АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

XV. Эпикриз

Прочитайте:
  1. IX. ЭПИКРИЗ
  2. IX. ЭПИКРИЗ
  3. IX. ЭПИКРИЗ
  4. VII. ТЕКУЩИЙ ЭПИКРИЗ
  5. VII. Этапный эпикриз
  6. XIV. Предоперационный эпикриз.
  7. XIV.Выписной эпикриз.
  8. XV.Выписной Эпикриз
  9. XVIII. Выписной эпикриз

Пациентка Шапошникова Яна Сергеевна, 21 год (04.02.1992г.), поступила в Гомельскую областную клиническую инфекционную больницу 13.11.2013г. в 5 часов, на 2-ой день заболевания с диагнозом лакунарная ангина в состоянии средней степени тяжести. Находилась на стационарном лечении с 13.11.2013г. по 18.11.2013г.

При поступлении пациентка предъявляла жалобы на боли в горле, усиливающиеся при глотании, незначительное затруднение дыхания, увеличение нёбных миндалин, наличие желтоватого налёта на них; повышение температуры до 37,6°С, общую слабость, умеренные мышечные боли, головную боль. Из анамнеза заболевания установлено: начало заболевания острое, предшествовало переохлаждение; первыми симптомами явились боли в горле, усиливающиеся при глотании, повышение температуры тела до 38,5°С, головная боль; на следующий день боль в горле усилилась, так же беспокоила общая слабость, умеренные мышечные боли; ночью с 12.11 на 13.11.13 состояние ухудшилось, стало тяжело дышать, поднялась температура. При объективном обследовании выявлено: зев гиперемирован; пальпируются увеличенные подчелюстные лимфатические узлы до 1,5 см, подвижные, эластичной консистенции, безболезненные. Нёбные миндалины гипертрофированы до 2 степени, гиперемированы, рыхлые, лакуны расширены с желтоватым налётом, который легко снимается шпателем, поверхность не кровоточит. Язык влажный, слегка обложен белым налётом. Были проведены следующие исследования:

1. Общий анализ крови от 14.11.2013г.:

Er - 4,74× /л; Hb – 116 г/л; гематокрит – 0,36; Leu – 12,8× /л (палочкоядерные – 18%, сегментоядерные – 52%, эозинофилы – 5%, базофилы – 1%, лимфоциты – 20%, моноциты – 4%), Tr - 300× /л, СОЭ – 72 мм/ч.

Заключение: ускорено СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

2. Общий анализ мочи от 14.11.2013г.:

Цвет: соломенный, прозрачная, реакция кислая; относительная плотность – 1025, белок – отрицательный, сахар – отрицательный; микроскопия осадка: эпителий плоский 5-7, лейкоциты 8-10 в п/з.

Заключение: лейкоцитурия.

Был поставлен клинический диагноз:

- основное заболевание: Острый тонзиллит средней степени тяжести.

- осложнения основного заболевания: нет.

- сопутствующие заболевания: нет.

Было проведено следующее лечение:

1. Режим – постельный.

2. Диета – щадящая молочно-растительная, легкоусвояемая и нераздражающая, богатая витаминами; рекомендуется обильное питье (теплый сладкий чай с малиной, лимоном и медом, отвар шиповника, подогретые фруктовые соки, минеральные воды).

3. В качестве этиотропной терапии с учетом имеющихся признаков бактериальной инфекции назначена АБ-терапия:

Cefotaximi 2,0

Sol. Novocaini 0,5%-5,0 ml внутримышечно 3 раза в день в течение 7 дней

4. Дезинтоксикационная терапия:

- Глюкоза 5% - 500 ml + инсулин 6 ед.

- р-р калия хлорида 4% - 10,0 ml

- Sol. Analgini 50% - 2,0 ml

- Prednisolone 60mg

- Ac.ascorbinici-10%-1ml-внутривенно струйно

- NaCl 0,9% 200 ml в/в капельно

- Sol. Furosemidi 1% - 2,0 ml в/в фракционно в конце инфузии.

5. Симптоматическая терапия:

- Tab. Ibuprofeni 0,2 №10 по 1 таблетке 3 раза в день – жаропонижающее средство.

- Tab. Grammidini 0,0015(1500 ЕД) №10 по 1 таблетке 3 раза в день после еды, рассасывать во рту.

- Tab. Loratadini 0,01 №20 по 1 таблетке 1 раз в день.

- Tab. Diclofenac 0,25 №10 по 1 таблетке 3 раза в сутки

- Полоскать горло теплым раствором настойки календулы 3 раза в день.

В результате проведенного лечения состояние пациентки улучшилось – отсутствует интоксикационный синдром, боли в горле прекратились. исчезли боли в горле, снизилась температура. Состояние удовлетворительное.

Основание к выписке из стационара – клиническое выздоровление.


Дата добавления: 2015-10-20 | Просмотры: 341 | Нарушение авторских прав







При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.003 сек.)