АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

Больной, 76 лет, поступил в отделение 14 10 15 с диагнозом: ИБС, стенокардия напряжения III ст.

При поступлении жаловался на приступообразные боли загрудинной локализации, интенсивные, сжимающего характера с иррадиацией в область левой лопатки, возникающие 8 –10 раз в сутки, связанные с физической нагрузкой (спокойная ходьба на расстояние 100 м) и с эмоциональным напряжением, продолжительностью до 3 - 5 мин, купирующиеся при приеме 3-5 таблеток нитроглицерина через 1-2 мин после приема, или утихать и прекращаться через 3-5 мин после прекращения физической нагрузки, на одышку, сердцебиения, головокружение при выполнении незначительной физической работы, ночные приступы удушья проходящие при приеме 1-2 таблеток нитроглицерина и/или при принятии вертикального положения, головные болями в области затылка, мушки перед глазами, шум в ушах, общее недомогание, чувство слабости.

Со слов больного заболевание началось в 1990 году, когда появились первые приступы интенсивной боли за грудиной сжимающего характера с иррадиацией в лопатку, возникавшие при выполнении несвойственной физической нагрузки и проходившие через несколько минут после ее прекращения, увеличение их частоты, продолжительности (но не более 30 мин), интенсивности, снижение толерантности к физическим нагрузкам и повышение толерантности к нитроглицерину. В 2008 году были диагностированы ЖКБ, ХР панкреатит при УЗИ органов брюшной полости.

14.10.15. приступ очень сильной, жгучей боли за грудиной, превосходившей по интенсивности боль при ранее случавшихся приступах и не купировавшейся приемом нитроглицерина, которая сопровождалась сильным беспокойством, страхом смерти, и длилась более 30 мин, параллельно с болью ощущалось чувство резкого удушья, сердцебиение, потливость, резкая слабость, похолодание конечностей, В 2009 больной находился на лечении в ГКБ 79 по поводу инфаркта миокарда, после восстановления физической активности приступы боли за грудиной стали еще более частыми (до 8-10 раз в день), продолжительными, возникали при ходьбе на 100 м, купировались 3-5 таблетками нитроглицерина за 1-2 мин; анамнез жизни больного указывал на следующие факторы риска: курение, артериальная гипертензия, гиподинамия;

Объективное обследование показало: тоны сердца приглушенные, нечеткие, I тон приглушен как на верхушке, так и на основании, акцент II тона над аортой и легочным стволом, артериальное давление 200/160 мм.рт.ст., пульс 92 в минуту, твердый, малой величины, одышка смешанного типа возникает при незначительном физическом усилии, с вовлечением в акт дыхание вспомогательной дыхательной мускулатуры;

Были проведены лабораторные и инструментальные исследования, консультации специалистов:

БИОХИМИЯ

Глюкоза 5,5 ммоль/л

мочевина 5 ммоль/л

креатинин 1,5 ммоль/л

АсТ 0,55

АлТ 1,6

Холестерин 6,8 ммоль/л

Билирубин 14,3 мколь/л

Общий белок 60-80 г/л

ЭКГ: признаки гипертрофии левого желудочка и постинфарктного крупноочагового кардиосклероза.

УЗИ: гипертрофия ЛЖ, постинфарктный крупноочаговый кардиосклероз.

Окулист: гипертоническая ангиопатия сетчатки.

Невропатолог: гипертоническая энцефалопатия.

На основании полученной информации был поставлен клинический диагноз:

Основной: ИБС, стенокардия напряжения III ст, ПИКС.

Фоновое: Гипертоническая болезнь III ст., 3 степени, риск IV.

Осложнения: ХСН III ФК. Гипертоническая энцефалопатия.

Сопутствующие: ЖКБ, Хр. Панкреатит.

Согласно диагнозу была проведена адекватная терапия:

1 Нитраты- для купирования приступов изокет, для профилактики приступа нитромак 5 мг/2р-д

2 Антигипертензивные средства

Адреноблокаторы- атенолол 50 мг/сут

блокаторы Ca++ каналов- фенигидин 20 мг/3р-д

ингибиторы АПФ- каптоприл 12,5 мг 2 раза в сутки

3 Диуретики- фуросемид 40 мг/1р-д утром

4 Противоатеросклеротические- ловастатин 40 мг/1р-д

5 Ноотропные препараты пирацетам 2,4 г/сут

6 Поливитаминные препараты

7 Успокаивающие настой травы пустырника

8 Антитромботическая терапия аспирин 0,25 по 3 раза в день + омепразол 20 мг/сут

8 Диета ограничение пищи богатой животными жирами (печень, свинина, яйца)

9 Ограничение физических нагрузок

За время нахождения в стационаре наблюдалась положительная динамика: снижение частоты (до 2-х раз в день), продолжительности (до 1- 2 мин), интенсивности болей, понижение уровня АД до 170/130 мм.рт.ст.

22-10-15 больной выписан со следующими рекомендациями:

1 Наблюдение у участкового терапевта-кардиолога

2 Ограничение физических нагрузок

3 Диета с ограничением солей, холестеринсодержащих продуктов (яйца, слив масло, свинина, печень)

4 Нитраты для купирования приступов

5 Физиолечение ЛФК

6 Санаторно-курортное лечение

7 Повторная госпитализация при ухудшение состояния

8 Обязательный самоконтроль АД, пульса, Контроль ЭКГ не реже раза в пол года.

Список литературы

1) "Внутренние болезни" Под редакцией В. И. Маколкина.

2) "Лекарственные средства" М.Д.Машковский.

3) «Внутренние болезни»

4) Руководство по медицине. Диагностика и терапия. В 2-х т. Т.1:

Пер. с англ./Под ред. Р.Беркоу, Э.Флетчера.- М.: Мир, 1997.- 1045

с.

5) Харкевич Д.А. Фармакология. Учебник. Изд. 5-е, стереотипное.- М.:

Медицина, 1996.- 544 с.

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 4045 | Нарушение авторских прав