АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

КЛАССИФИКАЦИЯ ОПЕРАЦИЙ

В соответствии с поставленными целями различают операции диагностические и лечебные.

К диагностическим операциям относятся: биопсия тка­ней, пункции различных полостей и органов (брюшной полости, плевральные, суставные и т.д.,) эндоскопические исследования, аорто-артериография, катетеризация полостей сердца и др. С диагно­стической целью могут выполняться и такие вмешательства, как лапаротомия или торакотомия в случаях, когда исчерпаны все другие диагностические возможности. При этом нередко диагностическое вмешательство может превращаться в лечебное, как и наоборот, планируемое лечебное хирургическое вмешательство может завер­шиться на этапе диагностической ревизии (например, при обнару­жении неоперабельной опухоли органов брюшной полости). Сле­довательно, в особо сложных клинических случаях превентивный хирургический прием может быть единственным и окончательным в разрешении вопроса активной лечебной помощи пациенту.

Лечебные операции применяются наиболее часто и носят различный характер в зависимости от особенностей заболевания, состояния больного и задач, которые ставит перед собой хирург. Различают радикальные операции, при которых может быть до­стигнута оптимальная цель лечения (аппендэктомия, грыжесече­ние, холецистэктомия) и паллиативные операции, основной зада­чей которых является облегчение страданий больного, если причи­на заболевания не может быть устранена оперативно. Например, при наличии стеноза антралъного отдела желудка вследствие не­операбельного рака желудка можно наложением гастроэнтероанастомоза обеспечить прохождение пищи. Сюда же относятся резек­ция желудка, толстой кишки вместе с опухолью при уже имеющих­ся метастазах в других органах, которые удалить невозможно. В ли­тературе встречается и понятие «симптоматические операции».

Цель таких хирургических вмешательств — облегчить состоя­ние больного на данном этапе. Выполняются в тех случаях, когда радикальная или паллиативная операция по каким либо причи­нам невозможна (например, дренирующая холецистостомия при общем тяжелом состоянии пациента и приступе холецистита, или санитарная мастэктомия при распадающейся опухоли молочной железы и др.). Такие операции не всегда означают невозможность

___________________________________________________________ 23

и бесперспективность излечения больного, нередко они выполня­ются как этап или как дополнение радикального лечения.

По срочности различают экстренные (неотложные), срочные и плановые (несрочные) операции. В прямой зависимости от того, ка­кая предстоит операция (экстренная, срочная или плановая), нахо­дится и возможная продолжительность предоперационного периода.

Экстренные операции необходимо выполнять немедленно, их задержка на несколько часов, а иногда и минут угрожает жизни больного или резко ухудшает прогноз на выздоровление. Приме­ром патологических состояний, при которых может потребоваться экстренная хирургическая помощь, может быть острая дыхатель­ная недостаточность, вызванная обтурацией верхних дыхатель­ных путей в результате попадания инородных тел; острое массив­ное наружное или внутреннее кровотечение; внезапная остановка сердца, при которой может понадобиться прямой его массаж: и др.

К срочным относятся операции, которые нельзя отложить на длительный срок в связи с неуклонным развитием заболевания, угрожающего жизни больного. При таких заболеваниях допусти­мо откладывать операцию только на срок, необходимый для уточ­нения диагноза и проведения предоперационной подготовки. Срочная хирургическая помощь требуется при острых заболева­ниях органов брюшной полости (острый аппендицит, перфора­ция полых органов, деструктивный холецистит, острая кишечная непроходимость, ущемленные грыжи различной локализации). При многих огнестрельных ранениях грудной клетки, живота, -конечностей также необходимы срочные оперативные вмешатель­ства. Каждый хирург знает, что, если идет речь о хирургическом заболевании или ранении, при котором необходима срочная опе­рация, то в его распоряжении не более двух часов (от момента по­становки окончательного диагноза до начала операции).

Плановые операции — это хирургические вмешательства, кото­рые можно осуществить через несколько дней, назначить на опреде­ленный день или отсрочить на несколько недель без существенного ущерба для здоровья больного. При плановых операциях всегда до­статочно времени в предоперационном периоде для полноценной и всесторонней подготовки (в т. ч. психического состояния) больного к предстоящему испытанию. Среди пациентов, нуждающихся в пла­новых операциях, особую категорию составляют онкологические больные, которых нельзя готовить к оперативному вмешательству бо-

лее одной-двух недель. Типичными примерами плановых операций могут быть названы вмешательства, необходимые при хроническом калькулезном холецистите, язве желудка и двенадцатиперстной киш­ки, облитерирующем атеросклерозе артерий и варикозном расшире­нии вен нижних конечностей, неущемленных грыжах и др.

По этапности выполнения операции могут быть одномомент­ными, двухмоментными и многомоментными (многоэтапными) Большинство операций выполняется в один этап. В связи с осла­бленным состоянием больного и особой тяжестью оперативного вмешательства увеличивается риск неблагоприятного исхода, по­этому в ряде случаев операцию расчленяют на два этапа и более, Например, при механической желтухе, сдавление желчевыводящих путей опухолью, на первом этапе может быть выполнено наружное дренирование желчного протока, а после ликвидации желтухи вторым этапом операция по удалению опухоли.

Объем и травматичность предполагаемой операции зависит от особенностей хирургической патологии и времени, которое за­трачивает хирург на ее ликвидацию. При прочих равных услови­ях тяжесть операции значительно увеличивается при кровопотере, вынужденных или заранее планируемых симультанных (когда во время одной операции выполняются несколько оперативных при­емов на разных органах из одного и того же доступа, например, аппендэктомия и ушивание кисты яичника и т. п.) операциях, а также экстренных вмешательствах, к которым больной не подготовлен.

В зависимости от предполагаемого объема и травматичности выделяют операции:

— малого объема и травматичности;

— среднего объема и травматичности;

— большого объема и травматичности.

Примером операций первой группы может служить аппендэктомия по поводу острого или хронического аппендищгга, не сопрово­ждающегося перитонитом, грыжесечение (кроме диафрагмальных и послеоперационных грыж), диагностическая лапаро- и торакоскопия с помощью эндоскопов или под рентгеновским контролем (ангиодилатация, эмболизация, имплантация кавафильтров и др.). Вероят­ность возникновения осложнений при этих операциях невелика.

К операциям среднего объема и травматичности относят вме­шательства на желчном пузыре и желчных путях, резекцию же­лудка и органосохраняющие операции при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, операции при больших

послеоперационных грыжах, т. е. операции, классическая техника выполнения которых тщательно отработана и длительность их со­ставляет не более 2-3 часов.

Примером операций большого объема и травматичности мо­гут служить реконструктивные и восстановительные операции на желчных путях, желудке и толстой кишке, обширные резекции толстой и тонкой кишки, резекции пищевода, радикальные опе­рации по поводу рака. Главной особенностью подобных операций является разнообразие возможных вариантов оперативных при­емов, что связано с распространенностью патологического процес­са, а также изменениями топографо-анатомических взаимоотно­шений тканей и органов после предыдущих операций.

Подобное деление операций по объему и травматичности ус­ловно. Здесь очень многое зависит от квалификации хирурга. Даже простая операция, выполняемая неумело, плохо подготовленным хирургом, может превратиться в очень сложную и травматичную.

Наличие инфекции существенно увеличивает риск операции и вероятность возникновения послеоперционных осложнений. По инфицированности все операции делят на четыре группы: чистые, условно чистые, загрязненные и грязные,

К чистым операциям относятся такие, которые не сопровождают­ся вскрытием полых органов, при этом отсутствуют признаки воспа­ления и не нарушается асептичность операции (грыжесечение, уда­ление доброкачественных новообразований, операции на сосудах).

При условно чистых операциях просвет полых органов вскры­вают, однако их содержимое не изливается в брюшную полость. К таким операциями относятся ваготомии с дренирующими желу­док операциями, наложение билиодигестивных анастомозов, пла­новые резекции желудка, гастрэктомии.

В группу загрязненных операций входят такие, во время кото­рых происходит истечение содержимого полых органов в брюш­ную или грудную полость, или в мягкие ткани, Это может наблю­даться при резекции желудка и гастрэктомии, резекции толстой кишки, случайном повреждении полого органа. При сложившейся клинической ситуации одна и та же операция может быть услов­но чистой и загрязненной. В эту же группу включают операции, сопряженные с рассечением тканей, имеющих признаки острого воспаления без наличия гноя.

К «грязным» операциям относят все оперативные вмешатель­ства, которые производят по поводу заболеваний, сопровожда-

ющихся явлениями перитонита, деструктивными процессами, по поводу открытых травм брюшной полости, а также закрытых травм с повреждением полых органов.

Всякое хирургическое вмешательство является вынужденной ле­чебной мерой, которую, однако, не без оснований называют «хирур­гической агрессией». Операционная травма, как правило, приводит к возникновению и развитию в организме больного ряда определен­ных отклонений от нормальных физиологических процессов, сте­пень выраженности которых зависит от исходного состояния паци­ента, характера основной и сопутствующей патологии и от вида вы­полненной операции. Несвоевременная, некачественная или не пол­ностью выполненная коррекция этих отклонений, как в ходе самого хирургического вмешательства, так и в послеоперационном периоде может привести к развитию различных расстройств гемодинамики, функции внешнего и тканевого дыхания, водно-электролитного ба­ланса, кислотно-основного равновесия, психики, моторики желудка и кишечника, нарушениям различных функций почек и печени.

Травматичностъ операции определяется несколькими факторами:

1. Механическим повреждением тканей в области оперативного
вмешательства, в том числе и тканей жизненно важных органов, фи­-
зиологическая деятельность которых при этом неизбежно нарушается.

2. Неизбежной кровопотерей, которая при больших, даже неос­-
ложненных операциях может достигать двух и более литров, при
этом переливание различных кровезамещающих растворов, крови
даже в адекватных количествах никогда не в состоянии восполнить
физиологическую функцию утраченной собственной крови.

3. Нарушением питания тканей (особенно жизненно важных орга­-
нов) во время операции в связи с расстройствами микроциркуляции,
вызванными рефлекторными нарушениями сосудистой иннервации.

4. Снижением в той или иной степени иммунологической ак­-
тивности организма и сопротивляемости инфекции.

5. Болевым раздражением, снижающим возможности послеопе­-
рационной активности больного, нарушающим нормальный сон
и подавляющим психику больного.

6. Применением в ходе современного многокомпонентного анне-­
стезиологического пособия многих разнообразных по своему дей­
ствию фармакологических препаратов (миорелаксантов, наркоти­
ческих, ганглиоблокирующих, холинолитических и др.)/ действие
которых нередко сопровождается побочными эффектами и про­
является в ближайшем послеоперационном периоде.

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 1073 | Нарушение авторских прав