АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Фактори ризику розвитку остеопорозу.

І група – генетичні і індивідуальні фактори ризику: генетичне визначення кількості кісткової маси, переломи кісток у родичів, біла раса, низький зріст і мала маса тіла, жіноча стать, похилий вік, менопауза, передчасне настання менопаузи (хірургічна менопауза внаслідок оваріектомії, сидром раннього виснажння яєчників), неплідність, кількість вагітностей, що перевищує 3, період лактації більше 6-8 місяців.

ІІ група – чинники, пов’язані із способом життя: малорухомий спосіб життя, куріння, проживання на радіонуклідно забруднених територіях.

ІІІ група – чинники, пов’язані з харчуванням: недостатнє поступлення кальцію з іжею, надмірне вживання білка, надмірне вживання кави, зловживання алкоголем, надмірне вживання з іжеє жирів і харчової клітковини.

Фактори ризику, що збільшують ймовірність розвитку первинного й вторинного остеопорозів, можна систематизувати наступним чином:

- Вік.

- Первинна аменорея.

- Вторинна амнорея.

- Ановуляторні менструальні цикли.

- Рання менопауза: ідіопатична або після оваріоектомії.

- Тривала іммобілізація та нерухомість.

- Належність до європеоїдної або монголоїдної раси.

- Куріння.

- Зловживання алкоголем.

- Аліментарні фактори.

- Вживання деяких лікарських препаратів (глюкокортикоїдів, тиреоїдний гормонів, протисудомних препаратів, антацидів, імунодепресантів, гепарину тощо).

- Захворювання опорно-рухового апарату, травного тракту, крові, нирок, ендокринні захворювання.

- Низький індекс маси тіла (ІМТ>19 ум.од.).

- Наявність остеопорозу і остеопоротичних переломів у близьких родичів.

- Рано виявлена крихкість кісток.

- Малий зріст і тонкі кістки.

Патогенез. Процес ремоделювання знаходить під постійним контролем гормональних і тканинних (локальних) чинників регуляції. Найбільш важливими чинниками є паратгормон, кальцитонін, статеві гормони, інсулін, вітамін D₃, гормони щитовидної залози, а з локальних факторів - цитокіни (інтерлейкін-1b, інтерлейкін-6, інтерлейкін-4, інтерлейкін-10, інтерферон-g, фактор некрозу пухлин a, колонієстимулюючі фактори), трансформуючий фактор росту b, інсуліноподібні фактори росту, фактор росту фібробластів тощо.

Патогенез остеопорозу можна представити наступним чином:

- Генетично зумовлена схильність і дисбаланс у системі гормональної регуляції метаболізму кальцію і фосфору (дисфункція статевих залоз, щитовидної залози, підвищена активність паращитовидних залоз, порушення утворення кальцитріолу тощо), що зумовлює порушення процесу ремоделювання кісткової тканини.

- Зниження продукції ростових факторів, активності остеобластів, їх реплікації, підвищення активності цитокінів, стимулюючих функцію остеокластів (інтерлейкіни –1,3, 6, 11, гранулоцит-макрофагальний колонієстимулюю­чий чинник тощо).

- Порушення гомрональних зв’язків між остносними функціональними системами кісткової тканини (гіперреактивність остеокластів і зниження активності остеобластів), що порушує процес ремоделювання і призводить до підвищених втрат кісткової маси.

У генезі різних форм остеопорозу провідна роль належить тим чи іншим факторам. Так, у розвитку постемнопаузального остеопорозу (1-й тип) поряд із зазначеними факторами провідна роль у прогресуючих втратах кісткової маси надається зниженню естроген-синтезуючої функції яєчників в порушенні динамічної рівноваги між остеобластами і остеокластами із переважанням останніх. Це призводить до нагромадження і зростання активності цитокінів і факторів росту, що мають остеокласт-стимулюючі ефекти. У генезі сенільного остеопорозу (2-й тип) провідна роль належить від’ємному кальцієвому балансу із розвитком гіперпаратиреоїдизму в поєднанні з дефіцитом статевих гормонів. Звіком зменшується інтенсивність перетворення в шкірі провітаміну D на холекальциферол і погіршення всмоктування кальцію і вітаміну D₃ у кишківнику. Окрім вікозалежного зниження синтезу вітаміну D розвивається резистентність до його впливів, зумовлена зменшенням кількості рецепторів на клітинах-мішенях. Розвиток ідіопатичних форм остеопорозу пов’язаний вз дисбалансом міжмінералізацією кістки і її резорбцією. Це може бути пов’язано із вродженими дефектами кісткового метаболізму чи порушенням локальної регуляції процесів ремоделювання. Вторинні остеопорози становлять біля 15-23%. Їх виникнення чітко зв’язано із дією певних остеопорозогенних факторів. Так, при тривалому застосуванні глюкокортикоїдів розвивається глюкокортикоїд-індукований остеопороз.

Клінічна картина. Головне, що відрізняє остеопороз від інших захворювань опорно-рухового апарату – це мізерна симптоматика. Скарги хворих мають загальний характер, їх важко відрізнити від простої втоми. Класичними симптомами остеопорозу є тріада:

- Біль у кістках і суглобах, що не знімається нестероїдними протизапальними препаратами;

- Переломи кісток;

- Порушення осанки.

1. Загальноклінічні ознаки: загальною слабкістю, підвищеною втомлюваністю, болями вздовж хребта; при цьому непрямими ознаками остеопорозу можуть бути посилення кіфозу, сколіотичні викривлення хребта, порушення ходи. По мірі прогрування остеопоротичного процесу зростає кількість скарг на пришвидшену втомлюваність, постійний хронічний біль у суглобах, у хребті, у ділянці тазу, стегон, особливо вночі. Кашель, чихання, незначні рухи, спроба перейти з горизонтального положення у вертикальне чи навпаки супроводжується посиленням больового синдрому. Відповідно до наростання деформацій тіл хребців збільшується м’язова слабкість, особливо в групах м’язів тулуба, що зумовлює зміни осанки. Частіше за все вона має характер кіфотичної чи кіфосплощеної, що призводить до зниження росту пацієнтів – важливої діагностичної ознаки остеопорозу. Формується осанка за типом “горба вдови” (dowagers hump). Посилюються сколіотичні викривлення хребта. Хода таких хворих стаєсповільненою, човгаючою, вони ходять дрібнимикроками, нахилив тулуб допереду. В нижній частині живота з’являється патогномонічна для остеопорозу шкірна складка.

Для хворих на остеопороз, на відміну від інших пацієнтів з патологією опорно-рухового апарату, притаманне переважання суб’єктивних скарг над об’єктивною симптоматикою.

2. Периферичні ускладнення – нетравматичні переломи кісток. Типовими остеопоротичними переломами вважається 3 локалізації: перелом променевої кістки у типовому місці (перелом Колліса), компресійний перелом хребта та перелом шийки стегнової кістки.

3. Деформації хребта, грудної клітки і осанки. Внаслiдок хребцевої компресiї та повзучої деформацiї зменшується рiст, приблизно на 2-4 см пiсля кожної гострої больової атаки, яка може тривати 3-4 мiсяцi з наступною ремiсiєю до року. Пiд час такої атаки можуть змiнювати свою форму 1-4 хребці. Для постменопаузальної форми остеопорозу характерна, насамперед, клиновидна деформацiя хребцiв, для стероїдного остеопорозу - пластиспондилiя, з деформацiєю за типом «риб’ячих» хребцiв. У процесі хвороби рiст пацiєнтiв може зменшитися на 10-15 см, в той час як при нормальному темпi старiння - на 2-5 см.

Диференціальна діагностика. Різні форми остеопорозу розрізняються між собою за патогенетичними ознаками, механізмами виникнення, темпати втрати кісткової маси, клінічна картина в усіх випадках буде майже ідентичною. Тому у плані диференціальної діагностики остеопорозу завжди важливим є питання встановлення генезу пришвидшеної втрати кісткової маси. Найголовніші відмінності між найбільш частими формами остеопорозу наведені в таблиці 5.47.

Діагностика.

Кісткова маса за степенем втрати поділена ВООЗ на категорії при порівнянні її з референтною групою дорослих молодого віку. Ці категорії базуються на «Т-шкалі» пацієнта, що належить до числа середньоквадратичних відхилень, на які щільність його кісткової тканини відрізняється від такої молодих здорових людей.

Критерії ВООЗ для діагностики остеопрозу наведені в табл. 5.48.

Профілактика. Стратегію профілактики остеопорозу доцільно розглядати з позицій формування кісткової тканини в нормі, її еволюції впродовж життя і патофізіології остеопорозу. В цьому плані необхідно виділити основні періоди:

- до 25 років – період формування піка кісткової маси;

- 25-45 років – збереження гомеостазу піка кісткової маси;

- 45-65 років – менопауза, перебудова гормонального профілю, запуск численних багатокомпонентних патофізіологічних механізмів, кінцевим ефектом яких є превалювання кісткової резорбції над формуванням кістки, втрата кісткової маси і зростання ризику переломів кісток;

- старше 65 років – вагомі втрати кісткової маси, зміни архітектоніки кісткової тканини, виникнення переломів кісток.

Таблиця 5.47.

Порівняльна характеристика різних типів остеопорозу.

Таблиця 5.48.

Остеопороз: критерії ВООЗ (1994)

Первинна профілактика остеопорозу спрямована на попередження втрат кісткової маси і збереження кісткового гомеостазу в різні періоди життя людини, але, насамперед, у період формування піка кісткової маси, під час вагітності і вигодовування, у період перименопаузи і менопаузи, при виникненні екстремальних ситуацій (наприклад, при вимушенй тривалій іммобілізації). Вторинна профілактика спрямована на попередження остеопоротичних переломів кісток при остеопорозі, що вже розвинувся.

Головні заходи профілактики остеопорозу і переломів:

1. Забезпечення повноцінного харчування і, передусім, достатнього вживання кальцію.

2. Забезпечення оптимального поступлення вітаміну D в організм людини, особливо в дитячому і старчому віці та у осіннє-зимовий період. З метою профілактики призначають 200-400 МО, до 800 МО (в осіб похилого віку). Використовують нативні препарати вітамінів D: холекальциферол (вітамін D₃) та ергокальциферол (вітамін D₂), але найефективнішими є активні метаболіти вітаміну D – альфакальцидол, а також швидкорозчинні комбіновані препарати кальцій D₃- Нікомед, Вітрум кальцій тощо.

3. Фізична активність. Вважається, що адекватне фізичне навантаження асоціюється із профілактикою переломів і сприяє зростанню кісткової маси.

4. Виключення шкідливих звичок – куріння, зловживання алкоголем, надмірне вживання кави, сидячий спосіб життя. Поряд із цим, у осіб похилого віку велике значення набуває профілактика падінь. Це досягається достатнім освітленням у кімнатах, обережністю при ходінні по слизькій підлозі чи дорозі, наявністю поручнів у ванній кімнаті, фіксацією коврових доріжок, корекцією зору тощо.

5. Фармакотерапія втрат кісткової маси. При виявленні пришвидшених втрат кісткової маси доцільно проводити фармакологічну профілактику. З цією метою використовують, окрім препаратів кальцію і вітаміну D, замісну гормональну терапію, флюориди, бісфосфонати, міокальцик тощо.

У цілому профілактика остеопорозу опирається на раннє виявлення осіб з остеопенією і остеопорозом, формування груп підвищеного ризику остеопорозу, визначення індивідуального ризику, на проведення заходів по профілактиці і лікуванню остеопорозу і його ускладнень.

Лікування. Терапія остеопорозу охоплює вирішення наступних завдань:

1) сповільнення або припинення втрат кісткової маси;

2) покращання якості кістки і підвищення її міцності;

3) нормалізація порушених процесів кісткового ремоделювання;

4) попередження виникнення переломів кісток;

5) Покращання рухового режиму пацієнта, розширення його рухової активності, максимальне відновлення працездатності при клінічно вираженому остеопорозі.

Можна виділити також 3 основні принципи профілактики і лікування остеопорозу. Перший принцин – етіологічний: лікування основного захворювання при вторинному остеопорозі або відміна“ятрогенних” у відношення остеопрозу препаратів. Другий принцип – симптоматичний: застосування дієти, збалансованої за солями кальцію, фосфору, білка, дозовані фізичні навантаження, лікувальна фізкультура, при вираженому остеопорозі – ортопедичне лікування, знеболення, міорелаксучі засоби тощо. Третій принцип – основний – патогенетичний, спрямований на нормалізацію процесів кісткового ремоделювання.

Для профілактики та лікування остеопорозу використовують широкий спектр засобів, які умовно за основним механізмом впливу можна поділити на дві групи: препарати, що гальмують кісткову резорбцію - антирезорбенти, та стимулятори утворення кісткової тканини.

Антирезорбенти:

- естрогенні препарати

- кальцитонін

- бісфосфонати

- препарати кальцію

- вітамін D та його активні метаболіти

- тіазидові діуретики

- іприфлавон

- осеїн-гідроксіапатит

Препарати, що збільшують кісткову масу:

- похідні фтору

- анаболічні стероїди

- гормон росту

- паратиреоїдний гормон

- осеїн-гідроксіапатит

Кальцій та вітамін D. Зараз у розвинених країнах світу дотримуються таких норм добового вживання кальцію:

У клінічній практиці застосовують два синтетичних метаболіти вітаміну D - кальцитріол (1,25(ОН)₂ D₃) та альфакальцидол (альфа-D₃-Тева). Альфакальцидол (1a-гідроксихолекальциферол) - біохімічний попередник кальцитріолу, що швидко трансформується в печінці на 1,25(OH)₂D₃. З метою профілактики остеопорозу алфакальцидол призначають у дозі 0,25-0,5 мкг/добу, з метою лікування - 1 мкг/добу.

Кальцитонін (міокальцик) Кальцитонін - єдина речовина, для молекули якої знайдено специфічний рецептор на остеокласті. Це ендогенний поліпептид з 32 амінокислотами та молекулярною масою 3600, що проявляє виразну антиостеокластну активність. Профілактику остеопорозу проводять інтраназальним спреєм по 50 МО 2 рази на день через день упродовж 3 місяців. При чітко окреслених симптомах остеопорозу застосовують ін’єкції міокальцику за такою схемою: по 50 МО дом’язово через день 1 місяць, далі по 50 МО 3 рази на тиждень 2 місяці. Проводять 3 курси на рік. Також користуються назальним спреєм по 200 1 раз на день МО щодня впродовж 6 місяців; після місячної перерви продовжуються лікування. Для зняття больового синдрому рекомендують призначати міокальцик по 100-200 МО (довенно на фізіологічному розчині повільно або дом’язово) чи по 200 МО інтраназально у кілька прийомів до отримання стійкого анальгезуючого ефекту.

Замісна гормональна терапія (ЗГТ). До цього часу найпоширенішим методом ЗГТ є застосування таблетованих форм комбінованих препаратів, що полягає у щоденному прийманні естрогенів, з включенням прогестагенів у другій половині кожного лікувального циклу (двофазні препарати). До таких препаратів належать клімен (2 мг естрадіолу валерату в комбінації з 1 мг ципротерону ацетату), циклопрогінова (1-2 мг естрадіолу валерату +0,5 мг норгестрелу), клімонорм (2 мг естрадіолу валерату + 0,15 мг левоноргестрелу), дивіна (1-2 мг естрадіолу валерату + 10 мг медроксипрогестерону ацетату), фемостон (2 мг естрадіолу валеріату + 10 мг дидрогестерону), трисеквенс (2 мг естрадіолу валеріату + 1 норетистерону ацетату) та ін. Тривалість ЗГТ становить мінімум 5-7 років. Наведемо схему режиму призначення естрогенів та гестагенів (за Татарчук Т.Ф., 1998) (табл. 5.49).

Іприфлавони – це представники класу флавоноїдів - натуральних метаболітів бензопірону, що синтезуються вищими й нижчими рослинами. Іприфлавон (остеохін) призначають по 200 мг тричі на день одночасно із препаратами кальцію.

Бісфосфонати. Головний вплив бісфосфонатів на скелет - пригнічення резорбції кісткової тканини, що викликається остеокластами, та уповільнення мінералізації кістки і хряща. Фосамакс призначають по 10 мг на добу вранці сумісно з препаратами кальцію. Ксидифон викорстовують у вигляді 2% розчину у дозі 5-7 мг на 1 кг маси тіла в режимі 1 місяць прийому, 1 місяць – перерва.

Таблиця 5.49.

Схема призначення естрогенів та гестагенів.

Фтористі солі (фтористий натрій і монофлюорофосфат).

Одним із препаратів фтору є оссін (фторид натрію), що випускається у вигляді драже по 40 мг.

Широке розповсюдження отримав також препарат “Остеогенон” – оссеїн-гідроксиапатитний комплекс. До його складу входять: оссеїн – 291 мг, у т.ч. неколагенові пептиди – 75 мг, колагенові білки – 216 мг; гідроксиапатит – 444 мг, у т.ч. кальцій – 178 мг, фосфор – 82 мг, інші мікроелементи. Препарат призначають по 1-2 таблетки в добу.

Лікування остеопорозу має бути диференційованим, залежати від структурно-функціонального стану кісткової тканини, наявності додаткових чинників ризику розвитку, виразності клінічних симптомів та активності кісткового метаболізму.

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 631 | Нарушение авторских прав