АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Патогенетическая терапия.

Ø Восполнение кровопотери.

Восполнение кровопотери должно решить две основные задачи: а) восстановление объема циркулирующей плазмы (ОЦП); б) восстановление массы циркулирующих эритроцитов до уровня, достаточного для обеспечения необходимого потребления кислорода.

Для восполнения острой кровопотери следует использовать переливание кристаллоидных и коллоидных кровезаменителей в сочетании (при наличии показаний) с переливанием эритроцитов, нативной и свежезамороженной плазмы или цельной крови.

Трансфузиологическая тактика при острой кровопотере зависит от ее объема (табл. 4).

Таблица 4.

Оценка потерь жидкости и крови и их восполнение.

При потере до 15% ОЦК компенсация обеспечивается только кристаллоидными растворами в объеме 200-300% дефицита ОЦК. Потеря 15-30% ОЦК может быть восполнена переливанием кристаллоидных и коллоидных кровезаменителей в соотношении 3:1, объемом 300% величины кровопотери. При кровопотере 30-40% показано переливание кровезаменителей (кристаллоидных и коллоидных) в сочетании с переливанием эритроцитов (не менее 20% всего объема) и плазмы (не менее 30% всего объема). Общий объем трансфузий должен составлять 300% дефицита ОЦК.

Если кровопотеря больше 40%, то проводится заместительная терапия компонентами крови: переливание эритромассы (при ее отсутствии – цельной крови) и плазмы. Объем трансфузии в этом случае зависит от стабилизации показателей гемодинамики. Удельный объем эритроцитов должен составлять не менее 50% вводимого объема жидкостей.

Массивная кровопотеря сопровождается гипоонкотическим состоянием, что связано как с потерей значительного объема плазменного белка, так и с повышенной проницаемостью сосудистой стенки и гиперкатаболизмом. Причем, гипоонкотическое состояние сочетается с выраженным дефицитом жидкости во внеклеточном жидкостном секторе. Это является основанием для переливания больших объемов кристаллоидов. К положительным свойствам растворов кристаллоидов относится их дешевизна, отсутствие побочных эффектов, характерных для коллоидных растворов (нарушения свертывания, анафилактические реакции). Несмотря на очевидную необходимость применения у больных с массивной кровопотерей как коллоидных, так и кристаллоидных растворов, часто встает вопрос об оптимальных дозах их сочетания.

Основными критериями этого выбора являются параметры коллоидно-осмотического состояния. С помощью методов осмометрии и онкометрии по изменениям осмолярности и ее составляющих судят, в основном, о величине кристаллоидной фракции плазмы, а по величине коллоидно-осмотического давления и его составляющих – о коллоидной фракции. Одновременное определение этих показателей дает возможность предупредить или корригировать гипер-, гипоосмотическое и гипоонкотическое состояния, оценивать эффективность проводимой терапии, правильно подобрать соотношение между вводимыми растворами кристаллоидов и коллоидов.

Для восполнения ОЦП применяются коллоидные растворы из группы кровезаменителей гемодинамического действия. Наиболее известными в этой группе являются препараты на основе декстрана и гидроксиэтилкрахмала. К сожалению, распространенные полиглюкин и реополиглюкин обладают рядом негативных побочных эффектов: аллергические реакции, снижение коагуляционных свойств крови. В настоящее время разработаны новые перспективные кровезаменители с выраженным гемодинамическим эффектом.

Полиглюсоль – декстран с молекулярной массой 60000-80000 Д, содержащий Na⁺, K⁺, Ca⁺⁺, Mg⁺⁺. Он позволяет, наряду с коррекцией гемодинамики, осуществить коррекцию электролитного дисбаланса.

Полиоксидин – коллоидный кровезаменитель гемодинамического действия на основе полиэтиленгликоля-2000. Не обладает аллергизирующим действием, улучшает реологические свойства крови. По влиянию на показатели гемодинамики аналогичен полиглюкину.

Рондеферрин – радиационно-модифицированный декстран с молекулярной массой 60000±10000 Д. Обладает высокими гемодинамическими свойствами (восстанавливает АД, нормализует системную гемодинамику и микроциркуляцию), стимулирует гемопоэз.

Рондекс – 6% раствор радиолизированного декстрана с молекулярной массой 65000±5000 Д в 0,9% растворе хлорида натрия. Наряду с хорошим гемодинамическим эффектом, препарат обладает детоксикационными свойствами.

Рондекс-М – модифицированный препарат "Рондекса", насыщенный карбоксильными группами. Обладает дополнительной иммуномодулирующей и интерферониндуцирующей активностью. По гемодинамическому эффекту соответствует полиглюкину, а по влиянию на микроциркуляцию и тканевой кровоток – реополиглюкину.

Полифер – является модификацией полиглюкина и состоит из комплекса декстрана с железом. Обладает гемодинамическим действием как полиглюкин, а также стимулирует эритропоэз.

Реоглюман – в состав входят реополиглюкин, маннитол и бикарбонат натрия. Препарат устраняет тканевой ацидоз; реологический и диуретический эффекты сильнее, чем у реополиглюкина.

Растворы оксиэтилированного крахмала стали ведущими плазмозаменителями, отодвинув на второй план декстраны и препараты желатина. Плазмастерил (фирма Fresenius), Рефортан, Рефортан-плюс, Стабизол (фирма Berlin-Chemie), Волекам (Россия) широко применяются при массивной кровопотере и шоке. Они улучшают системную гемодинамику (увеличивают объем крови, коллоидно-осмотическое давление, среднее артериальное давление, центральное венозное давление, давление заклинивания легочной артерии, ударный объем и сердечный выброс; снижают общее периферическое сосудистое сопротивление и тонус сосудов легких). Препараты улучшают реологические свойства крови, микроциркуляцию, оксигенацию крови; устраняют нарушения кислотно-щелочного состояния и метаболизма.

Препараты на основе желатина действуют аналогично декстранам и позволяют возместить дефицит ОЦК, но по сравнению с ними эффект их менее продолжителен (не более двух часов). Наряду с отечественным желатинолем используются препараты, представленные в таблице 5.

Таблица 5. Препараты на основе желатина.

* - Продолжительность действия.

В проблеме коррекции кровопотери, наряду с коррекцией гиповолемии, большую роль играют способы восстановления кислородного обеспечения тканей. Кровопотеря оказывает влияние на все факторы, обеспечивающие транспорт кислорода и его экстракцию тканями. В частности, она уменьшает кислородную емкость крови за счет потери эритроцитов. Поэтому, в соответствии с действующими программами лечения кровопотери, переливание крови оправдано. При этом, следует ориентироваться на показатели гематокрита и гемоглобина, а не на степень гиповолемии. Использовать переливание крови для поддержания гемодинамики не рационально.

Наиболее общим показанием к переливанию крови считается снижение содержания гемоглобина до 100 г/л и уменьшение гематокрита до 30%. Некоторые авторы считают допустимым уровень снижения гемоглобина от 110 г/л до 40-50 г/л, а гематокрита – от 35% до 13-15%, так как при нормоволемической гемодилюции нормальное потребление кислорода в условиях низкой кислородной емкости крови может бать компенсировано повышением сердечного выброса и увеличением экскреции кислорода тканями.

В то же время, увеличение кислородной емкости крови переливанием консервированной крови и ее компонентов имеет негативные стороны. Увеличение гематокрита приводит к повышению вязкости крови, что ухудшает микроциркуляцию и создает дополнительную нагрузку на миокард. В связи с низким содержанием в донорских эритроцитах 2,3-ДФГ, смещается кривая диссоциации оксигемоглобина и ухудшается оксигенация тканей. В донорской крови всегда есть микросгустки, вызывающие обструкцию легочных капилляров и, как следствие ее, увеличение легочного шунта, в результате чего снижается оксигенация крови. Перелитые донорские эритроциты начинают полноценно участвовать в транспорте кислорода лишь через 12-24 часа после гемотрансфузии. Высока вероятность распространения при переливании крови инфекционных заболеваний, осложнений иммунного характера.

В последнее время резко возрос дефицит донорской крови. При этом лечебные учреждения мира расходуют на переливание крови около 5 млрд. долларов в год. По прогнозам эта сумма возрастет вдвое, если не будут разработаны эффективные и безопасные кровезаменители, обладающие газопереносящими свойствами.

В настоящее время разрабатывается два класса таких препаратов. Первый – это препараты из модифицированного гемоглобина, проходящие клинические испытания. Эти клинические испытания пока свидетельствуют лишь о принципиальной возможности их использования. Выявлено много побочных реакций, связанных с примесями и токсичностью.

Второй группой газопереносящих кровезаменителей являются перфторорганические соединения. Способность перфторуглеродных эмульсий растворять большое количество газов и их химическая инертность привели к идее их использования в качестве перфузионной среды для снабжения сердца кислородом (F.Gollan, L.Clark, 1966). Первыми препаратами были "Флюозол-ДА 20%" (фирма"Green Cross Corporation", Япония), "Оксигент" (фирма "Alliance", США). В России, в институте теоретической и экспериментальной биофизики РАН, под руководством Ф.Ф.Белоярцева был создан "Перфторан". На основании доклинических и клинических исследований в настоящее время разрешено широкое клиническое применение препарата "Перфторан" в качестве плазмозаменителя с газотранспортной функцией.

Следует подчеркнуть, что препараты, созданные как на основе перфторуглеродных эмульсий, так и модифицированного гемоглобина, представляют собой всего лишь "неполный кровезаменитель" с некоторыми газотранспортными свойствами. Они выполняют частично одну из многочисленных функций крови – газотранспортную, что составляет только часть разнообразных и сложных механизмов транспорта, регуляции, свертывания и защиты, которые осуществляются натуральной кровью.

Помимо экстренного восполнения кровопотери, в первые же часы после кровотечения целесообразно начать проведение мероприятий, направленных на стимуляцию гемопоэза (в первую очередь – эритропоэза), т.е. на обеспечение максимально быстрого восполнения кровопотери естественным путем. Эффективное проведение этого вида терапии позволяет уменьшить необходимость в переливании донорской крови или вообще отказаться от гемотрансфузий в ряде случаев.

Среди средств, ускоряющих эритропоэз, наиболее известными и доступными являются препараты железа (ФЕРРУМ ЛЕК, Ферлатум, Ферретаб, Ферро-градумет), фолиевая кислота, витамин В₁₂ (Цианокобаламин) а также, их комбинированные препараты: Ферретаб комп., Ферроград фолик, Фефол (железо + фолиевая кислота), Ферро-фольгамма (железо + фолиевая кислота + цианокобаламин) и др..

Кроме того, в настоящее время разработаны лекарственные препараты, осуществляющие прямую стимуляцию эритропоэза – человеческие рекомбинантные эритропоэтины (Эпрекс, Эпомакс), являющиеся аналогами природного гормона, ответственного за стимуляцию производства эритроцитов в организме человека. Назначение этих препаратов должно обязательно сочетаться с приемом названных выше препаратов железа, фолиевой кислоты и витамина В₁₂.

Помимо специфической терапии, направленной на стимуляцию восстановления отдельных функций крови (свертывающей, газотранспортной), скорейшему комплексному восполнению кровопотери будут способствовать мероприятия по обеспечению сбалансированного парентерального питания (в период осуществления интенсивной терапии) и полноценная диета с достаточным содержанием белков и витаминов в течение нескольких недель после кровотечения.

Ø Лечение гипоксии.

Гипоксия при желудочно-кишечных кровотечениях носит сложный характер: 1. гемический, за счет потери эритроцитов; 2. циркуляторный, за счет гиповолемии и нарушений гемодинамики; 3. тканевой (гистотоксический), за счет нарушений микроциркуляции и метаболического ацидоза. В связи с этим, только восполнение потерь эритроцитов гемотрансфузиями не всегда эффективно в борьбе с гипоксией.

При наличии признаков гипоксии целесообразно обеспечить больному вдыхание воздуха, обогащенного кислородом. У ряда больных главным компонентом лечения острой дыхательной недостаточности может явиться продленная искусственная вентиляция легких. Полезной может оказаться гипербарическая оксигенация.

С целью повышения резистентности клеток организма к гипоксии целесообразно назначение Цитохрома С, Витамина Е, Милдроната и других препаратов, обладающих антиоксидантным действием.

Ø Поддержание жизненно важных функций.

Основные задачи этой терапии сводятся к нормализации и поддержанию функции миокарда, легких, печени и почек, коррекции кислотно-щелочного состояния, ионного и осмотического баланса, энергетики организма. С целью нормализации функции сердца и поддержания центральной гемодинамики при избыточной гемодилюции необходимы меры, направленные на рациональное перераспределение жидкости внутри организма. Наилучшим способом является физиологическая гемодилюция, обеспечиваемая назначением осмодиуретиков: Маннитол, Сорбитол, Лазикс, Фуросемид.

У больных с гипокинетическим типом нарушений гемодинамики в ряде случаев полезно назначение гормонов. Внутривенное введение глюкокортикоидов обеспечивает не только заместительную терапию при истощении функции надпочечников, но улучшает сократительную функцию миокарда и нормализует сосудистый тонус. Использование кардиотонических средств (Корглюкон, Строфантин) у больных с кровопотерей допустимо лишь при нормальном уровне центрального венозного давления.

С целью нормализации метаболических нарушений применяются белковые препараты, растворы аминокислот, 10% и 20% растворы глюкозы.

Для улучшения показателей микроциркуляции следует использовать низкомолекулярные плазмозаменители, подробно описанные выше. Применение антикоагулянтных препаратов необходимо лишь при клинических и лабораторных признаках ДВС-синдрома. С этой целью вместо использования стандартного нефракционированного гепарина в суточной дозе 5000 ЕД внутривенно капельно, в настоящее время целесообразно назначение препаратов низкомолекулярного гепарина (Фраксипарин, Фрагмин и др.).

Помимо мероприятий, направленных на остановку кровотечения, стабилизацию гемостаза и корригирование последствий кровопотери, при лечении больных с кровотечением особое внимание следует уделить предотвращению неоправданной ятрогенной кровопотери в период пребывания больного в стационаре.

Наиболее типичным примером такой кровопотери, которая часто остается незамеченной, является забор крови для различных исследований. Использование традиционных лабораторных методик требует взятия для проведения анализа нескольких миллилитров крови. В связи с этим, для исследования любого из показателей крови в лабораторию обычно направляется около 20 мл крови, взятой у больного. Неоднократное проведение таких исследований, необходимое для оценки показателей крови в динамике, приводит к тому, что за период проведения интенсивной терапии в лабораторию может быть отправлено до 300-500 мл крови пациента. В связи с этим, назначение анализов должно быть оправданным и продуманным (избегать слишком частого их повторения, заказывать исследование всех необходимых параметров из одной пробы крови и т.д.). Существенно снизить количество крови, необходимой для проведения исследований, может внедрение неинвазивных методик контроля некоторых параметров крови (например – оксигенации) и современных автоматизированных лабораторных методов, основанных на анализе микроколичеств исследуемого материала.

В случае необходимости хирургического лечения больных с кровотечением вопросы минимизации интра- и послеоперационной кровопотери приобретают особое значение.

Основными путями снижения интраоперационной кровопотери являются тщательное планирование операции, высокая техническая подготовка хирурга и использование специального инструментария и оборудования, обеспечивающего интраоперационный гемостаз (диатермокоагулятор, лазерный или микроволновой скальпели, степлеры).

В ряде случаев, кровь, вытекающая в операционную рану во время или в первые часы после операции, может быть реинфузирована с помощью аппаратов класса целсейверов, что уменьшает потребность в переливании донорской крови. Эта же цель может быть достигнута за счет заготовки аутокрови больного, путем забора крови накануне операции с одновременным восполнением ОЦП плазмозамещающими растворами. Выполнение операции в условиях развивающейся при этом гемодилюции приведет к меньшей потере форменных элементов крови через операционную рану. После остановки кровотечения и стабилизации гемостаза аутокровь возвращается пациенту, не вызывая негативных реакций, возможных при переливании донорской крови, что особенно важно для пациентов, ослабленных операционной травмой на фоне анемии.

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 679 | Нарушение авторских прав