АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ТУБЕРКУЛЕЗ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ У ДЕТЕЙ

Туберкулезные поражения скелета у детей и подростков харак­теризуются обширными разрушениями костей и суставов, которые при отсутствии адекватного лечения ведут к ранней и неуклонно прогрессирующей инвалидности. У большинства детей в возрасте до 7 лет анамнестические данные свидетельствуют о появлении первых признаков заболевания в первые 3 года жизни, однако диагноз был установлен в этом возрасте лишь в половине случаев.

Патогенез костно-суставных поражений, как правило, связан с лимфо-гематогенным распространением микобактерий по раз­личным органам при первичном инфицировании. Аналогичен пато­генез костных осложнений ВСС-вакцинации, когда в результа­те естественной диссеминации микобактерий штамма ВСС из места

Гла ва 11. Внелегочные формы туберкулеза у детей ________________ 191

их парентерального введения либо формируются изолированные туберкулезные очаги в костях (ВСО-остеомиелиты), либо развива­ются множественные специфические поражения в разных органах и системах (ВСС-сепсис).

Диагностика и клинические проявления костно-суставного туберкуле­за у детей. Диагностику костно-суставного туберкулеза у детей про­водят параллельно по двум направлениям: 1) определение активнос­ти и распространенности туберкулезной инфекции, 2) определение распространенности локального поражения и его осложнений.

Оценку активности и распространенности туберкулезной инфекции у ребенка с костно-суставным туберкулезом проводят в специализи­рованных противотуберкулезных учреждениях: устанавливают факт инфицирования микобактериями туберкулеза, клиническую форму внутригрудного туберкулеза, степень чувствительности к туберкулину, выявляют другие органные поражения. Для диагностики используют традиционные критерии:

• анамнестические и эпидемиологические — сведения о контакте с больным туберкулезом, его длительности, вакцинации и ревак­цинации ВСС, о характере поствакцинальной реакции, динамике туберкулиновых проб;

• данные рентгенотомографии либо КТ органов грудной клетки;

• лабораторные данные — клинический анализ крови (абсолютное число лейкоцитов и лейкоцитарная формула, величина СОЭ), мочи, протеинограмма (уровень а₂- и ^-глобулинов, СРВ);

• данные туберкулиновых проб — реакции Манту с 2 ТЕ ППД и углубленной туберкулинодиагностики; серологические и имму­нологические показатели;

• результаты бактериологического исследования мокроты, мочи, а также патологического содержимого абсцессов и свищей на МВТ и сопутствующую бактериальную флору.

Диагностику локальных поражений костей и суставов проводят на сновании клинических и лучевых методов обследования. Клинически ценивают внешний вид пораженного отдела скелета, наличие абс­цессов, свищей, величину деформаций, контрактур, степень ограни­чения функции органов, патологические неврологические симптомы. Вазовым методом лучевой оценки является стандартная рентгеногра­фия пораженного отдела скелета в двух проекциях. Для уточнения Диагноза используют специальные методики — рентгенотомографию, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию.

Туберкулез у детей и подрост ков

Каждый из указанных методов применяют по показаниям в зави­симости от локализации процесса и поставленных диагностических задач. При наличии абсцессов, свищей, материала ранее проведенных операций или биопсий проводят бактериологическое, цитологичес­кое и/или гистологическое исследование.

В клинической картине туберкулезного остита ведущими являются жалобы на умеренно выраженные транзиторные боли в конечности или суставе, умеренный отек, хромоту (при поражении костей ниж­них конечностей), позднее присоединяются ограничение подвиж­ности пораженной конечности, реактивный артрит. Общее состоя­ние детей обычно не страдает, симптомы интоксикации выявляются либо при множественных костных очагах, либо при наличии актив­ного внутригрудного туберкулезного процесса. При рентгенологи­ческом исследовании выявляют обширные деструктивные полости, обычно локализующиеся в эпиметафизах длинных трубчатых кос­тей, сообщающиеся друг с другом через дефект росткового хряща и нередко сопровождающиеся периостальной реакцией. При оститах мелких трубчатых костей обычно поражается их диафиз, что рент­генологически проявляется его вздутием и массивной деструкцией (зрта уеШоза ШЪегсиЬза). Выявляемые при туберкулезных оститах рентгенологические изменения часто служат причиной ошибочно­го диагноза хронического остеомиелита либо опухоли и поводом к неадекватным оперативным вмешательствам, ведущим к формиро­ванию свищей. Правильный диагноз ставят либо по совокупности клинических, рентгенологических, лабораторных данных и тубер­кулиновых проб, либо по результатам гистологического исследова­ния операционного материала.

К особенностям клинических проявлений туберкулезных артритов у детей следует отнести их полиморфность. С одной стороны, заболе­вание может сопровождаться выраженной клиникой, характерной для острого неспецифического воспалительного поражения, с дру­гой — патология может протекать скрыто и диагностироваться лишь на стадии уже возникших ортопедических осложнений — порочного положения и контрактур.

Поздняя диагностика туберкулезного артрита обычно связана с недооценкой эпидемиологической ситуации и клинико-рентге-нологических признаков заболевания. У детей младшего возраста артрит развивается обычно на фоне выраженных общих измене­ний, обусловленных диссеминацией туберкулеза, у подростков —

Гла ва 11 ■ Внелегочные формы туберкулеза у детей _______________ 193

_чаще на фоне общего здоровья. Больные длительно наблюдаются в обшей медицинской сети с диагнозами: гематогенный остеомиелит, _инфекционно-аллергический или гнойный артрит, транзиторные артралгии, болезнь Пертеса. Подозрение на специфическое пора­жение обычно возникает при выявлении обширного разрушения сустава на фоне кажущегося адекватным лечения. Местные жалобы й симптомы проявляются болями в области сустава, вынужденным положением конечности и контрактурой, при длительном анамнезе заметна атрофия мягких тканей конечности. При осмотре нередко обнаруживают параартикулярные абсцессы, пальпация которых умеренно болезненна, а кожные покровы над ними обычно не изме­нены. При наличии параартикулярных свищей из их содержимого чаще всего выделяется вторичная неспецифическая флора. Лучевую диагностику туберкулезного артрита проводят по рентгенограммам, томограммам и компьютерным томограммам. В костях, образующих сустав, выявляются деструктивные очаги, нередко с секвестрами, открытые в полость сустава. Суставная щель сужается, ее контур деформируется, меняются внутрисуставные соотношения, развива­ются регионарный остеопороз и атрофия костей.

Для туберкулезного спондилита у детей характерна поздняя диа­гностика, связанная с недооценкой ранних симптомов заболевания. К сожалению, первой жалобой, на основании которой обычно возни­кает подозрение на патологию, является деформация позвоночника. Ретроспективный анализ показывает, что у детей младшего возраста значительно раньше появляются общие клинические симптомы: изменение поведения, беспокойство во сне, снижение аппетита и дви­гательной активности, субфебрилитет, обычно рассматривающиеся как проявления рахита или банальной инфекции. Развитие заболева­ния характеризуется нарастанием общих симптомов интоксикации, появлением неврологических расстройств и увеличением деформа­ции позвоночника, что обычно и является поводом к первичному рентгенологическому обследованию. У пациентов школьного возраста ^в начале заболевания преобладают местные клинические симпто­мы — боли в спине, усталость, нарушение осанки и походки. При осмотре выявляются локальная болезненность и ригидность мышц спины, умеренная деформация позвоночника. Наличие болей при отсутствии выраженных симптомов интоксикации и грубой деформа­ции становится причиной необоснованного диагноза «остеохондроза Позвоночника». Рентгенологическое исследование проводят обычно

из-за нарастающих болей в спине, увеличения кифоза либо при появ­лении неврологических расстройств.

Дифференциальная диагностика при различных поражениях кос­тей и суставов имеет свои характерные особенности. Диагностику туберкулезных оститов проводят с очаговыми формами хронического гематогенного остеомиелита, костными опухолями (остеоид-осте-омы, хондробластомы, гигантоклеточные опухоли), монооссальной формой фиброзной дисплазии, фиброзным кортикальным дефектом.

Очаговый хронический гематогенный остеомиелит встречается, как правило, у детей школьного возраста, начало заболевания сопровож­дается температурной реакцией, лабораторными изменениями (лей­коцитоз, повышение СОЭ). У детей младшего возраста хронизация остеомиелита отмечается крайне редко.

Сходство клинической картины некоторых костных опухолей с туберкулезным оститом обусловлено болевым синдромом и реактив­ным синовитом. Опухоли чаще встречаются у детей школьного воз­раста и отличаются упорными болями. Для хондробластом характерна эпифизарная локализация опухоли, очаг деструкции имеет нечеткие контуры и плотные включения. Остеоидная остеома на рентгенограм­мах и КТ выявляется в виде локального очага разрежения диаметром до 1—2 см на фоне остеосклероза и гиперостоза. Для гигантоклеточных опухолей типичны подростковый возраст, метафизарная локализация очага, его полициклическая структура, вздутие кости.

Диспластические процессы в кости (монооссальная форма фиброзной дисплазии, фиброзно-кортикальный дефект) обычно сопровождаются минимальными субъективными жалобами и часто обнаруживаются случайно при рентгенологическом обследовании.

Дифференциальную диагностику туберкулезных артритов у детей проводят с эпифизарным остеомиелитом, гнойным и инфекцион-но-аллергическим артритом. Решающее значение имеют данные фтизиатрического обследования, свидетельствующие об активной туберкулезной инфекции.

Для неспецифических воспалительных процессов (остеомиелит, гной­ный артрит) характерно острое начало заболевания, лейкоцитоз, высокая СОЭ, диспротеинемия с увеличением содержания острофаз-ных белков, на рентгенограммах — сочетание костной деструкции с остеосклеротической реакцией.

Дифференциальную диагностику ревматоидного артрита и ворсин­чатого синовита с первичным туберкулезным синовитом проводят на

основании бактериологического, биохимического и цитологического исследования синовиальной жидкости, а также гистологического исследований биоптата синовиальной оболочки. При поражении тазобедренного сустава дифференциальный диагноз также проводят с болезнью Пертеса.

Дифференциальную диагностику туберкулеза позвоночника у детей проводят с неспецифическими воспалительными поражения­ми, врожденными пороками развития позвонков, дегенеративными и опухолевыми процессами. Характерным для них является низкий уровень специфической аллергии по данным туберкулиновых проб, серологической и иммунологической диагностики.

Для хронического гематогенного остеомиелита (ХГО) позвоноч­ника типичен подростковый возраст пациентов, в анамнезе — острое начало заболевания с выраженным болевым синдромом и температурной реакцией. При лабораторных исследованиях выявля­ют умеренный лейкоцитоз, повышение СОЭ, диспротеинемию; при рентгенографии — менее глубокую, чем при туберкулезе, контактную деструкцию тел 2-3 позвонков с остеосклерозом пораженных тел.

При неспецифических воспалительных процессах в позвоночнике МРТ выявляет преимущественно изменение межпозвонкового диска (деформацию и исчезновение пульпозного ядра, отек или дегенера­цию диска) с усилением сигнала от тел контактных позвонков.

Среди пороков развития туберкулезный спондилит обычно диффе­ренцируют от врожденных кифозов I типа, вызванных нарушениями формирования тел позвонков. Для аномалий характерно отсутствие анамнестических, клинических и лабораторных признаков воспале­ния, при лучевом исследовании выявляется нарушение формы поз­вонков при сохранении их четких контуров, структуры и отсутствии реакции мягких тканей.

Среди дегенеративных заболеваний позвоночника у детей наиболее часто туберкулезный спондилит дифференцируют от ювенильного остеохонд­роза, обычно выявляемого в подростковом возрасте. Для дегенеративных процессов характерно отсутствие анамнестических, клинических и лабораторных признаков воспаления. На рентгенограммах, как правило, на значительном протяжении позвоночника выявляют разрыхленность замыкательных пластинок тел позвонков, изменение их конфигурации, хрящевые узлы и грыжи Шморля.

Среди опухолевых и опухолеподобных заболеваний наиболее часто туберкулезный спондилит дифференцируют от поражений поз-

Туберкулез у детей и подрост ков

Гл ава 11. Внелегочные формы туберкулеза у детей

воночника при гистиоцитозе из клеток Лангерганса, гемангиоме остеоидной остеоме, гигантоклеточных опухолях. Подозрение на опухолевый процесс всегда требует цитологического или гистологи­ческого подтверждения.

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 663 | Нарушение авторских прав