АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

XIV. Клинический диагноз и его обоснование

На основании:

1) интоксикационного синдрома:

- повышение температуры до 38,6 ˚С.

- головная боль.

- общая слабость, умеренные мышечные боли.

2) жалоб пациентки на боли в горле, усиливающиеся при глотании, незначительное затруднение дыхания, увеличение нёбных миндалин, наличие желтоватого налёта на них;

3) анамнеза заболевания: начало заболевания острое, предшествовало переохлаждение; первыми симптомами явились боли в горле, усиливающиеся при глотании, повышение температуры тела до 38,5°С, головная боль; на следующий день боль в горле усилилась, так же беспокоила общая слабость, умеренные мышечные боли; ночью с 12.11 на 13.11.13 состояние ухудшилось, стало тяжело дышать, поднялась температура.

4) данных объективного обследования: зев гиперемирован; пальпируются увеличенные подчелюстные лимфатические узлы до 1,5 см, подвижные, эластичной консистенции, безболезненные. Нёбные миндалины гипертрофированы до 2 степени, гиперемированы, рыхлые, лакуны расширены с желтоватым налётом, который легко снимается шпателем, поверхность не кровоточит. Язык влажный, слегка обложен белым налётом.

5) результатов лабораторных исследований:

- Общий анализ крови от 14.11.2013г.: Er - 4,74× /л; Hb – 116 г/л; гематокрит – 0,36; Leu – 12,8× /л (палочкоядерные – 18%, сегментоядерные – 52%, эозинофилы – 5%, базофилы – 1%, лимфоциты – 20%, моноциты – 4%), Tr - 300× /л, СОЭ – 72 мм/ч.

Заключение: ускорено СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

- Общий анализ мочи от 14.11.2013г.: Цвет: соломенный, прозрачная, реакция кислая; относительная плотность – 1025, белок – отрицательный, сахар – отрицательный; микроскопия осадка: эпителий плоский 5-7, лейкоциты 8-10 в п/з.

Заключение: лейкоцитурия.

6) положительной динамики на фоне назначенного лечения

Можно поставить клинический диагноз:

- основное заболевание: Острый тонзиллит средней степени тяжести.

- осложнения основного заболевания: нет.

- сопутствующие заболевания: нет.

Дата добавления: 2015-10-20 | Просмотры: 521 | Нарушение авторских прав