АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА.

Как правило, варикозное расширение вен является результатом патофизиологического компенсаторного механизма, обеспечивающего повышенный отток по естественным портокавальным анастомозам из портальной системы в систему нижней полой вены вследствие повышенного портального венозного давления. Портальная гипертензия, в свою очередь, связана с обструкцией портального венозного русла, которая может возникнуть на трех уровнях:

· на уровне печеночных вен (синдром Бадда-Киари);

· вследствие внутрипеченочного блока при любой форме цирроза печени;

· при окклюзии v.portаe (врожденная атрезия или стеноз, тромбоз из-за травмы или инфекции).

Почти 90% всех случаев портальной гипертензии связаны с внутрипеченочным блоком, наиболее частой причиной которого является алкогольный цирроз.

Варикозное расширение вен является четвертым по частоте источником кровотечений из начальных отделов желудочно-кишечного тракта. При этом, кровотечение сопровождается наиболее высоким уровнем летальности, достигающим 70%. Главной причиной смерти является быстро прогрессирующая печеночная недостаточность на фоне гиповолемии. Поэтому, решающее значение в оценке динамики течения заболевания, его прогноза и риска возможного оперативного лечения имеют показатели функций печени. Степень их компенсации (печеночный резерв) классифицируется по Child (табл. 7).

Таблица 7. Классификация печеночного резерва по Child.

Диагностический алгоритм у больных с кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и желудка включает:

Обязательно:

· Эзофагогастроскопию.

· Биохимические исследования показателей функции печени.

При возможности:

· Селективную мезентериальную артериографию.

· Спленопортографию с прямым измерением портального давления.

· Печеночно-венозную катетеризацию

С помощью этих исследований удается не только выяснить источник кровотечения, но и установить природу поражения печени и ее сосудов, лежащего в основе портальной гипертензии.

У 10% больных портальной гипертензией, не страдающих алкогольным циррозом печени, как правило, хорошо сохранены печеночные функции. Эти больные хорошо переносят операцию декомпрессии портально-венозной системы и имеют хороший прогноз. Экстренная декомпрессия в виде шунтирующих операций в 90% случаев останавливает кровотечение. Однако, оперативная активность оправдана лишь в стадии А по классификации Child. У других больных, ввиду крайне высокого риска операции и высокой послеоперационной летальности, предпочтительно использование консервативного лечения, которое может обеспечить успех в 50-80% случаев.

Неоперативные методы лечения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и кардии включают:

· Медикаментозную гемостатическую терапию.

· Баллонную тампонаду кровоточащих вен.

· Инъекционную склеротерапию вен.

· Транспеченочную эмболизацию портальной системы.

Неотложное оперативное лечение предполагает следующие варианты:

· Экстренный портокавальный шунт.

· Лигирование варикозных вен, рассечение пищевода (кардии).

Специфическим для кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и кардии является внутривенное или внутриартериальное введение вазопрессина или глипрессина. Фармакологический эффект этого метода обусловлен снижением портального давления. Как известно, кровотечение возникает при давлении выше 12 мм рт.ст.. В целом же, эффект вазопрессина разнообразнее и сводится к следующему:

А. Действие на органы системы пищеварения: снижение портального давления, давления в чревном стволе и печеночного кровотока; снижение желудочной секреции и метаболической функции печени; сокращение желчного пузыря и усиление перистальтики кишечника.

Б. Действие на сердечно-сосудистую систему: повышение системного давления и давления в малом круге кровообращения, снижение сердечного выброса и уменьшение частоты сердечных сокращений.

В. Другие эффекты: снижение диуреза, сокращение мочевого пузыря и матки, снижение кожной перфузии, повышение концентрации VII фактора свертывания, увеличение концентрации циркулирующего активатора плазминогена.

Препарат следует вводить капельно в дозе 0.4-0.6 ЕД/мин в течение часа. Дозу можно повторять при необходимости каждые 3-4 часа. Следует учитывать, что применение вазопрессина следует ограничивать в связи с его кардиососудистым эффектом у больных с заболеваниями сердца, сопутствующей сердечно-сосудистой недостаточностью. Для уменьшения этих эффектов возможно одновременное назначение нитроглицерина, изопротеренола (0.1 мг/час внутривенно).

К сожалению, вазопрессин не обеспечивает стопроцентного гемостатического эффекта. Большей эффективностью и меньшими побочными действиями обладает глипрессин (терлипрессин). Появившиеся сообщения о возможности использования соматостатина, сандостатина требуют избирательной дополнительной оценки.

Бета-блокаторы, такие как пропанолол, могут снизить портальное давление. Но в настоящее время эти препараты применяются лишь для профилактики рецидива кровотечения. Они не рекомендуются больным с острым кровотечением.

Баллонная тампонада с помощью различных специальных зондов: двухпросветных (Блекмора), трех- и четырехпросветных. Эти зонды имеют два раздувающихся баллона. В современных зондах два просвета предназаначены для раздувания баллонов, третий – для аспирации содержимого желудка, а четвертый (зонд Миннесота) используется для аспирации содержимого пищевода оральнее баллонов.

Баллонная тампонада оказывается эффективной лишь в том случае, когда доказаны факт продолжающегося истечения крови и локализация кровоточащей вены. Больной должен находиться под постоянным наблюдением в палате интенсивной терапии. Помимо тяжелого состояния больного в связи с кровотечением, это связано с целым рядом других обстоятельств. Такими обстоятельствами являются осложнения, связанные с технологией баллонной тампонады.

Наиболее серьезной проблемой следует считать развитие пневмонитов и снижение дыхательной функции. Чаще всего они связаны с застоем фарингеально-бронхиального секрета. Для его профилактики следует аспирировать секрет, а также расширять двигательный режим.

Серьезной опасностью является повреждение пищевода при чрезмерном раздувании баллона. Во избежание риска следует строго соблюдать инструкции по режиму раздувания баллонов.

У 75% больных с продолжающимся кровотечением удается контролировать его с помощью баллонной тампонады. После прекращения кровотечения баллон следует оставить раздутым еще на 24 часа. Затем воздух из него выпускается, но зонд оставляется в пищеводе еще на несколько часов. Если кровотечение не возобновляется, он удаляется.

Инъекционная склеротерапия варикозных вен осуществляется с помощью эндоскопии. Склерозирующие растворы (Sodium nurrhuate, ethanolamine oleate) в объеме 3-4 мл вводятся в каждый варикозный узел. При этом большая часть раствора остается в подслизистом слое, окружающем вену. Возникающая компрессия и воспалительная реакция вызывают тромбоз вен. С помощью этого метода удается остановить кровотечение в 80% случаев. Возможно, при необходимости, произвести реинъекцию склерозирующего вещества.

В последнее время предлагаются способы транспеченочной селективной эмболизации коронарной вены с помощью гелевопенистых шариков (Gelform).

Если в результате консервативного лечения кровотечение не остановилось в течение 24 часов, то встает вопрос об экстренном хирургическом лечении.

Большинство хирургов операцией выбора считает экстренный портокавальный шунт. Следует помнить, что на фоне кровотечения и массивной кровопотери эта операция может представить определенную угрозу для жизни больного. Поэтому, если удалось остановить кровотечение другими методами, портокавальный шунт может быть выполнен в плановом порядке через несколько недель.

Тем не менее, экстренный портокавальный шунт обеспечивает остановку кровотечения в 95% случаев. Наиболее часто выполняется портокавальный шунт "конец в бок". Технически более простым является "Н"-шунт между верхней мезентериальной веной и нижней полой веной с помощью сосудистых протезов. К сожалению, этот протез тромбируется у 20% больных. Поэтому мезентерикокавальный "Н"-шунт применяется в особых ситуациях, например, при тромбозе воротной вены.

Дистальный спленоренальный анастомоз, который часто выполняется в плановом порядке, для экстренных ситуаций является слишком времязатратным. К тому же, это более сложное вмешательство не обладает особыми преимуществами.

Летальность после наложения экстренных портокавальных шунтов связана у 2/3 больных с печеночной недостаточностью.

Более 30 лет тому назад была внедрена операция лигирования кровоточащих варикозных вен. Операция связана с высокой частотой осложнений и поздних рецидивов кровотечения. Операция может быть выполнена через торакальный или абдоминальный доступы. Вскрывается просвет пищевода или желудка и варикозные узлы прошиваются рассасывающимся шовным материалом. Это позволяет остановить кровотечение, но через несколько месяцев оно рецидивирует у 80% больных.

В последнее время появился более простой и надежный способ лигирования варикозных вен пищевода и кардии с помощью сшивающих аппаратов. Аппарат вводится в пищевод через небольшое гастротомическое отверстие и с его помощью производится короткая резекция и анастомозирование. Как оказалось, эта техника обеспечивает остановку кровотечения и меньшее число осложнений.

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 506 | Нарушение авторских прав