АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ИНФИЛЬТРАТИВНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ

При данной форме туберкулеза формируются фокусы воспаления экссудативного характера, склонные к казеозному некрозу, деструк­ции и прогрессированию.

Условно различают (по степени распространенности):

• лобулярный инфильтрат (фокус от 1,5 до 2 см);

• округлый инфильтрат (фокус различной формы от 2 см до пре­делов сегмента);

• облаковидный инфильтрат (тень в пределах 1-2 сегментов);

• перисциссурит (тень в пределах 1-2 сегментов, располагающаяся вдоль междолевой щели, вследствие чего одна граница инфиль­трата остается четкой);

• лобит (инфильтрат, занимающий более 2 сегментов или всю долю).

Глав а 12. Вторичные формы туберкулеза у детей и подростков ______ 207

Инфильтративный туберкулез легких — это фокус специфического воспаления, преимущественно экссудативного характера со склоннос­тью к распаду. По описанию А.И. Струкова и И.П. Соловьевой, тубер­кулезный инфильтрат представляет собой специфическое воспаление с ограниченным казеозным перерождением в центре, вокруг которого имеется серозно-экссудативная пневмония. Это — одна из наиболее частых форм туберкулеза, составляющая 57% всех случаев туберку­леза органов дыхания у подростков и взрослых. Инфильтративный туберкулез отличается относительно быстрой динамикой процесса (рассасывание или распад). Нередко инфильтрат является следствием прогрессирования очагового туберкулеза. В зависимости от активнос­ти процесса величина инфильтрата колеблется в широких пределах. Иногда процесс распространяется на целую долю. В этом случае гово­рят о туберкулезной пневмонии.

Патологоанатомически туберкулезный инфильтрат — фокус спе­цифической пневмонии, развитие которого начинается с казеозного эндобронхита. В процесс вовлекаются альвеолы, в них скапливается экссудат с клеточными элементами (лимфоидными, эпителиоид-ными, гигантскими и плазматическими клетками), с казеозным перерождением легочной и межуточной ткани. Вокруг центрально расположенного фокуса казеозного некроза развивается перифо-кальная воспалительная реакция. В зоне поражения выявляют мел­кофокусные ателектазы, буллезные вздутия, инфильтрированные междольковые трабекулы и стенки альвеол.

Клинические проявления примерно у У₃ больных инфильтративным туберкулезом отсутствуют. У части больных наблюдаются субфебриль-ная температура, потливость, недомогание, ускорение СОЭ. Иногда при общем удовлетворительном состоянии появляется кровохар­канье. Рентгенологическая картина инфильтративного туберкулеза зависит от типа инфильтрата и его размеров. Типичной локализацией Для туберкулезных инфильтратов и других форм туберкулеза явля­ются задневерхушечные сегменты верхних долей и верхушки нижних Долей. Однако локализации процесса не следует придавать решающе­го значения в дифференциальной диагностике других заболеваний, ^в том числе и рака легкого. Именно с переоценкой фактора локали­зации связано преобладающее большинство ошибок дифференци­альной диагностики инфильтративного туберкулеза и рака легкого. Форма туберкулезного инфильтрата может быть округлой, овальной, треугольной, неправильной. Сравнительно небольшие инфильтраты

208 _______________________________ Туберкулез у детей и подрост ков

обладают невысокой интенсивностью. Структура их однородна, кон-туры нечеткие, размытые. Обширные инфильтраты свидетельствуют о неблагоприятном течении процесса. Так, например, лобиты имеют высокую интенсивность, границы их подчеркнуты междолевой плев­рой, структура их часто неоднородна вследствие наличия очагов казеозного распада. Если уже имеется формирующаяся или сформи­рованная полость распада, то у 96—97% больных с инфильтративньщ туберкулезом удается обнаружить микобактерии туберкулеза.

Инфильтративный туберкулез относится к вторичному периоду туберкулезной инфекции. Форма активная, склонная к прогресси-рованию с многообразными клинико-рентгенологическими прояв­лениями.

Инфильтрат часто формируется на фоне специфических измене­ний, являющихся результатом первичного туберкулеза и его реинфек-тов. Для выявления и дифференциальной диагностики туберкулезных инфильтратов в легких рентгенологическим методам обследования принадлежит ведущая роль. Это обусловлено инапперцептностью течения ограниченных фокусов специфического воспаления, малой или нетипичной у части больных симптоматикой при обширных его проявлениях. Величина казеозного фокуса и распространенность перифокальной воспалительной реакции определяют характер тубер­кулезного инфильтрата и клиническую картину болезни.

Бессимптомное или малосимптомное течение заболевания наблюдается при малых формах инфильтративного туберкулеза. Начало заболевания при этом напоминает ОРВИ, реже бронхит. Общее состояние больного остается удовлетворительным даже при наличии лихорадки. Иногда отмечаются слабость, разбитость, быс­трая утомляемость, понижение аппетита, повышенная потливость, особенно по ночам. Кашель беспокоит мало, мокрота отделяется в небольшом количестве. Иногда единственным симптомом являют­ся боли в грудной клетке, локализация болей соответствует месту расположения инфильтрата. Эти боли возникают в результате вов­лечения в воспалительный процесс плевры. При осмотре больных удается отметить признаки, являющиеся симптомами туберку­лезной интоксикации: блеск глаз, гипергидроз, стойкий красный дермографизм. При осмотре грудной клетки может быть отмечено отставание в акте дыхания одной из ее половин, что является следс­твием рефлекторного щажения пораженной стороны. Определяется незначительное укорочение перкуторного звука. При аускультации

Гла ва 12. Вторичные формы туберкулеза у детей и подростков ______ 209

на высоте вдоха над местом расположения инфильтрата определя­ют сухие, мелко- и среднепузырчатые хрипы. При наличии распада частота и выраженность этих признаков увеличиваются. Иногда на ограниченном участке выслушивают шум трения плевры и дыха­ние с бронхиальным оттенком. Показатели СОЭ и гемограммы при небольших инфильтратах у 50% больных не изменены. Отклонения от нормы в 50% наблюдений заключаются в умеренном лейкоцитозе (10-12х109/л) с палочкоядерным сдвигом, иногда — лимфопении или лимфоцитозе, моноцитозе. Сочетание лимфопении и моноцито-за бывает при распаде инфильтративного фокуса и появлении очагов бронхогенного обсеменения. СОЭ нерезко увеличена (до 20-25 мм/ ч). Решающее диагностическое значение имеет обнаружение МВТ в мокроте (промывных водах бронхов).

Клинические проявления распространенных форм инфиль­тративного туберкулеза (облаковидные, перисциссуриты, лобиты) более выраженные. Типично острое или подострое начало, напо­минающее пневмонию, грипп. Температура тела повышается до фебрильных величин и имеет постоянный характер. Через 7—14 дней температура либо нормализуется, либо снижается до субфеб-рильных цифр. Реже начало заболевания бывает постепенным в виде общей слабости, озноба, субфебрилитета во второй половине дня, катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей. Часто возникает кашель с выделением мокроты. Иногда первым симптомом бывает кровохарканье или легочное кровотечение, которое появляется иногда позже на фоне других симптомов. Боли в груди, выраженную одышку ощущают чаще, чем при наличии

округлых инфильтратов.

Общее состояние больных чаще тяжелое, особенно при лобитах. Положительные плевромышечные симптомы определяются на сто­роне поражения. Отмечается отставание пораженной стороны при дыхании. Над местом локализации инфильтрата выявляют усиле­ние голосового дрожания, укорочение перкуторного звука, дыхание становится бронхиальным, иногда — ослабленным. На этом фоне после покашливания выслушивают мелкопузырчатые, а при рас­паде — крупнокалиберные и единичные сухие хрипы. Изменения в гемограмме также более выражены. Бактериовыделение при облаковидных инфильтратах, перисциссуритах и лобитах наблю­дают чаще вследствие выраженной тенденции этих инфильтратов к распаду.

Туберкулез у детей и подростк ов

Гла ва 12. Вторичные формы туберкулеза у детей и подростков ______ 211

12.3. КАЗЕОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ

Казеозная пневмония обычно представляет собой эволюционную форму инфильтративного туберкулеза с преобладанием экссудатив-но-альтеративной реакции по типу казеозного распада. По существу казеозная пневмония — это туберкулезная пневмония со склонностью к обширному поражению легочной ткани и распаду. При быстром разжи­жении казеозных масс происходит формирование гигантской полости или множественных небольших каверн. Клиническая картина харак­теризуется тяжелым состоянием больного, выраженными симптомами интоксикации, катаральными явлениями в легких, возможно кровохар­канье или легочное кровотечение. Рентгенологическая картина казеоз-ной пневмонии характеризуется наличием множественных, крупных, сливающихся между собой очагов пониженной пневматизации. При нарастании процесса очаги сливаются между собой в инфильтративно-пневмонический фокус, захватывающий долю или все легкое.

Рентгенологическая диагностика. В окружающей ткани при инфильтративном туберкулезе видны туберкулезные очаги разной степени активности, продуктивно-рубцовые изменения межуточной ткани в виде «островков» мелкой сетки или размытых линейных теней. Тень корня легкого может быть не изменена; при аденоген-ных процессах у подростков можно выявить прямые или косвенные признаки реакции ВГЛУ: малые формы аденопатий, склеротические процессы, кальцинацию в зоне корня.

Бронхолобулярный инфильтрат диаметром 1,5—2 см округлой или полигональной формы имеет вид неоднородного затемнения или конгломерата из нескольких очагов, объединенных менее интен­сивным перифокальным воспалением. В тени иногда можно видеть просвет бифуркации мелкого бронха, вокруг которого сформировался инфильтрат.

Округлый инфильтрат (типа Ассмана) на рентгенограмме образует фокусную тень более 2 см в диаметре, неправильной округлой или оваль­ной формы, малой или средней интенсивности. Фокус неоднороден за счет участков просветления или более плотных включений. Контуры инфильтрата нечеткие, он связан с корнем легкого «дорожкой» в виде линейных и полосковидных теней уплотненных бронхов и лимфати­ческих сосудов. При распаде инфильтрата в нем появляется одно или несколько просветлений — полостей, а вокруг — очаги лимфогенного или бронхогенного обсеменения. Проявлением «свежего» инфильтрата может быть наличие так называемой дорожки к корню легкого.

Рентгенологически облаковидный инфильтрат (т.е. образованный _йз многих слившихся лобулярных фокусов), описанный впервые Г.Р Рубинштейном, имеет не менее чем бисегментарное распро­странение, расплывчатые контуры, постепенно исчезающие в здоровой легочной ткани. Инфильтрат склонен к распаду, при этом в наиболее плотных его участках, соответствующих казеозу, обнаружи­ваются участки просветления. При появлении в полости грануляци­онного слоя ее контур отграничивается более плотной кольцевидной тенью (формирующаяся каверна).

При лобите и перисциссурите обширный участок пораженной легочной ткани анатомически ограничен в нижнем или верхнем отделе проекцией утолщенной междолевой плевры. Чаще поражаются верх­ние доли легкого, особенно правого. Реже инфильтраты наблюдаются в средних и нижних долях. Рентгенологическая картина лобита зави­сит от его локализации. Форма лобита соответствует форме несколько спавшейся пораженной доли. В одних случаях лобит визуализируется рентгенологически в виде сплошного почти однородного затемнения, в других — в виде тени разной плотности. Краевой инфильтрат — перисциссурит — чаще располагается в верхней доле, на границе с малой междолевой бороздой. На прямой рентгенограмме видна тень треугольной формы с основанием на грудной клетке и вершиной у корня легкого. Нижняя граница тени четкая, верхняя — расплывчатая, постепенно переходящая в здоровую легочную ткань. Перисциссурит реже, чем облаковидный инфильтрат, подвергается распаду.

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 1007 | Нарушение авторских прав