АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ. На основании жалоб больного: приступообразные боли загрудинной локализации, боли интенсивные, сжимающего характера с иррадиацией в область левой лопатки

На основании жалоб больного: приступообразные боли загрудинной локализации, боли интенсивные, сжимающего характера с иррадиацией в область левой лопатки, возникают 8 –10 раз в сутки, связаны с физической нагрузкой (спокойная ходьба на расстояние 100 м) и с эмоциональным напряжением, продолжительность болей до 3 - 5 мин, купируются при приеме 3-5 таблеток нитроглицерина через 1-2 мин после приема, также боли могут утихать и прекращаться через 3-5 мин после прекращения физической нагрузки, помимо болей в области сердца при выполнении незначительной физической работы у больного возникает одышка, сердцебиения, головокружение, ночью возникают приступы удушья проходящие при приеме 1-2 таблеток нитроглицерина и/или при принятии вертикального положения, головные болями в области затылка, мушки перед глазами, шум в ушах; данных анамнеза:: с 1990 года приступы интенсивной боли за грудиной сжимающего характера с иррадиацией в лопатку, возникавшие при выполнении несвойственной физической нагрузки и проходившие через несколько минут после ее прекращения, увеличение их частоты, продолжительности (но не более 30 мин), интенсивности, снижение толерантности к физическим нагрузкам и повышение толерантности к нитроглицерину. В 2008 году были диагностированы ЖКБ, ХР панкреатит при УЗИ органов брюшной полости.

14.10.15.. приступ очень сильной, жгучей боли за грудиной, превосходившей по интенсивности боль при ранее случавшихся приступах и не купировавшейся приемом нитроглицерина, которая сопровождалась сильным беспокойством, страхом смерти, и длилась более 30 мин, параллельно с болью ощущалось чувство резкого удушья, сердцебиение, потливость, резкая слабость, похолодание конечностей В 2009 больной находился на лечении в ГКБ 79 по поводу инфаркта миокарда, после восстановления физической активности приступы боли за грудиной стали еще более частыми (до 8-10 раз в день), продолжительными, возникали при ходьбе на 100 м, купировались 3-5 таблетками нитроглицерина за 1-2 мин; а также анамнеза жизни: наличие факторов риска (артериальная гипертензия, гиподинамия); а также данных объективного обследования: тоны сердца приглушенные, нечеткие, Iтон приглушен как на верхушке, так и на основании, акцент II тона над аортой и легочным стволом, артериальное давление 200/160 мм.рт.ст., пульс 92 в минуту, твердый, малой величины, одышка смешанного типа возникает при незначительном физическом усилии, с вовлечением в акт дыхание вспомогательной дыхательной мускулатуры; а также данных лабораторных и инструментальных исследование и заключений специалистов:

ЭКГ: признаки гипертрофии левого желудочка и постинфарктного крупноочагового кардиосклероза.

УЗИ: гипертрофия ЛЖ, постинфарктный крупноочаговый кардиосклероз.

Окулист: гипертоническая ангиопатия сетчатки.

Невропатолог: гипертоническая энцефалопатия.

Можно поставить клинический диагноз:

Основной: ИБС, стенокардия напряжения III ст, ПИКС.

Фоновое: Гипертоническая болезнь III ст., 3 степени, риск IV.

Осложнения: ХСН III ФК. Гипертоническая энцефалопатия.

Сопутствующие: ЖКБ, Хр. Панкреатит.

ДНЕВНИК

14-10-15 Положение больного активное, сознание ясное, АД 200/150, ЧСС 85 уд. в мин, 6 приступов стенокардии за день продолжительностью по 2-3 мин, купировались 3-4 таблетками нитроглицерина, ЧД 20 дых. в мин t 36,7.

18-10-15 Положение больного активное, сознание ясное, АД 190/145, ЧСС 82 уд. в мин, 4 приступа стенокардии за день продолжительностью по 2-3 мин, купировались 3-4 таблетками нитроглицерина, ЧД 19 дых. в мин t 36,7.

22-10-15 Положение больного активное, сознание ясное, АД 175/135, ЧСС 80уд. В мин, 2 риступа тенокардии за день продолжительностью по 2 мин, купировались 2 таблетками нитроглицерина, ЧД 18 дых. в мин t 36,7.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНОГО

1 Нитраты

2 Антигипертензивные средства

адреноблокаторы атенолол

блокаторы Ca++ каналов фенигидин

ингибиторы АПФ каптоприл

3 Диуретики лазикс

4 Противоатеросклеротические ловастатин

5 Ноотропные препараты пирацетам

6 Поливитаминные препараты

7 Успокаивающие настой травы пустырника

8 Антитромботическая терапия аспирин 0,25 по 3 раза в день.

8 Диета ограничение пищи богатой животными жирами (печень, свинина, яйца)

9 Ограничение физических нагрузок

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 553 | Нарушение авторских прав