АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Системних васкулітів (за Е.Л.Насоновим, 1999)

А. Глюкокортикоїди. Монотерапія глюкокортикоїдами є основним методом лікування гігантоклітинного артеріїту, хвороби Такаясу і деяких некротизуючих васкулітів з локальними ураженнями судин і відсутністю ознак прогресування захворювання. Окрім цього, глюкокортикоїди використовують місцево у вигляді кремів і мазей для лікування виразок порожнини рота і геніталій.

Звичайно доза преднізолону при системних васкулітах коливається від 20 до 60 мг/добу (у середньому 0,75-1,0 мг/кг/добу). Тривалість пригнічуючої терапії гормонами становить 3-4 тижні, потім проводиться поступове (2-3 місяці) зниження дози до підтримуючої (0,15-0,2 мг/кг/добу), яка призначається від одного до трьох-п’яти років.

Одним з ефективних методів пригнічення імунного запалення є проведення пульс-терапії гюкокортикоїдами. В даний час пропонують раннє проведення пульс-терапії, що дозволяє агресивно впливати на активність захворювання і щвидше переводити хворих на підтримуючу терапію.

Методика пульс-терапії глюкокортикоїдами полягає в наступному: впродовж 30-40 хв. довенно вводять 1 г метилпреднізолону, розведеного на 100 мл фізіологічному розчині, на протязі 3-х діб. Окрім метилпреднізолону можна використовувати преднізолон, дексавен, медрол, інші.

Таблиця 5.43.

Показами до проведення пульс-терапії глюкокортикоїдами при системних васкулітах є наступні:

Примітка: * - звичайно в поєднанні з циклофосфамідом;

** - поєднано з плазмаферезом.

В. Цитостатики.

Для лікування системних васкулітів використовують препарати трьох основних класів: алкілуючі агенти (циклофосфамід, хлорамбуцил), пуринові аналоги (азатіоприн) та антагоністи фолієвої кислоти (метотрексат). Найбільш часто з високою ефективністю застосовується циклофосфамід (циклофосфан).

Активні метаболіти циклофосфану впливають на всі клітини, що швидко діляться, особливо на ті, що знаходяться в S-фазі клітинного циклу.

Механізми дії циклофосфану при васкулітах є наступними:

- викликає абсолютну Т- і В-лімфопенію із переважною елімінацією В-лімфоцитів;

- пригнічує синтез антитів В-лімфоцитами;

- пригніічує антивність нейтрофілів, натуральних кілерів, активованих CD8+ Т-лімфоцитів;

- зменшує експресію на поверхні ендотеліальних клітин молекул адгезії.

Існують дві принципові схеми призначення циклофосфану:

1) пероральний прийом у дозі 1-2 мг/кг/добу;

2) болюсне інтермітуюче довенне введення високих доз (пульс-терапія) (500-1000 мг/м²/добу або 10-15 мг/кг/добу) впродовж перших 4-6 місяців щомісячно, а потім 1 раз на 3 місяці.

Лікування циклофосфаном найчастіше поєднують із призначенням помірних чи високих доз глюкокортикоїдів, включаючи пульс-терапію. Існує також дослідження, що дані дві схеми лікування за ефективність приблизно одинакові, але на фоні інтермітуючого довенного болюсного введення препарату частота токсичних реакцій є меншою, ніж при застосуванні циклофосфану per os.

Препаратом другого ряду є азатіоприн, який зазвичай використовується після досягнення ремісії після прийому циклофосфану. За механізмом дії азатіоприн відносять до антиметаболітів. Він включається як “несправжня основа” в молекулу ДНК і таким чином порушує її реплікацію. Азатіоприн дії на клітини переважно в S-фазі. На відміну від алкілуючих з’єднань, азатіорин володіє цитостатичною активністю. Отпимальна дозу препарату 1-3 мг/кг/добу. У перші два місяці лікування азатіоприном необхідний контроль за кількістю тромбоцитів і лейкоцитів. Підтримуюча дозу – 50 мг/добу.

С. Плазмаферез.

У ревматології плазмаферез почали використовувати з 70-х років. Його механізми пов’язують із покращанням функціональної активності ретикулоендотеліальної системи, видаленням аутоантитіл, циркулюючих імунних комплексів і запальних медіаторів із кров’яного русла. При проведенні плазмаферезу необхідно дотримуватися певних правил, від яких залежить ефективність процедури:

1. Слід видаляти не менше 40 мл/кг/добу плазми 3 рази на тиждень впродовж 3-х тижнів або 60 мл/кг/добу впродовж 6 днів.

2. В усіх випадках, за винятком тромботичної тромбоциопенічної пурпури, для заміщення втрат рідини слід використовувати 4-5% розчин альбуміну.

3. Слід поєднувати плазмаферез з інтенсивною глюкокортикоїдною і цитостатичною терапією. В день проведення плазмаферезу прийом гормонів і цитостатиків необхідно здійснювати після процедури.

Загальна частота ускладнень при проведенні плазмаферезу коливається від 4,5% до 25%. Найчастіше зустрічаються кардіогенний шок, анафілактичні і цитратні реакції.

Найчастіше в лікуванні системних васкулітів використовують комбіновану терапію із застосуванням глюкокортикоїдів і цитостатиків. У більшості схем лікування хворих з некротизуючими васкулітами індукція ремісії досягається застосуванням глюкокортикоїдів і циклофосфаміду, включаючи пульс-терапію ними. Приблизна схема лікування хворих із системними васкулітами представлена в наступній таблиці 65.

Таблиця 5.44.

Схема призначення високих доз циклофосфану і метилпреднізолону у вигляді пульс-терапії для лікування системних васкулітів (R.A.Lugmani et al., 1996)

D. Пентоксифілін.

Це препарат ксантинової фосфодіестерази, який покращує доставку кисню до тканин при периферичних судинних захворюваннях. Пентоксифілін широко застосовується при лікуванні системних васкулітів, особливо при вазоспастичному і ішемічному синдромах, при ураженні шкіри і нирок. Препарат проявляє протизапальний і імуномодулюючий ефекти, поряд із традиційним дезагрегантним. Пентоксифілін деякі автори відносять до базової терапії системних васкулітів.

Лікування розпочинають з довенних крапельних інфузій по 200-300 мг/добу (на 200 мл фізіологічного розчину). На курс – 10-15 інфузій. Безпосередньо після цього переходять на пероральний прийом препарату по 600-800 мг/добу впродовж 30-45 днів з наступним зниженням дози до 200-300 мг/добу і її прийомом впродовж тривалого часу (6-12 місяців).

Е. Амінохінолонові препарати.

Найчастіше використовують два синтетичних 4-амінохінолонових аналога: хлорохін дифосфат (делагіл) і гідроксихлорохін сульфат (плаквеніл). Обидва препарати мають одинакову клінічну ефективність, але делагін в 2-3 рази токсичніше за плаквеніл.

Механізм дії цих препаратів пов’язаний із:

- пригнічення процесингу і презентації антитіл;

- гальмування проліферативної відповіді лімфоцитів при стимуляції їх мітогенами, пригнічення активноті природних кілерних клітин;

- пригнічення спонтанної і інтерферон-індукованої активності природніх кілерів;

- пригнічення синтезу інетрлейкіну-1, фактору некрозу пухлин-a макрофагами;

- пригнічення синтезу інтерферону-g антивованими Т-лімфоцитами;

- індукція апоптозу ендотеліальних клітин і лімфоцитів.

Антималярійні препарати пригнічують агрегацію і адгезію тромбоцитів, знижують в’язкість крові, зменшують розміри тромба, володіють певною противірусною активністю, проявляють гіполіпідемічний ефект. Таким чином, ці препарати необхідно включати в базову терапію пацієнтів із підвищеним ризиком розвитку серцево-судинних ускладнень, а також при тривалій глюкокортикоїдній терапії.

Звичайна добова доза плаквенілу становить 400 мг (6,5 мг/кг), а делагілу – 250 мг (4,0 мг/кг). Тривалий прийом цих препаратів вимагає постійного офтальмологічного контролю внаслідок небезпеки розвитку хінолонової ретинопатії. Її основними симптомами є центральна скотома, звуження периферичних полей зору, пізне погіршення зору.

В комплексній терапії системних васкулітів використовують також дипіридамол (200-400 мг/добу), тиклід (500 мг/добу), аспірин (<100 мг/добу), гепарин (15000-20000 ОД/добу 4-6 тижнів), простациклін, вазапростан, ензимні препарати (вобензим, флогензим, мульсал), антагоністи кальцію (ніфедипін 60 мг/добу) та інші.

Розвиток ускладнень при системних васкулітах, як правило, вимагає узгоджених дій отоларингологів, невропатологів, окулістів, хірургів і др. Тому в таких випадких важливим є єдиний підхід до лікування системних васкулітів.

Системні васкуліти розглядаються як гетерогенна група захворювань, об¢єднана одним спільним синдромом – васкулітом. Тому в деяких клінінчих випадках неможливо чітко віддиференціювати нозологічну форму системного васкуліти. Грунтуючись на провідному синдромі, можливе виставлення узагальнюючого діагнозу – системний васкуліт із вказівкою на ступінь його активності і ступінь ураження систем і органів. Проте одним із найпоширеніших форм системних васкулітів і одним із найдраматичніших за наслідками є вузликовий поліартеріїт, тому саме йому ми приділили основну увагу серед численної групи системних васкулітів.

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 448 | Нарушение авторских прав