АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЛЕКАРСТВЕННОЙ

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ ВОЗБУДИТЕЛЯ

ТУБЕРКУЛЕЗА

При выявлении в процессе лечения устойчивости микобактерий туберкулеза к одному или нескольким противотуберкулезным препа­ратам необходима коррекция лечения.

При прекращении бактериовыделения по данным микроскопии мокроты и при положительной клинико-рентгенологической динами­ке через 3 мес после начала лечения возможны следующие варианты фазы продолжения химиотерапии:

при исходной устойчивости к изониазиду (в том числе в сочетании с устойчивостью к стрептомицину) терапию в фазе продолжения проводят рифампицином, пиразинамидом и этамбутолом в течение 6 мес. или рифампцином и этамбутолом в течение 9 мес. Общая про­должительность терапии — до 12 мес;

при исходной устойчивости к рифампицину (в том числе в сочета­нии с устойчивостью к стрептомицину) терапию в фазе продолжения проводят изониазидом, пиразинамидом, этамбутолом в течение 12 мес или изониазидом и этамбутолом до 15 мес. Общая продолжительность лечения до 18 мес;

при исходной устойчивости к этамбутолу (в том числе в сочетании с устойчивостью к стрептомицину) терапию в фазе продолжения проводят изониазидом и рифампицином в течение 4-5 мес. Общая продолжительность лечения — до 8 мес.

При отсутствии клинико-рентгенологического улучшения и/или сохранении бактериовыделения по данным микроскопии мокроты через 3 мес после начала лечения продлевают интенсивную фазу химиотерапии со следующими коррективами:

при устойчивости к изониазиду (в том числе в сочетании с устой­чивостью к стрептомицину), но сохранении чувствительности к рифампицину вместо изониазида назначают 2 резервных препарата;

при устойчивости к рифампицину (в том числе в сочетании с устойчивостью к стрептомицину), но сохранении чувствительности к изониазиду, вместо рифампицина назначают 2 резервных препарата.

При выявлении лекарственной устойчивости одновременно к изониазиду и рифампицину лечение продолжают в соответствий с режимом IV.

Особенности туберкулезного процесса у детей заключаются в поражении лимфатической системы, при которой бактериовыделе­ние возможно только при возникновении свищевой формы тубер­кулеза бронха. Однако заражение ребенка от лиц с устойчивыми МБТ требует назначения химиотерапии (независимо от наличия бактериовыделения) с учетом чувствительности МБТ у источника заражения (предпологаемая лекарственная устойчивость).

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА

У ДЕТЕЙ

Лечение туберкулеза у детей должно проводиться с учетом ана-томо-физиологических, психологических особенностей детского организма, а также формы, распространенности туберкулезного процесса, степени его выраженности и активности. Лечение актив­ных форм локального туберкулеза следует начинать в стационар­ных условиях, где имеется возможность наряду с организацией правильного режима и проведением специфического лечения использовать различные виды симптоматической, патогенети­ческой терапии, выявить переносимость противотуберкулезных препаратов, предупредить или устранить их побочное влияние, проследить за динамикой и особенностями течения туберкулезно­го процесса каждого больного.

Антибактериальная терапия, являющаяся основным методом лечения больных туберкулезом, должна проводиться на фоне хорошо организованного санаторно-диетического режима. Начинают ее сразу после установления диагноза и проводят непрерывно и длительно путем применения различных комбинаций антибактериальных пре­паратов. При формировании выраженных остаточных изменений в виде туберкулом, крупных кальцинированных лимфатических узлов через 6-8 мес использования терапевтических средств ставят вопрос о хирургическом вмешательстве.

Непрерывный курс лечения туберкулеза проводится до получения значительного улучшения в сроки, определяемые клинико-рентгено­логической оценкой течения процесса.

При выявлении ограниченных и неосложненных (малых) форм туберкулеза у детей с самого начала лечение можно проводить в усло­виях санатория. Описанная методика проста и легко используется не только в детских туберкулезных стационарах, но и в санаториях.

Туберкулез у детей и подростков

Глава 16. Лечение туберкулеза

Течение туберкулеза при впервые выявленых малых формах тубер­кулеза органов дыхания у детей и подростков в основном гладкое, ускоренное, без обострений; волнообразное течение при малых фор­мах туберкулеза наблюдается в тех случаях, когда лечение впервые выявленного процесса проводят нерегулярно и заниженными дозами препаратов.

Лечение оказывается значительно сложнее при выявлении у детей и подростков осложненных форм туберкулеза. К распространенному и осложненному туберкулезу относятся обширные инфильтративные процессы типа казеозной пневмонии, двусторонние бронхоадениты с поражением нескольких групп внутригрудных лимфатических узлов или с крупными кальцинатами, инфильтративные изменения с наличием деструкции, очагов диссеминации, поражений бронхов, ателектаза легоч­ной ткани. При распространенных формах в 20-30% выявляются туберку­лезные изменения и в других органах — глазах, почках, костях, перифери­ческих узлах. Туберкулез у детей раннего возраста, как правило, протекает осложненно, так как происходит генерализация инфекции.

Наряду с введением противотуберкулезных препаратов обычными методами при лечении больных с осложненным и распространенным туберкулезом на начальном этапе применяют внутривенное капельное введение изониазида в дозе 5 мг/кг на прием. Изониазид используют в 10% или 5% растворе. Необходимое количество его добавляют к 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% глюкозы и вводят по 40-60 капель в 1 мин. Внутрь дают вторую часть суточной дозы изониазида (10 мг/кг). Таким образом, изониазид при осложненных формах тубер­кулеза вводят в общей суточной дозе 15 мг/кг массы тела в три приема: утром (во время еды) — 5 мг/кг внутрь, днем (12.00-13.00) внутривен­но капельно — 5 мг/кг и вечером внутрь — оставшиеся 5 мг/кг массы тела. После выведения больного из острого, а иногда и угрожающего жизни состояния капельные внутривенные введения заменяют прие­мом этой же дозы изониазида внутримышечно или только внутрь. Непрерывное лечение продолжается до окончания основного курса — Ъ—\2 мес. При образовании туберкуломы, стабилизации процесса с деструктивными изменениями, наличии крупных кальцинатов или необратимого бронхолегочного поражения определяют (через 6—8 мес лечения) возможности для хирургического вмешательства и предпо­ложительный объем операции.

Ввиду того что продолжительность лечения туберкулеза легких остается большой -- от 9 мес до 2 лет, постоянно проводят поиск

методов, усиливающих действие противотуберкулезных препаратов и ускоряющих процессы заживления. К ним относятся ультразвуковая аэрозольтерапия, лимфотропная терапия, лечение с использованием иммунокорректоров, лазеротерапия и многое другое.

Лечение детей с кальцинатами в лимфатических узлах и легочной ткани вызывает наибольшие трудности у фтизиопедиатров. Если в результате комплексного обследования детей и подростков, у которых при выявлении туберкулеза уже сформировались кальцинированные образования различных размеров, установлено наличие активности туберкулеза, каждому пациенту показано лечение аналогично лечению активного туберкулеза. Через 3-6 мес, в зависимости от состояния окружающей кальцината зоны, количества и величины кальцинатов ставят вопрос о подготовке больных к оперативному вмешательству.

Нерациональна операция при мелких кальцинатах, распола­гающихся во всех группах внутригрудных лимфатических узлов. При кальцинатах диаметром 1 см и более целесообразно их удале­ние, так как сохраняющаяся активность туберкулезной инфекции является причиной интоксикации и реактивации туберкулеза. После удаления кальцинированных лимфатических узлов в течение 2 мес больные продолжают наблюдаться в детском стационаре, затем 4—6 мес лечатся в туберкулезном санатории. Один год они наблюдаются по 1-й группе учета, затем их переводят в 3 «Б» группу.

При завершении основного курса лечения формулируют диа­гноз, отражающий форму и фазу туберкулеза к моменту выписки из учреждения. Форма туберкулеза сохраняется прежней, а фаза инфильтрации меняется на фазу рассасывания, уплотнения, каль­цинации и отражает степень инволюции обнаруживаемых рентге­новскими методами патологических изменений.

В заключении принято давать оценку лечения каждого больного. Используют 4 вида критериев: значительное улучшение, улучшение, без перемен, ухудшение.

К значительному улучшению относят результаты лечения, когда Достигается выраженное (полное) рассасывание инфильтративных изменений, исчезновение очагов диссеминации, симптомов инток­сикации, ликвидация полостей распада, стойкое абациллирование. При этом допускается формирование ограниченных фиброзных изме­нений в участке поражения.

Под улучшением понимают рассасывание большей части инфиль­тративных изменений, абациллирование при сохранении остаточных

Туберкулез у детей и подростков

Глава 16. Лечение туберкулеза

полостей распада, уменьшенных в размерах, но остающихся увеличен­ными лимфатических узлах при устранении симптомов интоксикации. Ухудшение течения туберкулеза у детей и подростков на фоне лечения происходит крайне редко, однако при поздно выявленном заболевании, несмотря на все предпринимаемые терапевтические мероприятия, не исключается прогрессирование и дальнейшее обос­трение туберкулеза.

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 476 | Нарушение авторских прав