АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Приклади формулювання діагнозу. 1. Центральний дрібноклітинний рак правої легені з пораженням верхньодольового і головного бронхів, плеври правої легені з метастазами в печінку

1. Центральний дрібноклітинний рак правої легені з пораженням верхньодольового і головного бронхів, плеври правої легені з метастазами в печінку, головний мозок.

2. Периферичний рак (аденокарцинома) IV сегмента лівої легені з метастазами в лімфатичні вузли середостіння, лівої надключичної ділянки (Т₂ N ₂М₁).

3. Плоскоклітинний рак верхньодольового бронха з ателектазом верхньої долі і метастазами в бронхопульмональні і трахеобронхіальні лімфатичні вузли (Т₂ N ₁М₀)

4. Бронхоальвеолярний рак лівої легені, дифузно – вузлова форма, з ураженням нижньої долі (Т₂ N ₀М₀).

Клініка. Симптоматика раку легень визначається локалізацією пухлини в легені, розповсюдженістю процесу і відсутністю захворювань, які часто передують розвитку раку легень.

При периферичному раку ранніми симптомами є: кашель (спочатку сухий, потім з незначним харкотинням), біль в грудях на стороні пораження (60 – 70%). В міру прогресування процесу в клініці захворювання з’являються симптоми, зв’язані з пораженням великих ділянок бронхолегеневої тканини, проростанням в органи середостіння, грудної стінки, діафрагми, розвитком специфічних плевритів, розпадом пухлини, з виявленням метастазів, наростанням пухлинної інтоксикації. Інколи прямими клінічними ознаками раку легень є збільшені лімфовузли надключичних ділянок, параліч гортані у зв’язку з ураженням поворотного нерва, поява метастазів в підшкірній клітковині, патологічні переломи кісток. Особливе місце в клініці раку легень займають перанеопластичні синдроми, які можуть спостерігатися на початкових етапах росту пухлини, остеоартропатії, синдром “барабанних паличок”, гінекомастія, ревматоїдний синдром, гіперкальціємія, гіпонатріємія, що зв’язано з продукцією при раку легень гормоноподібних речовин.

Рентгенологічне дослідження навіть при безсимптомному перебігу дозволяє запідозрити пухлинний процес: виявляють пухлинні вогнища, ознаки порушення бронхіальної прохідності, симптоми вторинних пневмонічних змін навколо пухлини в легеневій тканині, збільшені лімфатичні вузли в корені легень і середостінні.

Бронхіолоальвеолярний рак відзначається порівняно повільним перебігом. Хворі відмічають кашель, біль в грудях, задишку. Інформативний рентгенологічний метод з допомогою якого виявляють периферичну пухлину, множинні пухлинні вузлики або пневмонієподібні зміни легень. Методами верифікації пухлини служить дослідження харкотиння на пухлинні клітини і трансторакальна пункційна біопсія.

Діагноз і диференціальний діагноз. В діагностиці раку легень використовується комплексне рентгенологічне дослідження, яке передбачає використання рентгенографії, томографії, пневмомедіастінографії, ангіопневмографії, комп’ютерної томографії, або томографії на основі ядерно-магнітного резонансу.

Для оцінки вентиляції легень застосовують радіопневмографію з Хе¹³³, що дозволяє виявити ділянку зниженої пневматизації в різних зонах легень.

Бронхоскопія дозволяє провести цитологічне і гістологічне дослідження, встановити розповсюдження пухлини по бронхіальному дереву. З інших ендоскопічних методів використовують медіастіноскопію і торакоскопію. Медіастиноскопія показана при виявленні в середостінні збільшених лімфатичних вузлів, підозрілих на метастази. Торакоскопія дозволяє виключити метастатичне пораження плеври, полегшує диференціальну діагностику з мезотеліомою плеври. При лікуванні хворих з раком необхідна чітка гістологічна або цитологічна діагностика. В складних для діагностики випадках певне значення має систематичне дослідження харкотиння на атипові клітини. Завершальною процедурою у випадку неясного діагнозу в окремих випадках стає діагностична торакотомія.

В останні роки широке застосування отримали радіоімунологічні тести і визначення раково – ембріонального антигену (РЕА), кальцитоніну і β₂ – мікроглобуліну, концентрація яких в крові хворих на рак легень значно перевищує нормальну концентрацію.

Диференційний діагноз раку легень слід проводити з доброякісними пухлинами туберкуломою, кистою легень. Для доброякісних пухлин легень характерний непомітний, безсимптомний початок хвороби, відсутність загальної слабості, задишки, болей у грудях і лише пізніше появляється ознаки стискання інших органів. Гематологічні зміни на відміну від раку легень відсутні. Рентгенологічно виявляються округла тінь з рівними контурами, лімфатичні вузли не збільшені. Ріст дуже повільний або відсутній. Цитологічно на відміну від раку легень, при якому виявляють атипові та ракові клітини в харкотинні, і в пунктаті при доброякісних пухлинах легень виявляють однотипні клітини, мономорфність структури клітин, мітози відсутні. Для туберкульозу легень характерні поступовий початок з помірним перебігом, симптомами туберкульозної інтоксикації, помірною ШОЕ і лейкоцитозом. Рентгенологічно: округла негомогенна тінь, ознаки туберкульозу (вогнищеві кальцинати). Ріст повільний або відсутній. Верхньодолева локалізація процесу. Цитологічно: епітеліоїдні клітини (10-20%). Киста легень: характеризується непомітним безсимптомним початком, відсутністю клінічних симптомів, які можуть появитися в результаті нагноєння кисти (гарячка, харкотиння, кашель). Гематологічні показники відсутні (за винятком нагноєння кісти). Рентгенологічно: округла або овальна з чіткими контурами тінь. Позитивний синдром Нємєнова. Цитологічні дані без особливостей.

Лікування. Існує хірургічний, комбінований (хірургічний + променевий), променевий, хіміотерапевтичний і комплексний методи лікування раку легень.

При не дрібноклітинному раку легень основний метод лікування – хірургічне втручання. Воно показане при І-ІІ стадіях хвороби і заключається в проведені пневмонектомії, лобектомії, або розширених операціях. В ряді випадків покращити результати лікування хворих раком легень дозволяє передопераційна і післяопераційна променева терапія. Її використовують у хворих з ІІ-ІІІ стадією пухлинного процесу. Проведення комбінованого лікування з включенням променевої терапії обгрутовано високою частотою нерадикальних операцій.

Хіміотерапію при не дрібноклітинному раку легень застосовують при відмові хворого від інших методів лікування або неможливості їх проведення через розповсюдженість процесу, а також при рецидивах хвороби, коли інші методи лікування вичерпані. Використовуються комбінації активних по відношенню до раку легень препаратів метотрексату, андріаміцину, циклофосфану, цисплетіну, прокарбазину, фторурацилу, мітоміцину – С, вінкристіну. Поєднання променевої і хіміотерапії при недрібноклітинному раку легень застосовують протягом ряду років.

При дрібноклітинному раку легень хірургічне лікування застосовують обмежено. Лікування починають з променевої терапії або комбінованого лікування (опромінення і поліхіміотерапія). При місцево – розповсюджених формах лікування починають з поліхіміотерапії, а потім підключають променеву терапію. У випадках генералізації і дисемінації процесу основним методом є поліхіміотерапія.

Поліхіміотерапія дрібноклітинного раку легень повинна бути інтенсивною і тривалою. Найбільш ефективні препарати є етопозид, вінкристін, натулан, ембіхін, метотрексат, циклофосфан, гексаметилмеланін, адріаміцин, мітоміцин – С, ССNU, цисплатин. Після досягнення ремісії необхідна підтримуюча терапія, яка проводиться протягом 1-2 років. В стадії ремісії має сенс застосувати імуномодулятори: тимозин, Т-активін, левамізол.

У хворих з досягнутою ремісією показане профілактичне опромінення головного мозку, що обумовлено великою частотою мікрометастазів (у 25-60%), які до певного часу при клініко – рентгенологічному досліджені не виявляються, а цитостатики у зв’язку з наявністю гематоенцефалічного бар’єру не завжди можуть припинити їх розвиток.

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 803 | Нарушение авторских прав