АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПРОФИЛАКТИКА И ХИМИОТЕРАПИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ

Химиопрофилактика. Положительные результаты химиопрофилак-тики у ВИЧ-инфицированных в виде снижения случаев заболевания туберкулезом и продления жизни отмечены в целом ряде научных исследований за последние 10 лет. Показания к химиопрофилакти-ке непосредственно связаны с распространенностью туберкулезной инфекции среди ВИЧ-инфицированных пациентов. Важный критерий для решения вопроса о проведении химиопрофилактики и ее продол­жительности — число заразившихся туберкулезом от ВИЧ-инфициро­ванного больного туберкулезом. Данный показатель зависит от сроков выживания пациента в условиях проведения терапии и без нее. Сроки выживания ВИЧ-положительных больных туберкулезом, выделяющих полирезистентные формы МВТ, очень коротки, а у больных СПИДом не достигают года.

Одним из важнейших критериев отбора больных для химио­профилактики является размер папулы на внутрикожное введение туберкулина в стандартном разведении (2 ТЕ), однако прямая кор­реляция этого показателя и количества СБ4-лимфоцитов в крови ВИЧ-инфицированных пациентов оспаривается. Непосредственные преимущества химиопрофилактики одинаковы у лиц как с подав­ленным, так и сохраненным иммунитетом. Косвенные преиму­щества химиопрофилактики определяются характером контакта ВИЧ-инфицированного лица с больным туберкулезом и средними сроками выживания таких лиц при проведении терапии и без нее. Прямым показанием к проведению химиопрофилактики является принадлежность пациента к группе повышенного риска (ВИЧ-инфицированные наркоманы с положительными реакциями на 2 ТЕ ППД-Л или с анергией к нему). При правильном проведении специ­фической химиопофилактики заболеваемость среди таких контин-гентов снижается с 5,7 до 1,4 на 100 в год.

Вопросы о сроках проведения химиопрофилактики и рекомен­дуемых препаратах, о режимах их приема остаются нерешенными. Наиболее обоснованными считаются 6-месячные курсы приема изониазида, назначаемые ВИЧ-инфицированным пациентам при количестве СБ-4 лимфоцитов в крови, равном 200 в 1 мм³ и менее. Благодаря им продолжительность жизни больных увеличилась в среднем на 6-8 мес и у 19-26% удается предупредить развитие выраженных форм туберкулеза.

Гл ава 15. Туберкулез и ВИЧ-инфекция _______________________ 233

Вакцинопрофилактика. Особая проблема специфической профи­лактики связана с решением вопроса о возможности и безопасности проведения вакцинации БЦЖ детям, рожденным от ВИЧ-инфици­рованных матерей. Описаны отдельные случаи диссеминированных БЦЖ-итов у детей с ВИЧ-инфекцией в странах Африки.

По материалам ряда исследований, введение вакцинации БЦЖ ВИЧ-положительным детям не повышает частоту осложнений у них по сравнению с ВИЧ-отрицательными. Видимо, период времени у новорожденных, когда еще не развился иммунодефицит, может быть использован для проведения вакцинации БЦЖ-М. По рекомендации ВОЗ, в странах с неблагоприятной эпидемиологической ситуацией по туберкулезу вакцинация должна проводиться всем детям, если у них отсутствуют явные признаки иммунодефицита. В России вакцинация БЦЖ разрешается детям с 18-месячного возраста, когда полностью исключается ВИЧ-инфекция.

Химиотерапия. Исследования по химиотерапии легочного и вне-легочного туберкулеза у ВИЧ-инфицированых больных подтверди­ли столь же высокую ее эффективность, как и у ВИЧ-отрицатель­ных пациентов. Высокие показатели летальных исходов у больных СПИДом связаны не с безуспешностью противотуберкулезной хими­отерапии, а с развитием другой оппортунистической инфекции.

При установлении диагноза туберкулеза у ВИЧ-инфицированных больных необходимо назначение комбинированной химиотерапии. Лечение противотуберкулезными препаратами на ранних стадиях ВИЧ-инфекции проводят стандартными режимами с назначением 4 препара­тов (изониазид, пиразинамид, рифампицин, стрептомицин/этамбутол). В поздних стадиях ВИЧ-инфекции при распространенных и прогресси­рующих формах туберкулеза лечение должно быть индивидуальным.

Особым аспектом лечения больных туберкулезом и СПИДом явля­ется необходимость в одновременном назначении антиретровирусных препаратов. Более высокая эффективность подобной комплексной терапии объясняется нормализацией иммунных реакций, сопровож­дающихся повышением количества СБ-4-лимфоцитов в крови и ревер­сией кожных туберкулиновых реакций. Вследствие нормализации иммунного статуса больного иногда имеют место парадоксальные реакции в виде обострения туберкулезного процесса на фоне проводи­мого лечения. Следует учитывать, что антиретровирусные препараты из группы ингибиторов протеаз подавляют активность рифампицина, поэтому их нельзя назначать одновременно.

Глава 16

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 533 | Нарушение авторских прав