XV. Эпикриз
Пациентка Шапошникова Яна Сергеевна, 21 год (04.02.1992г.), поступила в Гомельскую областную клиническую инфекционную больницу 13.11.2013г. в 5 часов, на 2-ой день заболевания с диагнозом лакунарная ангина в состоянии средней степени тяжести. Находилась на стационарном лечении с 13.11.2013г. по 18.11.2013г.
При поступлении пациентка предъявляла жалобы на боли в горле, усиливающиеся при глотании, незначительное затруднение дыхания, увеличение нёбных миндалин, наличие желтоватого налёта на них; повышение температуры до 37,6°С, общую слабость, умеренные мышечные боли, головную боль. Из анамнеза заболевания установлено: начало заболевания острое, предшествовало переохлаждение; первыми симптомами явились боли в горле, усиливающиеся при глотании, повышение температуры тела до 38,5°С, головная боль; на следующий день боль в горле усилилась, так же беспокоила общая слабость, умеренные мышечные боли; ночью с 12.11 на 13.11.13 состояние ухудшилось, стало тяжело дышать, поднялась температура. При объективном обследовании выявлено: зев гиперемирован; пальпируются увеличенные подчелюстные лимфатические узлы до 1,5 см, подвижные, эластичной консистенции, безболезненные. Нёбные миндалины гипертрофированы до 2 степени, гиперемированы, рыхлые, лакуны расширены с желтоватым налётом, который легко снимается шпателем, поверхность не кровоточит. Язык влажный, слегка обложен белым налётом. Были проведены следующие исследования:
1. Общий анализ крови от 14.11.2013г.:
Er - 4,74× /л; Hb – 116 г/л; гематокрит – 0,36; Leu – 12,8× /л (палочкоядерные – 18%, сегментоядерные – 52%, эозинофилы – 5%, базофилы – 1%, лимфоциты – 20%, моноциты – 4%), Tr - 300× /л, СОЭ – 72 мм/ч.
Заключение: ускорено СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
2. Общий анализ мочи от 14.11.2013г.:
Цвет: соломенный, прозрачная, реакция кислая; относительная плотность – 1025, белок – отрицательный, сахар – отрицательный; микроскопия осадка: эпителий плоский 5-7, лейкоциты 8-10 в п/з.
Заключение: лейкоцитурия.
Был поставлен клинический диагноз:
- основное заболевание: Острый тонзиллит средней степени тяжести.
- осложнения основного заболевания: нет.
- сопутствующие заболевания: нет.
Было проведено следующее лечение:
1. Режим – постельный.
2. Диета – щадящая молочно-растительная, легкоусвояемая и нераздражающая, богатая витаминами; рекомендуется обильное питье (теплый сладкий чай с малиной, лимоном и медом, отвар шиповника, подогретые фруктовые соки, минеральные воды).
3. В качестве этиотропной терапии с учетом имеющихся признаков бактериальной инфекции назначена АБ-терапия:
Cefotaximi 2,0
Sol. Novocaini 0,5%-5,0 ml внутримышечно 3 раза в день в течение 7 дней
4. Дезинтоксикационная терапия:
- Глюкоза 5% - 500 ml + инсулин 6 ед.
- р-р калия хлорида 4% - 10,0 ml
- Sol. Analgini 50% - 2,0 ml
- Prednisolone 60mg
- Ac.ascorbinici-10%-1ml-внутривенно струйно
- NaCl 0,9% 200 ml в/в капельно
- Sol. Furosemidi 1% - 2,0 ml в/в фракционно в конце инфузии.
5. Симптоматическая терапия:
- Tab. Ibuprofeni 0,2 №10 по 1 таблетке 3 раза в день – жаропонижающее средство.
- Tab. Grammidini 0,0015(1500 ЕД) №10 по 1 таблетке 3 раза в день после еды, рассасывать во рту.
- Tab. Loratadini 0,01 №20 по 1 таблетке 1 раз в день.
- Tab. Diclofenac 0,25 №10 по 1 таблетке 3 раза в сутки
- Полоскать горло теплым раствором настойки календулы 3 раза в день.
В результате проведенного лечения состояние пациентки улучшилось – отсутствует интоксикационный синдром, боли в горле прекратились. исчезли боли в горле, снизилась температура. Состояние удовлетворительное.
Основание к выписке из стационара – клиническое выздоровление.
Дата добавления: 2015-10-20 | Просмотры: 661 | Нарушение авторских прав
|