АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

КАВЕРНОЗНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ

Кавернозный туберкулез характеризуется формированием свежей полости распада в любой из описанных выше форм, чаще всего на месте инфильтрата. Необходимость выделения кавернозного туберку­леза в самостоятельную форму связана с тем, что с появлением полос­ти распада болезнь переходит в качественно новое состояние в связи с массивным бактериовыделением и высокой вероятностью бронхо-генного обсеменения легких. Кавернозный туберкулез, с одной сторо­ны, следует отличать от деструкции при очаговом, инфильтративном или диссеминированном туберкулезе, с другой — от фиброзно-кавер-Нозного туберкулеза легких.

В рентгенологическом отношении кавернозный туберкулез легких бактеризуется наличием свежесформированной полости со слабо Развитым фиброзным слоем и отсутствием в окружающей ткани оча-^г°в отсева и пневмосклероза с нерезко выраженной перифокальной Инфильтрацией. Иногда внутренняя поверхность каверны гладкая ^и напоминает кисту, иногда в стенке полости имеется слой казеоза.

Туберкулез у детей и подростк ов

Капсула каверны образована воспалительным уплотнением и ате-лектазированной легочной тканью с незначительными прослойками соединительной ткани. Процесс обычно односторонний, на стороне поражения в верхушке легкого можно видеть группы старых, иногда даже петрифицированных очажков.

Характерными признаками фиброзно-кавернозного туберкулеза легких являются длительность (как правило, свыше 1,5-2-х лет) кавернозного процесса, наличие толстостенной каверны (одной или нескольких), бронхогенного обсеменения и значительного фиброза со сморщиванием пораженного отдела легких и смещением органов средостения в пораженную сторону. Степень выраженности указан­ных симптомов с годами нарастает, но форма процесса, если каверна не исчезает, уже не меняется. Фиброзно-кавернозный туберкулез является завершающей формой любого исходного процесса при его прогрессировании.

Длительное существование такого постоянного источника инток­сикации, как каверна, вызывает с течением времени вначале функци­ональные, а затем и морфологические изменения в других системах, органах и тканях организма. Поражаются все отделы нервной систе­мы: кора головного мозга, подкорковые образования, вегетативный отдел нервной системы. Атрофические и дистрофические расстройс­тва происходят также в эндокринной системе — щитовидной железе, надпочечниках, гипофизе, поджелудочной железе. Подобного рода изменения (атрофического и дистрофического характера) имеют место и в других органах — печени, почках, селезенке, желудочно-кишечном тракте. Под влиянием длительной хронической интоксикации раз­виваются жировая инфильтрация печени, жировое перерождение сердечной мышцы.

Для всех больных, несмотря на все разнообразие клинических и патоморфологических проявлений болезни, общим морфологическим признаком является наличие фиброзной каверны, развитие фиброз­ных изменений в окружающей каверну легочной ткани. Наряду с фиб­розом появляются эмфизема, бронхоэктатические изменения, изме­нения кровеносных сосудов, развивается комплекс морфологических изменений, который можно назвать дезорганизацией легочной ткани. Стенка фиброзной каверны представляет собой очень сложное обра­зование: внутренний слой — это казеоз (неотторгшиеся казеозные массы), далее располагается довольно широкий слой специфической грануляционной ткани, следующий слой — неспецифическая грану-

Гла ва 12. Вторичные формы туберкулеза у детей и подростков ______ 217

ляционная ткань с наличием фиброзных изменений. Такая трехслой­ная каверна имеет мощную фиброзную капсулу, вокруг которой часто отмечается перифокальное воспаление, особенно резко выраженное _в период обострения. Каверна всегда сообщается с бронхиальным деревом, обычно имеется несколько дренирующих каверну брон­хов; устья бронхов составляют один из элементов стенки каверны. Дренирование каверны бронхами создает условия для бронхогенного обсеменения легочной ткани. При фиброзно-кавернозном туберкуле­зе иногда имеется довольно выраженное поражение сосудов, в част­ности сосудов, залегающих в стенке каверны. Вследствие разрушения кровеносного сосуда может быть легочное кровотечение с развитием аспирационной пневмонии, приводящей к летальному исходу.

Полиморфизм анатомических и функциональных изменений нахо­дит свое отражение в клинических проявлениях заболевания. Следует отметить, что клиническое течение фиброзно-кавернозного тубер­кулеза за последние десятилетия существенно изменилось в лучшую сторону; НаЪИиз ркШсш в настоящее время наблюдается как исключе­ние. Удлинилась жизнь больных. Наиболее частой исходной формой фиброзно-кавернозного туберкулеза в настоящее время, по нашим наблюдениям, является гематогенный диссеминированный туберку­лез легких. Разнообразие симптомов зависит от распространенности процесса, его локализации, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний. В разные периоды болезни степень выраженности сим­птомов может быть различной. Наиболее выражены жалобы в период обострения, самый частый симптом — кашель, который в одни перио­ды болезни может быть незначительным и мало беспокоить больного, в другие — сильным, болезненным, не прекращающимся от приема различных лекарственных средств. Болезненный кашель развива­ется главным образом вследствие туберкулеза бронхов и вовлечения ^в процесс плевры. Источником поражения крупных бронхов, кроме каверны, могут быть и активные очаги во ВГЛУ. Обычно кашель возни­кает по утрам; количество выделяемой мокроты колеблется в пределах 20-50 мл в сутки. В период обострения кашель и количество выделяе­мой мокроты увеличиваются, в период ремиссии уменьшаются вплоть Д° полного исчезновения. У некоторых больных наблюдают, особенно ^Во время обострения, бронхоспастический синдром, который прояв­ится приступообразным мучительным кашлем, усилением одышки, Увеличением или появлением сухих свистящих хрипов и жидкости ^в полости каверны.

Туберкулез у детей и подрост ков

При объективном исследовании больных с фиброзно-кавернозньщ туберкулезом отмечают асимметричность грудной клетки вследствие выраженного западения, уплощения одной половины грудной клет­ки; усиление голосового дрожания и бронхофонии над пораженны­ми отделами легких — преимущественно в верхнесредних отделах. Перкуторный звук соответственно изменениям в легких укорочен, над нижними, обычно менее пораженными отделами легких — коро­бочный, над большими кавернами — коробочный с тимпаническим оттенком. Дыхание бронхиальное, иногда с амфорическим оттенком; на фоне указанных изменений перкуторного звука и дыхательного шума выслушивают влажные хрипы с превалированием среднего калибра. Степень выраженности указанных физикальных симптомов определяется характером морфологических изменений, их интенсив­ностью и распространенностью.

Вторичная инфекция утяжеляет состояние больного, поддержи­вает высокую температуру тела, кашель. Клиника туберкулеза, воз­никновение некоторых осложнений, построение лечебной тактики определяются подчас не только, а иногда и не столько туберкулезной инфекцией, сколько воздействием сосуществующей с ней неспецифи­ческой микрофлорой.

Капли и «комки» мокроты при кашле и глубоком дыхании прони­кают в дыхательные пути, могут попадать в окружающие участки лег­кого, противоположенное легкое. Таким «спутогенным» путем могут возникать очаги бронхогенной диссеминации. В период вспышки вокруг каверны развивается довольно выраженная перифокальная воспалительная реакция. Периодически появляющаяся бронхоген-ная диссеминация приводит к тому, что патологический процесс не ограничивается только зоной, в которой расположена каверна, а становится все более обширным. Очаги бронхогенной диссеминации по мере затихания вспышки могут частично рассасываться, частично уплотнятся, но при новом обострении появляются все новые и новые очаги диссеминации, процесс становится все более распространен­ным. В период обострения отдельные очаги диссеминации могут сливаться в более крупные конгломераты, и эти конгломераты также могут подвергаться деструкции. Так появляются новые каверны (так называемые «дочерние»).

Учитывая многообразие клиники фиброзно-кавернозного тубер­кулеза, обусловленной многочисленными морфологическими и фун­кциональными изменениями, с целью более четкой систематизации

Глава 12. Вторичные формы туберкулеза у детей и подростков _________ 219

клинической симптоматики и выбора лечения всех больных по вари­анту течения разделяют на 4 клинические группы:

1) ограниченный и относительно стабильный фиброзно-каверноз-ный туберкулез — это фиброзно-кавернозный процесс с ограни­ченным поражением и стабильным течением болезни, редкими вспышками; у таких больных часто отсутствует выделение МВТ или оно бывает изредка в период редких обострений;

2) медленно прогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулез;

3) быстро прогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулез;

4) фиброзно-кавернозный туберкулез с наличием различных осложнений чаще всего тоже отличается быстрым прогрессиро-ванием.

Основная причина прогрессирования исходных форм туберку­леза легких — неполноценность лечения больных, проявляющаяся в неправильном, недостаточном и несвоевременном использовании туберкулостатических препаратов, хирургических методов.

Второй и третий — прогрессирующие варианты течения фиб­розно-кавернозного туберкулеза — могут развиться с самого начала болезни без предшествующего периода относительной стабильности. С самого начала возникновения деструктивного процесса заболевание может характеризоваться быстрым или медленным прогрессирова-нием, несмотря на химиотерапию. Чаще всего это происходит из-за нарушения больным предписанного режима, из-за влияния каких-либо внешних и внутренних факторов, снижающих общую и специфи­ческую резистентность организма больного. В этом случае остановить прогрессирование болезни не удается. Эффект от химиотерапии может быть очень кратковременным, вслед за этим снова наступает обостре­ние процесса. Длительная противотуберкулезная химиотерапия имеет свои пределы, она действует не бесконечно, рано или поздно влияние химиопрепаратов прекращается и наступает вспышка процесса.

Клинически прогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулез характеризуется сменой вспышек и интервалов между ними, причем Длительность периода между вспышками может быть разной (короткой, Длинной), но для быстро прогрессирующего течения характерна волно-образность, т.е. частая смена вспышек и интервалов. В период вспышки выражены симптомы туберкулезной интоксикации (могут сохраняться ^и в период интервалов), грудная симптоматика (кашель, боли в груди, выделение мокроты, кровохарканье, со временем и одышка). Этим кли­ническим проявлениям в период обострения соответствуют развитие

Туберкулез у детей и подростков

перифокального воспаления вокруг каверны, бронхогенная диссеми-нация, развитие сопутствующего эндобронхита. Иногда развивается плеврит. Иногда каверна прорывается в плевральную полость, возни­кают спонтанный пневмоторакс, гнойный плеврит. В результате про­грессирующего течения туберкулеза может наступить милиаризация даже с развитием менингита (в настоящее время встречается редко).

У некоторых больных прогрессирующее течение фиброзно-кавер-нозного туберкулеза завершается развитием инфильтративно-казеоз-ной или казеозной пневмонии. Такой больной не выходит из состояния вспышки, она принимает перманентный характер; несмотря на при­меняемое лечение «перелома» процесса добиться не удается. Крайне выражена туберкулезная интоксикация; появляются новые каверны, иногда гигантские. Часто выявляется лекарственная устойчивость МВТ, что является причиной неэффективности химиотерапии и пре­пятствует стабилизации туберкулезного процесса.

Четвертый вариант течения фиброзно-кавернозного туберкулеза характеризуется наличием осложнений и волнообразным течением. Чаще всего развивается сердечо-легочная недостаточность, легочное сердце (особенно при длительном течении болезни). Если на первых этапах легочное сердце характеризуется компенсацией и отсутствием функциональных нарушений, то затем наступают субкомпенсация и декомпенсация (возникают сердечно-легочная недостаточность с развитием одышки, нарушениями кровообращения в последующем, с развитием мышечной дистрофии и аритмий, с гипертензией в малом круге кровообращения). Именно эти симптомы легочно-сердечной недостаточности занимают ведущее место в картине болезни. Второе осложнение — амилоидоз внутренних органов, в том числе почек, с развитием почечной недостаточности и уремии.

Амилоидоз (амилоидная болезнь). Амилоидоз — системное забо­левание, в основе которого лежат нарушения бе л ково-углеводного обмена, приводящие к отложению во внутренних органах амилоидог-ликопротеина, в котором фибриллярные и глобулярные белки связаны с полисахаридами. Наиболее часто эти отложения амилоида локализу­ются в почках. Данный процесс чаще всего вторичный, этиологически связанный с хроническим воспалительным процессом в организме (таким, как длительно текущий фиброзно-кавернозный туберкулез). В связи с хроническим воздействием инфекции и токсичных продуктов на организм, а также с происходящим в организме распадом тканей и лейкоцитов извращается синтез белков в ретикулоэндотелиальной

Глава 12. Вторичные формы туберкулеза у детей и подростков ______ 221

системе. Наибольшие изменения при амилоидной болезни находят в селезенке, почках, печени, надпочечниках, желудочно-кишечном тракте, реже в лимфатических узлах, коже. Жалобы больных определя­ются основным страданием (туберкулезный процесс), а также степенью поражения амилоидной болезнью других органов: сердца (одышка, аритмии), нервной системы (полинейропатии), органов пищеварения (поносы, макроглоссия). Подозрение на развитие амилоидоза почек возникает в том случае, когда у больных, имеющих клинические или анамнестические признаки хронического, длительно текущего, рас­пространенного туберкулезного процесса появляется мочевой (проте-инурия, цилиндрурия, эритроцитурия) или нефротический синдром.

Внешний вид больного фиброзно-кавернозным туберкулезом легких имеет характерные черты: исхудание, тусклый взгляд, сухая, шелу­шащаяся кожа, вялая мускулатура. Реже внешний вид не изменяется. Западения над- и подключичных пространств, втянутые межреберья, острый надчревный угол, уплощенная и удлиненная грудная клетка сви­детельствуют о больших соединительнотканных изменениях в легких и плевре. Перкуторно определяют укорочение перкуторного звука в местах утолщения плевры и массивного развития фиброза в легких, а также над массивными участками инфильтрации. Над зонами фиброзного уплотнения легкого и плевральных утолщений прослушивается ослаб­ленное дыхание, над инфильтративно-пневмоническими фокусами — бронхиальное. Над каверной определяют влажные хрипы, характер которых зависит от размера каверны, глубины ее расположения, состо­яния дренирующих бронхов, консистенции и количества содержимого. При обострении процесса отмечаются лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, уменьшение количества лимфоцитов, эозинофилов, увеличение СОЭ, постепенно падает количество гемоглобина. На почве нарушений функций разных органов и систем со временем развиваются морфологи­ческие нарушения не только в легких, но и в других органах.

Рентгенологическая диагностика базируется на комплексе признаков:

• сформированная каверна с фиброзной капсулой;

• выраженный пневмо- и плеврофиброз — относительно ограни­ченный или распространенный;

• туберкулезные очаги бронхогенного метастазирования, чаще в типичных, излюбленных для туберкулеза местах.

Различают односторонний ограниченный (протяженность не более °Дной доли) и распространенный фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Первый чаще всего формируется из очаговых и инфильтра-

Туберкулез у детей и подростков

тивных форм, второй — из диссеминированных. Вместе с тем из-за длительного течения, грубых структурных изменений респираторных путей, без ретроспективной оценки рентгеновской документации не всегда возможно определить исходную форму, которая приводит к развитию фиброзно-кавернозного туберкулеза.

Рентгенологически картина фиброзно-кавернозного туберкуле­за полиморфна. Каверны могут быть одиночными или множест­венными, их количество определяется исходной формой процесса. Одиночные, в том числе гигантские, каверны обычно развиваются из инфильтративного туберкулеза. При исходных процессах типа хрони­ческого диссеминированного туберкулеза или казеозной пневмонии видны множественные участки распада.

•*•. ■ л