загострення процесу. Клінічна картина характеризується задишкою, болем в грудній клітці, сухим кашлем, рідше – кровохарканням. Рентгенологічно – посилення легеневого малюнку.

Ураження серця і судин.

Найчастіше при CЧB діагностується перикардит, що втягується в патологічний процес в 25-51% випадків. Характерним є сухий перикардит, в окремих випадках може спостерігатися значний випіт впритул до тампонади серця. У перикардіальній рідині виявлені LΕ-клітини, низький рівень комплементу. При тривалому перебізі у хворих із рецидивуючим перикардитом розвиваються масивні злуки.

Міокардит зазвичай діагностується у хворих із високою активністю. У клінічній картині домінує виражена серцева недостатність, яка зменшується при регресії активності процесу.

Ендокардит дуже рідко перебігає ізольовано, як правило, втягуються в патологічний процес усі оболонки з обов’язковим ураженням перикарду. При ендокардиті вислуховується грубий систолічний шум на верхівці, ослаблений І тон. Класичний ендокардит Лібмана-Сакса, в основному, патоморфологічна ознака, рідше клінічно виявляють вади серця.

З судин при CЧB уражаються артерії середнього і дрібного калібру. Ступінь і виразність ураження судин варіабельна. Шкірні васкуліти представлені еритематозними висипами, дигітальними капіляритами, ішемічними некрозами кінчиків пальців, мереживними ліведо (livedo reticularis). У 25% хворих діагностується тромбофлебіти кінцівок як прояв васкуліту і піддаються лікуванню лише глюкокортикоїдами.

У кожного третього пацієнта спостерігається феномен Рейно, для якого властиві зміни кольору шкіри кистей і ступень нападоподібного характеру. Типовим є дво- або трифазний характер порушень кровотоку, коли за побліднінням пальців з¢являється ціаноз і почервоніння.

Ураження шлунково-кишкового тракту спостерігається в 50% випадків. Абдомінальний синдром частіше реєструється на висоті активності, проявляється болем, збільшенням печінки, у 9-10% збільшенням селезінки, диспепсичними розладами, холециститом і холецистопанкреатитом, шлунковими і кишковими кровотечами, обумовленими васкулітами травного тракту.

Ураження нирок є однією з головних причин смерті хворих на CЧB. Можливі наступні варіанти люпус-нефриту: ізольований сечовий синдром, нефротичний синдром, змішаний, підгострий (екстракапілярний) нефрит із швидким розвитком ниркової недостатності.

Ураження нирок при СЧВ – класичний імунокомплексний нефрит, що діагностується у 60% випадків. Сечовий синдром проявляється незначною протеїнурією з малим сечовим осадом. При нефротичному синдромі спостерігається відповідно симптоматика змішаного типу – гломерулонефриту чи нефротичного синдрому.

Гематологічні зміни.

Анемія хронічного запалення – найбільш часте гематологічне ускладнення у хворих на СЧВ. Гемолітичні анемії з позитивною пробою Кумбса і ретикулоцитозом також є характерним проявом СЧВ, але діагностуються приблизно у 10% хворих. Аутоімунна тромбоцитопенія є одним з типових проявів СЧВ і може спостерігатися в любій стадії захворювання. Тромбоцитопенія також може бути одним з проявів антифосфоліпідного синдрому. Одним із важливих лабораторних ознак СЧВ є лейкопенія з лімфопенією. Ураження імунокомпетентної системи проявляється у збільшенні лімфовузлів, печінки і селезінки, частіше у період вираженої активності недуги.

Вторинний антифосфоліпідний синдром.

Цей синдром визначається схильністю до тромботичних ускладнень і наявністю антитіл проти негативно заряджених фосфоліпідів, таких як вовчакових антикоагулянт і антикардіоліпінові антитіла. Найчастіше антифосфоліпідний синдром зустрічається у хворих з високим титром IgG антикарідоліпінових антитіл чи вовчакового антикоагулянта. Клінічними проявами антифосфоліпідного синдрому є повторні артеріальні і венозні тромбози, тромбоцитопенія і мимовільні аборти.

СЧВ у чоловіків.

Переважають хворі з гострим і хронічним варіантом. Менш характерні “загальнотоксичні” прояви: лихоманка, втрата маси, алопеція. Частіше ніж у жінок зустрічається “метелик”, суглобовий синдром, ураження нирок, васкуліти, рідше – ураження серця, нервової системи, люпус-пневмоніт. До особливостей суглобового синдрому слід віднести можливе ураження сакроілеальних з’єднань і суглобів нижніх кінцівок. Ураження судин характеризується частим розвитком капіляритів, ліведо, звиразкувань шкіри, синдромом Рейно, динамічним розладом мозкового кровообігу, легеневими васкулітами. Одним із проявів васкуліту може бути розвиток некрозу головок стегнових кісток. Особливістю є відносна рідкість ексудативних явищ, проте люпус-нефрит перебігає злоякісно, з раннім нефротичним синдромом і розвитком ниркової недостатності. У чоловіків, хворих на СЧВ, визначається зниження рівня тестостерону в крові та зростання вмісту естрадіолу, що доводить роль статевих гормонів у розвитку СЧВ.

Діагностика. Діагностика СЧВ грунтується на виявленні головних клініко-лабораторних ознак захворювання, які були запропоновані Американською ревматологічною асоціацією в 1982 році. Дані критерії дозволяють відокремити СЧВ від інших системних захворювань.

Захворювання не обмежується тільки вказаними симптомами, але вони повинні бути присутніми в різних поєднаннях. Причім наявність не менше чотирьох з них вказує на вірогідність діагнозу СЧВ.

Діагностичні критерії СЧВ, розроблені інститутом ревматології РАМН.

Великі:

1) “Метелик”;

2) Люпус-артрит;

3) Люпус-нефрит;

4) Люпус-пневмоніт;

5) LЕ-клітини;

6) кумбе-позитивна гемолітична анемія;

7) гематоксилінові тільця в біопсійному матеріалі;

8) характерна патотоморфології у видаленій селезінці (періартеріальний фіброз за типом “цибулинової шелухи”) чи при біопсії шкіри, лімфатичного вузла,

Малі:

1) лихоманка (вище 37,5⁰С) впродовж декількох днів;

2) немотивована втрата у вазі;

3) капілярити пальців;

4) неспецифічні шкірні висипи (багатоформна еритема, кропив’янка);

5) полісерозит, плеврит, перикардит;

6) лімфоаденопатія;

7) збільшення печінки і селезінки;

8) міокардит;

9) ураження ЦНС, поліневрити;

10) поліміозити і міалгії;

11) поліарталгії;

12) синдром Рейно;

13) анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія;

14) збільшення ШОЕ, гіпер-γ-глобулінемія;

15) АНФ у низькому титрі;

16) вільні LЕ-тільця;

17) стійка позитивна реакція Васермана;

18) зміни тромбоеластограми.

Таблиця 5.25.

Діагностичні критерії СЧВ (АРА, 1982)

Діагноз вірогідності СЧВ може бути поставлений за умов наявності трьох великих ознак, однією з яких має обов’язково бути наявність “метелика”, LЕ-клітин, АНФ чи гематоксилінових тілець. Або ж при наявності трьох великих та трьох малих з обов’язковим включенням люпус-нефриту.

Лабораторні феномени:

1) LЕ-феномен, що включає:

а) гематоксилінові тільця чи вільно лежачі LЕ-тільця в мазках крові – утворення ядерної природи, величиною 1-4 лейкоцити червоно-бузкового кольору;

б) “розетка” – скупчення нейтрофілів у вигляді кільця навколо гематоксилінового тільця;

в) LЕ-клітина – фагоцит, що вміщує округле гомогенне гематоксилінове тільце – зустрічається у 70-80% хворих на СЧВ. Діагностично значуща кількість не менше 5 LE-клітин на 1000 фагоцитів;

2) інші антинуклеарні феномени – виявлення антитіл до ДНК, до цільних ядер, до дезоксирибонуклеопротеїду, до екстрагованих ядерних плазматичних антигенів – анти-Sm, анти-РНП, анти-α_а, підвищення рівня ЦІК, зниження рівнів комплементу сироватки (і його компонентів С₃, С₄);

3) зміни загального аналізу крові – анемія, тромбоцитопенія, лейкопенія в поєднанні із зсувом лейкоформули вліво, лімфопенія, збільшення ШОЕ;

4) зміни біохімічного аналізу крові – гіпергамаглобулінемія, диспротеїнемія, підвищений рівень серомукоїду, СРБ, сіалової кислоти, гаптоглобіну, сечовини, креатиніну, амінотрансфераз;

5) імунологічне дослідження – дисімуноглобулінемія, зниження кількості та функціональної активності Т-лімфоцитів, зокрема Т-супресорів, гіперфункції В-лімфоцитів, підвищення кількості IgG, IgM, ЦІК;

6) несправжньопозитивна реакція RW (наявність антитіл до кардіоліпіну);

7) біопсія шкіри: гістологічно для СЧВ характерноно атрофія епідермісу, явища гіперкератозу з утворенням кератоксичних пробок, вакуольна дистрофія клітин базального шару. Гіперкератоз відмічається також у ділянці волосяних фолікул. В дермі спостерігається дезорганізація сполучної тканини зі фібриноїдним набряканням колагенових пучків, розпадом їх на глибки, що набувають базофільного відтінку. Характерні також набряк переважно верхніх шарів дерми, клітинні інфільтрати, що розташовані периваскулярно чи в ділянці додатків шкіри.

Лікування. Повинно починатися з моменту встановлення діагнозу і проводитися в умовах стаціонару до стабілізації процесу. Етіологічне лікування СЧВ в даний час неможливе. Патогенетичне лікування є провідним і спрямоване на пригнічення імунокомплексного процесу. Метою лікування є досягнення індукованої ремісії, яка припускає відсутність будь-яких клінічних проявів СЧВ, відсутність цитопенічного синдрому, при імунологічному дослідженні не повинні виявлятися антинуклеарні і інші органоспецифічні антитіла.

1) Глюкокортикостероїди (ГК) – препарати першого ряду при СЧВ. Абсолютними показами до їх призначення є гостра, підгостра форми СЧВ, загострення хронічної СВЧ. Доза ГК кожного хворого підбирається індивідуально і залежить від:

А) активності процесу: біля 1 мг/кг маси, тобто 50-60 мг/добу і більше преднізолону при активності III; 30-40 мг/добу – при активності II; 15-25 мг – при активності I; 10-15 мг (підтримуюча терапія) – при ремісії;

Б) характеру перебігу СЧВ: максимальна доза при гострому варіанті;

В) переважаючої органної патології: при люпус-нефриті; церебральному васкуліті; масивному гемолізі доза повинна бути максимальною, при гемолітичному кризі – не менше 80-100 мг/добу;

Г) вікових особливостей – ГК гірше переноситься підлітками та в клімактеричному періоді;

Д) наявності ускладнень від терапії, що проводилася раніше, супутніх недуг тощо.

У випадку відсутності ефекту при високій активності процесу доза препарату в найближчі 24-48 годин повинна бути збільшена на 25-30%.

“Пригнічуюча” терапія ГК повинна проводитися не менше 1,5-2 міс, а при ураженні ЦНС, нирок, серозитах, гемолітичній анемії – не менше 3-х місяців до стійкого покращання клініко-лабораторних показників, з наступним повільним зниженням доз ГК до підтримуючих.

Орієнтовні темпи зниження доз ГК (по преднізолону):

до 45-50 мг – по 5 мг в тиждень,

з 45-50 мг до 40 мг – по 2,5 мг в тиждень,

з 40 мг до 20 мг – по 2,5 мг в 2 тижні,

з 20 мг до 15-10 мг – по 1-2-3 міс.

Більш швидке зниження доз ГК не доцільно через виникнення синдрому “відміни”. Доза ГК повинна бути збільшена при перших ознаках загострення, при інтеркурентних інфекціях, оперативних втручаннях, стресових ситуаціях. В осінній та весняний період підтримуюча доза преднізолону збільшується на 5-7,5 мг. Відміна ГК можлива лише при тривалій впродовж декількох років і повинна проводитися лише після всебічного обстеження.

Препаратами вибору є преднізолон і метипред (метилпреднізолон), що володіють мінімальними побічними властивостями. При заміні одного ГК іншими 1 таблетка (5 мг) преднізолону еквівалентна 1 табл (4 мг) метипреду, 1 табл (5 мг) кортизону, 1,5 табл (0,75 мг) дексаметазону, 1,5 табл (7,5 мг) преднізону. При переході з перорального прийому на довенне і, особливо, на дом’язове введення препарату, його доза повинна бути збільшена в 2-3 рази. Для зменшення побічних ефектів ГК при тривалій терапії можливий альтернуючий їх прийом (через день приймається подвійна доза ГК).

Пульс-терапія метипредом.

Покази: неефективність прероральної ГК терапії, особливо при нефротичному синдромі, швидке пересування хвороби, гострий перебіг.

Методика: вводять довенно краплинно по 1000 мг метипреду (метипреднізолону) в 100 мл ізотонічного розчину натрію хлориду за 40-60 хв. впродовж 3-х днів + 5000 ОД гепарину.

Під час пульс-терапії і після неї хворі продовжують приймати всередину ту ж дозу преднізолону.

Імунодепресанти.

Покази до застосування:

- висока активність недуги і швидко прогресуючий перебіг;

- активний нефротичний і нефритичний синдроми;

- генералізований васкуліт;

- недостатня ефективність ГК;

- необхідність швидко знизити пригнічуючу дозу преднізолону через погану переносимість івираженість побічних ефектів;

- глюкортикоїдна залежність;

- необхідність зменшити підтримуючу дозу преднізолону, якщо вона переважає 20 мг.

Азатіоприн (імуран) застосовують в дозі 1-3 мг на 1 кг маси тіла, тобто від 100 до 200 мг на добу в поєднанні з 30 мг преднізолону.

Циклофосфамід (циклофосфан) – по 150-200 мг/добу впродовж 2-3 місяців з переходом на підтримуючу дозу, 50-100 мг/добу, що тривало постійно приймають.

Можливо одночасний прийом декількох цитостатиків: наприклад, азатіоприн + циклофосфамід (1 мг/кг/день) + 30 мг преднізолону; азатіоприн всередину + в/в циклофосфамід.

Комбінована пульс-терапія метилпреднізолоном та циклофосфамідом.

Застосовують при СЧВ з важким перебігом нефротичного синдрому і генералізованим васкулітом.

Методика:

1 день – 1000 мг метилпреднізолону і 1000 мг циклофосфану на 100 мл фізіологічного розчину вводять довенно краплинно впродовж 30-40 хв.

2-3 день – по 1000 мг метилпреднізолону і 5000 ОД гепарину довенно краплинно.

З 4-го дня хворим призначають преднізолон в тій самій дозі, що до пульс-терапії, але не нижче 40 мг/добу в поєднанні з середніми дозами цитостатиків.

Амінохолінові препарати.

Застосовують при хронічному перебізі СЧВ, з ураженням шкіри, суглобів, люпус-нефриті.

Лікування тривале.

Делагіл по 0,25-0,5 г/добу.

Плаквеніл по 0,2-0,4 г/добу.

Можна поєднувати з ГК, що дозволяє зменшити дози препаратів.

НСПЗП

Призначають при підгострому перебігу та при хронічному перебігу СЧВ, переважно при наявності артриту. Застосовують у звичайних терапевтичних дозах.

Антикоагулянти і антиагреганти.

Застосовують при нефритичному синдромі, ДВЗ-синдромі, порушеннях мікроциркуляції.

Гепарин – по 10000-20000 ОД/добу (в 4 прийоми) впродовж декількох місяців.

Курантил – 150-200 мг/добу від 3 до 6 міс.

Трентал – 400-600 мг/добу до 6 міс.

Еферентна терапія

Плазмаферез – видалення плазми з поворотом ферментних елементів і заміщенням плазми донорською плазмою, кровозамінними рідинами. При цьому з плазмою хворого видаляють антитіла, імунні комплекси, медіатори запалення тощо. На курс – 3-5 процедур при одноразовому видаленні 800-1000 мл плазми.

Гемосорбція – перфузія крові через різні типи вугільних сорбентів. При цьому видаляють токсичні речовини, проявляються імуномодулюючі впливи.

Покази до гемосорбції:

- висока активність СЧВ, незважаючи на великі дози ГК і цитостатитиків;

- активний люпус-нефрит;

- генералізований васкуліт;

- стійкий суглобовий синдром.

На курс – 3-5 процедур.

Прогноз. Думка про те, що СЧВ є фатальним захворюванням, у даних час переглянута. Прогноз при СЧВ в останні роки значно покращився у зв’язку із своєчасною діагностикою і застосуванням ГК, цитостатиків, еферентних методів. При ранній діагностиці і адекватному систематичному лікуванні хворих вдається досягти ремісії у 90% хворих.

Профілактика. Спрямована на усунення можливих чинників, що викликають загострення недуги. Це досягається за допомогою своєчасної адекватної, раціональної комплексної терапії та дотримання наступних інструкцій:

1) звертатися до лікаря при змінах самопочуття, регулярно проходити диспансерні огляди;

2) приймати гормональні препарати у строго призначеній дозі;

3) виключити інсоляцію, переохолодження, перевтому, надмірну фізичну активність;

4) утримуватися від оперативних втручань, введення вакцин, сироваток, проведення щеплень (окрім життєво необхідних);

5) дотримуватися розпорядку дня, що включає 1-2-годинний сон вдень та дієту з обмеженням солі та вуглеводів.

Таблиця 5.26.

Планування терапії при основних клінічних проявах СЧВ

(за Мазуровим В.І., 2001).

Системна склеродермія

Визначення. Системна склеродермія (ССД) - це системне захворювання сполучної тканини, що характеризується прогресуючим фіброзом та судинною патологією за типом облітеруючої мікроангіопатії, що обумовлює розвиток генералізованого синдрому Рейно, індуративних змін шкіри, ураження опорно-рухового апарату та внутрішніх органів (Насонова В.А., 1989)

Поняття “склеродермія” об’єднує групу різних нозологічних форм і синдромів із характерним розвитком локального чи генералізованого фіброзу. У групу склеродермічних захворювань, окрім власне системної склеродермії, відносять дифузний еозинофільний фасциїт, склеродерму Бушке, індуковані (лікарські, хімічні, тощо), склеродермічні стани, паранеопластичний склеродермічний синдром.

Етіологія і патогенез. Етіологія ССД недостатньо вивчена. До провокуючих чинників відносять вібрацію,Ю тривале переохолодження, контакт з хімічними речовинами (вінілхлорид, пептозоцин, блеоміцин,трихлоретилен, карбідон, тощо), генетичну схильність. Встановлено, що ССД асоціюється з носійством антигенів HLA A9, В8, DR1, DR3, B3. Виявлено нагромадження антигену В8 при ранньому початку захворювання, антигену А10 - при уражені легень, а DR3 – при СREST – синдромі. Важлива роль належить вірусній інфекції (група ретровірусів та герпес вірусів), якій притаманні схильність до персистенції у вигляді латентних форм, а потім активація під впливом різних хімічних та інших чинників.

У патогенезі ССД головна роль належить надмірному колагеноутворенню у зв’язку з порушенням функціонування фібробластів. При ССД спостерігається підвищений біосинтез колагену І та ІІІ типу, глікозаміногліканів, протеогліканів, фібринектину, глікопртеїдів. Ці порушення носять стійкий фенотипічний характер, обумовлюючи неухильне прогресування патологічного процесу. Важливим фактом є те, що колагенові волокна та глікозаміноглікани при ССД володіють антигенними властивостями, викликаючи аутоімунні реакції, які замикають «хибне» коло колагенової стимуляції.

Важливою ланкою патогенезу ССД є порушення мікроциркуляції, обумовлені ураженням судин та внутрішньосудинними змінами.

У механізмі реалізації цих змін важлива роль належить підвищеній активності міофібробластів судинної стінки. В результаті розвивається деструкція ендотелію мікросудин, проліферація гладком’язових клітин із гіперпродукцією колагену (ІІІ тип), зростання схильності до спазму і гіперплазія внутрішньої оболонки. Пошкодження ендотелію, в свою чергу, призводить до адгезії і агрегації клітинних елементів крові – лейкоцитів, еритроцитів, стазу, внутрішньосудинної коагуляції, мікротромбозу. Все це реалізується в клінічній картині ССД генералізованим синдромом Рейно.

Патоморфологія. В основі ССД можна виділити два основних механізма: порушення функції фібробластів, що впливають на синтез колагену; пошкодження мікроциркуляторного русла, що обумовлено порушенням сіввідносин ендотелій – згортальна система крові.

Морфологічні зміни шкіри при ССД: атрофія епідерміса з його вакуольною дистрофією і відкладенням в ній пігменту, згладження пипочок шкіри, потовщення дерми з ознаками мукоїдного і фібриноїдного набряку, ділянки склерозу і гіалінозу, зменшення кількості сполучнотканинних клітин дерми з ознаками каріонекрозу.

Мікроциркуляторне русло пошкоджується вже на ранніх стадіях, що морфологічно проявляється продуктивним васкулітом, спастичним скороченням артеріол супепідермального шару, мукоїдне набрякання внутрішньої оболонки із звуженням і повним закриттям просвіту. На більш пізніх стадіях - редукція судинного русла зі склерозом і облітерацією просвіту судин.

Класифікація. В даний час використовується класифікація Н.Г. Гусевої (1975), у відповідності з якою враховується характер перебігу, стадія розвитку захворювання, ступінь активності патологічного процесу і клініко- морфологічна характеристика ураження органів і систем.

І. Характер перебігу.

- гострий;

- підгострий;

- хронічний.

ІІ. Стадія розвитку:

І – початкова – характеризується початковими симптомами захворювання: синдром Рейно, поліарталгії чи артрит, рідше – шкірні, вісцеральні чи загальні прояви.

ІІ стадія – генералізація, що характеризується полісиндромністю клінічної картини захворювання, що відображає генералізацію склеродермічного процесу.

ІІІ стадія – термінальна, характеризується важкістю склеротичних, дистрофічних і судинно-некротичних змін в різних системах і органах, нерідко з недостатністю функції органів.

ІІІ. Ступені активності процесу:

І ступінь – мінімальний

ІІ ступінь – помірний

ІІІ ступінь – висока

IV. Клініко-морфологічна характеристика.

Ураження шкіри і периферичний судин:

- “щільний” набряк;

- індурація;

- атрофія;

- гіперпігментація;

- телеангіектазії;

- синдром Рейно;

- вогнищеве ураження.

Ураження локомоторного апарату:

- артралгії;

- поліартрит (ексудативний чи фіброзно-індуративний);

- поліміозит;

- кальциноз;

- остеоліз.

Ураження серця:

- міокардит;

- кардіолсклероз;

- вада серця (здебульшого недостатність мітрального клапану).

Ураження легень:

- інтерстиціальна пневмонія;

- пневмосклероз (компактний або кістозний);

- адгезивний плеврит;

Ураження травного тракту:

- езофагіт;

- дуоденіт;

- коліт;

- спруподібний синдром.

Ураження нирок:

- справжня склеродермічна нирка;

- хронічний дифузний нефрит;

- вогнищевий нефрит.

Ураження нервової системи:

- поліневрит;

- нейро-психічні розлади;

- вегетативні порушення.

Коментарі до класифікації. Гострий (злоякісний) перебіг ССД (6,5-10%) характеризується стрімким, блискавичним розвитком хвороби, що призводить до смерті впродовж декількох місяців. Характерно швидкевтягнення вісцеральних органів у патологічний процес, склерозування шкіри переважно грудної клітки і плечового поясу, рідке виявлення синдрому Рейно. Швидке ураження ШКТ проявляється езофагітом і синдромом мальабсорбції. Розвивається інтерстиціальний фіброз легень, порушення вентиляції за реструктивним типом, що обумовлює розвиток легеневої гіпертензії. Ураження серця проявляється склерозом інтими вінцевих судин чи дифузним міокардофіброзом. Ураження нирок перебігає в формі інтерстиціального фіброзу за типом “справжньої склеродермічної нирки” з порушенням клубочкової фільтрації, впритул до уремії – найбільш частої причини смерті хворих.

Для підгострого перебігу (1-2 роки; на його частку припадає 25%) характерна наявність щільного набряку з наступною індурацією, рецидивуючого поліартриту, іноді з деформаціями подібними до ревматоїдного артриту, міозиту з міастенічним синдромом, вісцеральної патології. Превалює висока запальна і імунологічна активність патологічного процесу, нерідкими є перехресні синдроми.

Хронічний перебіг (60-80%) характеризується прогресуючими вазомоторними порушеннями за типом синдрому Рейно (особливо в ділянці пальців з парестезіями і сильними болями), а також обумовленими вираженими трофічними змінами шкіри. Синдром Рейно тривало може бути єдиним проявом захворювання. Потім поступово виникають прогресуючі ураження шкіри і внутрішніх органів: розвивається ущільнення шкіри і періартикулярних тканин, згинальні контрактури, з важкими порушеннями функції, некротичні ульцерації, остеоліз, склеротичні зміни шкіри обличчя і повільно прогресуючі склеротичні зміни внутрішніх органів.

Виділяють три основних ступеня активності процесу при ССД.

І ступінь (мінімальний) частіше спостерігається при хронічному перебізі хвороби, в разі досягнення ефективності лікування. В клінічній картині спостерігаються функціональні, дистрофічні і склеротичні зміни різної локалізації при відсутності значних змін в лабораторних тестах.

ІІ ступінь (помірний) спостерігається при підгострому перебізі чи загостренні хронічного перебігу. В клініці переважають проліферативні зміни різної локалізації: індурація шкіри, індуративно-проліферативний поліартрит, адгезивний плеврит, міокардоз і кардіосклероз, езофагіт, дуоденіт тощо. Помірні зміни лабораторних показників (ШОЕ – 30-50 мм/год, збільшення a₂- і g-глобулінів крові, вміст вільного оксипроліну крові і сечі).

ІІІ ступінь (максимальний) спостерігається при гострому чи підгострому перебігу хвороби. Переважають ексудативні, гострі і підгострі інтерстиціальні і судинні прояви у вигляді щільного набряку шкіри, капіляриту, еритеми, ексудативного плевриту та перикардиту, інтерстиціальної пневмонії чи нефриту тощо. Лабораторні дані відповідають клінічній картині: ШОЕ більше 35 мм/год, різке збільшення вмісту оксипроліну в корві і сечі, дисглобулінемія, імунні зрушення.

Широке розповсюдження отримала класифікація G. Randon (1979), в якій ССД представлена як один з варіантів перебігу склеродермії:

I. Прогресуючий системний склероз (ПСС)

a) ПСС з дифузною склеродермією, тобтосиметричним ураженням шкіри тулуба, обличчя, проксимальних відділів кінцівок з раннім втяненням в процес ставоходу, кишківника, серця, легень, нирок.

b) CREST- синдром (абревіатура від латинських слів: кальциноз, Рейно, езофагіт, склеродактилія, телеангіектазія).

c) Перехресний синдром, включаючи склеродерматоміозит і змішане сполучнотканине захворювання.

II. Еозинофільний фасциїт.

III. Вроджена дистрофія фасцій.

IV. Вогнищева склеродермія.

V. Хімічно індукований склеродерматоподібний синдром (вінілхлоридна хвороба, пептозоциніндукований фіброз, блеоміциніндукований фіброз).

VI. Дигітальний склероз і контрактура суглобів при ювенільному початку цукрового діабету.

VII. Псевдосклеродерма.

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 782 | Нарушение авторских прав