АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Предварительный диагноз. На основании жалоб больного: приступообразные боли загрудинной локализации, боли интенсивные, сжимающего характера с иррадиацией в область левой лопатки

На основании жалоб больного: приступообразные боли загрудинной локализации, боли интенсивные, сжимающего характера с иррадиацией в область левой лопатки, возникают 8 –10 раз в сутки, связаны с физической нагрузкой (спокойная ходьба на расстояние 100 м) и с эмоциональным напряжением, продолжительность болей до 3 - 5 мин, купируются при приеме 3-5 таблеток нитроглицерина через 1-2 мин после приема, также боли могут утихать и прекращаться через 3-5 мин после прекращения физической нагрузки, помимо болей в области сердца при выполнении незначительной физической работы у больного возникает одышка, сердцебиения, головокружение, ночью возникают приступы удушья проходящие при приеме 1-2 таблеток нитроглицерина и/или при принятии вертикального положения, головные болями в области затылка, мушки перед глазами, шум в ушах; данных анамнеза:: с 1990 года приступы интенсивной боли за грудиной сжимающего характера с иррадиацией в лопатку, возникавшие при выполнении несвойственной физической нагрузки и проходившие через несколько минут после ее прекращения, увеличение их частоты, продолжительности (но не более 30 мин), интенсивности, снижение толерантности к физическим нагрузкам и повышение толерантности к нитроглицерину. В 2008 году были диагностированы ЖКБ, ХР панкреатит при УЗИ органов брюшной полости.

14.10.15. приступ очень сильной, жгучей боли за грудиной, превосходившей по интенсивности боль при ранее случавшихся приступах и не купировавшейся приемом нитроглицерина, которая сопровождалась сильным беспокойством, страхом смерти, и длилась более 30 мин, параллельно с болью ощущалось чувство резкого удушья, сердцебиение, потливость, резкая слабость, похолодание конечностей. В 2009 больной находился на лечении в ГКБ 79 по поводу инфаркта миокарда, после восстановления физической активности приступы боли за грудиной стали еще более частыми (до 8-10 раз в день), продолжительными, возникали при ходьбе на 100 м, купировались 3-5 таблетками нитроглицерина за 1-2 мин; а также анамнеза жизни: наличие факторов риска (артериальная гипертензия, гиподинамия); а также данных объективного обследования: тоны сердца приглушенные, нечеткие, Iтон приглушен как на верхушке, так и на основании, акцент II тона над аортой и легочным стволом, артериальное давление 200/160 мм.рт.ст., пульс 92 в минуту, твердый, малой величины, одышка смешанного типа возникает при незначительном физическом усилии, с вовлечением в акт дыхание вспомогательной дыхательной мускулатуры; можно поставить предварительный диагноз:

Основной: ИБС, стенокардия напряжения III ст, ПИКС.

Фоновое: Гипертоническая болезнь III ст., 3 степени, риск IV.

Осложнения: ХСН III ФК. Гипертоническая энцефалопатия.

Сопутствующие: ЖКБ, Хр. Панкреатит.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

1 кровь на ОРС, RW

2 ОАК

3 свертываемость крови

4 биохимический анализ кров

5 ОАМ

6 моча по Нечипоренко

7 ЭКГ

8 УЗИ

9 окулист, невропатолог

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. ЗАКЛЮЧЕНИЯ СПЕЦИАЛИСТОВ.

I (0) Rh+(пол)

ОАК

Б Э нейтрофилы Л М

м ю п с

0 1 - - 1 60 30 5

эритроциты 4,8 млн/мкл

Нв 128 ммоль/л

Цвет индекс 1

СОЭ 8 мм/ч

ПТИ 89 %

БИОХИМИЯ

Глюкоза 5,5 ммоль/л

мочевина 5 ммоль/л

креатинин 1,5 ммоль/л

АсТ 0,55

АлТ 1,6

Холестерин 6,8 ммоль/л

Билирубин 14,3 мколь/л

Общий белок 60-80 г/л

ОАМ

Количество 100 мл

Цвет соломенно-желтый

Полная прозрачность

Удельный вес 1014

Кислая реакция

Белка сахара нет

Гиалиновых, зернистых цилиндров нет

Лейкоциты 1-2 в поле зрения

Эритроциты 1-2 в поле зрения

Солей нет

Моча по Нечипоренко

Л –

Эрит. ---

ЭКГ

Патологический зубец Q, инверсия зубца Т в III, aVF отведениях. Электрическая ось отклонена влево.

Заключение: признаки гипертрофии левого желудочка и постинфарктного крупноочагового кардиосклероза.

УЗИ

Гипертрофия ЛЖ, наличие фиброзного рубца на задней стенке левого желудочка длиной 1 см.

Заключение: гипертрофия ЛЖ, постинфарктный крупноочаговый кардиосклероз.

Окулист

Артерии сужены, вены извиты расширены, отек диска зрительного нерва.

Заключение: гипертоническая ангиопатия сетчатки.

Невропатолог: Жалобы на эмоциональную лабильность шаткость, в позе Ромберга стоит неустойчиво, глубокие рефлексы симметрично усилены

Заключение: гипертоническая энцефалопатия.

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 477 | Нарушение авторских прав