АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ЯЗВ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ.

Дуоденальные язвы являются одним из двух наиболее часто встречающихся источников кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Другим является геморрагический гастрит.

Кардинальными клиническими признаками кровотечения из дуоденальной язвы являются кровавая рвота и следующая за ней мелена. Все другие клинические признаки определяют характерную картину, описанную выше и прямо связанную с массивностью кровопотери.

Решающее значение в диагностике кровоточащей дуоденальной язвы имеет эндоскопическое исследование. На основании эндоскопической картины выделяют три степени активности кровотечения по Forrest.

I степень – Активное кровотечение (струйное продолжающееся кровотечение, струйное артериальное, видимый кровоточащий сосуд на дне язвы, "пенек" тромбированного сосуда на дне язвы с просачиванием крови из под тромба).

Iа степень – Интенсивное артериальное кровотечение.

II степень – Состоявшееся кровотечение (остановившееся самастоятельно или под влиянием проводимой консервативной терапии кровотечение: плотно фиксированный тромб на дне язвы, гематин на дне или вокруг язвы, сгустки крови в желудке или двенадцатиперстной кишки).

III степень – Отсутствующее кровотечение (отсутствие признаков кровотечения в дне и краях язвенного дефекта).

Эта классификация, к сожалению, не в полной мере отражает все особенности и все детали, которые могут быть оценены при эндоскопическом исследовании. В частности, более полно должны быть оценены признаки и факторы риска неустойчивого гемостаза при состоявшемся кровотечении.

Признаками неустойчивого гемостаза являются:

1 – наличие свежей крови или сгустков в просвете желудка или двенадцатиперстной кишки;

2 – наличие в язвенном кратере пульсирующего сосуда, в просвете которого виден тромб красного или желто-коричневого цвета, а также наличие рыхлого сгустка красного цвета;

3 – темное дно язвы за счет сливного пятна солянокислого гематина;

4 – наличие мелких тромбов по краю язвы.

Факторами риска неустойчивого гемостаза следует считать:

1 – отек, гиперемию и легкую ранимость слизистой оболочки вокруг язвы;

2 – язвы больших размеров и глубины (каллезные и пенетрирующие); особенно высока опасность рецидива кровотечения из язв желудка более 1.0-1.3 см в диаметре и из язв двенадцатиперстной кишки диаметром более 0.5-0.8 см;

3 – локализацию язвы: у больных с язвой желудка рецидивы кровотечения встречаются в 20 раз чаще, чем при язвах двенадцатиперстной кишки, причем, риск рецидива из язвы двенадцатиперстной кишки выше при ее расположении на задней или верхней стенке.

Фиброэзофагогастродуоденоскопия позволяет в ряде случаев применить один из названных выше эндоскопических местных способов гемостаза. При интенсивном кровотечении эти методы не обеспечивают окончательного гемостаза, но применение их оказывается весьма полезным и в этом случае, так как позволяет выиграть время для подготовки тяжелых больных к оперативному вмешательству.

Консервативное лечение больных с кровоточащей дуоденальной язвой возможно при остановившемся кровотечении и состоявшемся кровотечении с устойчивым гемостазом.

Так как в основе патофизиологии дуоденальной язвы лежит гиперкислотность желудочного сока, которая к тому же является причиной разрушения образовавшихся тромбов, лечение должно предусматривать подавление всех фаз желудочной секреции. Цефалическую фазу секреции по необходимости можно лечить с помощью седативных препаратов. Это к тому же полезно в связи с появляющимся у ряда больных возбуждением. От рекомендовавшихся ранее антихолинергических средств в настоящее время следует отказаться.

Полезно введение через назогастральный зонд антацидных препаратов. Для этого необходимо осуществить непрерывную аспирацию кислого содержимого с кровью и, как только аспират становится "чистым", вводить капельно антацидные препараты. Наряду с этим, обязательно назначение одного из Н₂-блокаторов (циметидина, ранитидина, фамотидина и др.). Хотя, они могут быть не более эффективны, чем антациды, у больных с кровотечениями они имеют преимущество, так как могут вводиться парентерально. Н₂-блокаторы особенно эффективны в предотвращении повторного кровотечения. В этих условиях необходимо отменить применение любых препаратов, повышающих кислотность.

Другие методы консервативного лечения применяются в том качестве и в том объеме, как это описано выше.

Продолжающееся массивное кровотечение из дуоденальной язвы представляет одно из классических показаний к хирургическому вмешательству. Показаниями к операции являются:

1. Массивное неконтролируемое кровотечение.

2. Состоявшееся кровотечение с неустойчивым гемостазом.

3. Кровотечение у больного с постоянными язвенными симптомами.

4. Рецидивное кровотечение в условиях полноценного консервативного лечения.

5. Продолжающееся кровотечение после безуспешной попытки консервативного лечения.

Хирургическое лечение при кровоточащей дуоденальной язве предусматривает несколько вариантов операций. До настоящего времени среди хирургов нет полного единодушия относительно лучшей операции при кровотечении из дуоденальной язвы. Существует выбор между: 1. резекцией 2/3 желудка; 2. ваготомией с антрумэктомией и наложением гастродуоденального или гастроеюнального анастомоза; 3. ваготомией с пилоропластикой и перевязкой кровоточащего сосуда.

Выбор зависит от следующих факторов:

1. Показателей летальности и уровня рецидива язвы.

2. Надежности гемостаза.

3. Локализации дуоденальной язвы.

4. Уровня мастерства и опыта хирурга.

Об уровне летальности и частоты рецидивов язв при различных плановых операциях можно судить по данным таблицы 6.

При дуоденальной язве в современных условиях выбор осуществляется в пользу того или иного способа ваготомии. Стволовая ваготомия была стандартом в течение многих лет. Однако, эта операция связана с рядом проблем: неполной ваготомией, постваготомической диареей, демпинг-синдромом, повышенной частотой камнеобразования в желчном пузыре. Но она проста в исполнении и показана у тяжелых больных.

Селективная ваготомия и проксимальная (париетальноклеточная) селективная ваготомия позволяет снизить частоту язвенных рецидивов и избежать постваготомических осложнений. Но эти операции требуют тщательной диссекции желудочных ветвей блуждающего нерва, что увеличивает продолжительность операции. Поэтому эти операции не следует выполнять у тяжелых больных с большой кровопотерей и нестабильными показателями гемодинамики.

Таблица 6. Летальность и частота рецидивов язв при стандартных операциях у больных с дуоденальными язвами (сводные результаты 35 авторов о 44586 больных).

Операция должна обеспечить надежный и окончательный гемостаз. При дуоденальных язвах на передней и верхней стенках луковицы этого можно достичь иссечением или прошиванием язвы. При локализации язвы на задней и нижней стенках гемостаз может представить большие трудности. В этой ситуации единственно возможной может оказаться резекция желудка. Этот объем операции показан также в тех случаях, когда наряду с кровотечением язва осложнена пенетрацией, стенозом просвета двенадцатиперстной кишки, периязвенным инфильтратом, выраженной деформацией луковицы двенадцатиперстной кишки.

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 902 | Нарушение авторских прав