АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

V. STATUS PREASENS COMMUNIS

История болезни

Ф.И.О. больного: Колганов Максим Алексеевич

Возраст 01.03.1977 (38 лет)

Диагноз: Острый отечный панкреатит.

Куратор: Акст Е.В., 403 группа

Преподаватель: Дрожжилов М.А.

Челябинск 2015 г.

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Фамилия, имя, отчество больного: Колганов Максим Алексеевич

Возраст: 38 лет

Профессия и место работы: машинист электровоза, Т4-2.

Место жительства: Челябинская область, г.Челябинск, ул. Гагарина 30а-1

Дата поступления в клинику: 14.04.2015

II. АНАМНЕЗ (ANAMNESIS)

Жалобы больного:

На момент поступления: тупая ноющая боль высокой интенсивности постоянного характера, локализующуюся в эпигастрии, тошноту, двукратную рвоту съеденной пищей с желчью, общую слабость.

На момент курации активных и пассивных жалоб нет.

III.ANAMNESISMORBI

(ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ)

Считает себя больным с14.04.2015 года 10.00 часов утра, когда появились вышеуказанные жалобы. Боли появились после употребления этилового спирта. Самостоятельно принимал омез, без положительного эффекта. Постепенно интенсивность боли нарастала. Была двукратная рвота съеденной пищей с желчью. Вызвал бригаду скорой медицинской помощи. Доставлен в приемное отделение Дорожной клинической больницы, где был госпитализирован в хирургическое отделение. Язвенный анамнез отрицает.

IV.ANAMNESISVITAE(ИСТОРИЯ ЖИЗНИ)

Родился в г.Челябинске в 1977г. Рос и развивался, не отставая от сверстников. Экспертный анамнез: работает машинистом электровоза. Из перенесенных заболеваний отмечает детские инфекции (ветряную оспу, ОРЗ).

Травм, операций не было.

Аллергологический анамнез – не отягощен.

Гемотрансфузий не отмечает.

Проживает в городской квартире с хорошими социально-бытовыми удобствами. Питание хорошее, 4х разовое.

Вредные привычки: периодически употребление алкоголя.

V. STATUS PREASENS COMMUNIS

(НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО)

Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение нормостеническое. Температура - 36,6 °С.

Кожа бледно-розовая, чистая, умеренной влажности, уплотнений не содер­жит. Тургор кожи не изменен. Волосы на голове блестящие, темные. Ногти на руках и ногах овальной формы, блестящие. Слизистые оболочки розовые, чистые, без высыпаний. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена по телу рав­номерно, толщина кожной складки на уровне пупка – 3 см. Периферические лимфатиче­ские узлы не пальпируются. Кости конечностей, грудной клетки, черепа не изменены. Пальпация и поколачивание болезненности не вызывают. Мышцы развиты хорошо, тонус сохранен, достаточной силы. При пальпации уплотнений не содержат.

Суставы правильной конфигурации, при пальпации безболезненные, при движении бесшумные. Активные и пассивные движения в полном объеме. Умеренно выражен шейный и поясничный лордоз, грудной кифоз. Пальпация остистых отростков позвонков и поколачивание по ним болезненности не вызывают.

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 410 | Нарушение авторских прав