АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Инсулин и инсулинотерапия

Инсулин является специфическим антидиабетическим средством. При введении в организм он понижает уровень сахара в крови, уменьшает его выделение с мочой, устраняет явления диабетической комы. Инсулин усиливает усвоение тканями глюкозы и способствует ее превращению в гликоген. Он облегчает также проникновение глюкозы в клетки, а, кроме того, повышает запас гликогена в мышцах, усиление образования жира, стимулирует синтез пептидов и уменьшает расход белка.

Препараты инсулина получают из поджелудочной железы животных (телят, свиней, овец, китов), а также полусинтетическим и так называемым рекомбинантным способом (идентичные структурно человеческому гормону). Недостатком кристаллизованных препаратов инсулина является наличие аллергизующих примесей, которые обусловливают развитие осложнений при терапии инсулином. Препараты более высокой степени очистки - монопиковые и монокомпонентные (имеющие маркировку М и МС соответственно) - более предпочтительны.

Препараты инсулина подразделяют по длительности действия на короткодействующие (начало эффекта при подкожном введении - через 20-30 мин., максимум - через 1,5-2 ч, продолжительность действия - 3-6 ч), средней длительности действия (до 10-12 ч) и длительно действующие (до 24-36 ч).

Препараты инсулина пролонгированного действия содержат цинк или/и протамин (они более аллергенны), что замедляет их всасывание с места инъекции. Препараты инсулина короткого действия позволяют точнее корректировать обменные процессы. Их рекомендуют при осложненном течении диабета (кетоацидоз, ангио- и нейропатия, сопутствующие инфекции, беременность, операции).

Нередко препараты инсулина сочетают с различными гипогликемическими профилями. Подбор доз и режимов введения инсулина осуществляется в стационаре под контролем глюкозурии и гликемии (ориентировочная доза инсулина короткого действия составляет 0,5 ЕД/кг/сут для взрослых и 0,6-0,8 ЕД/кг/сут для детей). При гипергликемической (диабетической) коме вводят внутривенно или внутримышечно инсулин короткого действия по 0,1 ЕД/кг/ч

Наиболее опасным осложнением инсулинотерапии является гипогликемия: тремор, головокружение, слабость, потливость, чувство голода, тахикардия, затем возбуждение (иногда агрессивность и психотические реакции), переходящие в кому и судороги. Причиной гипогликемии могут быть несоблюдение режима питания и физической нагрузки, прием алмагеля и некоторых лекарств. Лечение - прием внутрь сахара или внутривенное введение 40%-ного раствора глюкозы (50-60 мл). Другие осложнения инсулинотерапии: липодистрофия в месте инъекции, гипокалиемия, аллергические реакции, синдром Сомоджи (хроническая передозировка инсулина), резистентность к инсулину.

Противопоказаниями к применению инсулина являются заболевания, протекающие с гипогликемией, острый гепатит, цирроз печени, гемолитическая желтуха, панкреатит, нефриты, амилоидоз почек, мочекаменная болезнь, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, декомпенсированные пороки сердца. Осторожность необходима при заболеваниях щитовидной железы, болезни Аддисона, почечной недостаточности.

Альфа-адреноблокаторы и бета-адреностимуляторы, тетрациклины и салицилаты увеличивают секрецию эндогенного инсулина. Тиазидовые диуретики, бета-адреноблокаторы и алкоголь могут привести к гипогликемии.

4. Лечение Пневмонии:

Лечение внебольничных пневмоний Режим в период лихорадки и интоксикации постельный. Диета: стол № 10, впоследствии - № 15.

Антибиотикотерапия эмпирическая и по возможности этиотропная. Продолжительность антибиотикотерапии при типичной пневмококковой пневмонии составляет 7-10 суток, при микоплазменной - 10-14 суток, при легионеллезной - 14-21 сутки. Антибиотикотерапия больных с нормальным иммунным статусом должна продолжаться в течение 3-5 суток после нормализации температуры тела.

Внебольничная пневмония легкого течения К этой группе относятся амбулаторные больные без сопутствующей патологии. Лечение начинают с этиотропных препаратов первого ряда:

макролиды: эритромицин - 400-500 мг внутрь каждые 6 ч или кларитромицин - 500 мг каждые 12 ч (курс - 7 суток); азалиды: азитромицин (зитромакс, зитролид) - начальная доза 500 мг в 1-й день, затем 250 мг каждые 24 ч внутрь (курс - 5 суток).

Внебольничная пневмония средней тяжести Препараты первого ряда:

цефалоспорины 2-го поколения: цефуроксим - от 750 мг до 1,5 г внутримышечно или внутривенно каждые 8 ч (курс - 7-10 суток); макролиды: внутривенно каждые 8 ч (курс - 7-10 суток); при установленной пневмококковой этиологии можно бензилпенициллин - 500 000-1 000 000 ЕД внутримышечно каждые 4 ч (курс - 7-10 суток).

Внебольничная пневмония тяжелого течения (госпитализация и интенсивная терапия)

Препараты первого ряда: цефалоспорины 3-го поколения + макролиды - цефтриаксон (цетраксон, лонгацеф, роцефин) - 2,0-4,0 г внутримышечно или внутривенно каждые 24 ч + кларитромицин 500 мг подкожно каждые 12 ч (курс - 10-14 суток).

Лечение внутрибольничных пневмоний Внутрибольничная пневмония (отделения общего профиля). Средства первого ряда:цефалоспорины 3-го поколения: цефотаксим - 2,0 г внутримышечно или внутривенно каждые 12 ч (курс - 10 суток);

при уточненной этиологии (грамотрицательная аэробная флора) показан монобактамный антибиотик - азтреонам (азактам) - 0,5-2,0 г внутривенно каждые 8-12 ч (курс - 7-10 суток).

Внутрибольничная пневмония тяжелого течения (отделения интенсивной терапии и реанимации) Средства первого ряда: цефалоспорины 3-го поколения: цефтазидим (фортаз, фортум) - 1,0 г внутримышечно или внутривенно каждые 8-12 ч + аминогликозид - амикацин сульфат (амикин) - 15 мг/кг в/м или внутривенно каждые 8-12 ч (курс - 7-10 суток).

Билет №11

1. Клинические варианты Дебюта ИМ По основным клиническим проявлениям в этом периоде заболевания различают следующие варианты начала инфаркта миокарда:

ангинозный; аритмический; цереброваскулярный; астматический;

Самый частый вариант дебюта ИМ - а нгинозный - проявляется тяжелым болевым синдромом и электрической нестабильностью миокарда.

К аритмическому варианту заболевания относят лишь те случаи, когда инфаркт миокарда начинается с острых нарушений ритма или проводимости сердца при отсутствии болей. Чаще аритмический вариант проявляется фибрилляцией желудочков, реже - аритмическим шоком, обусловленным пароксизмом тахикардии (тахиаритмии) или резкой брадикардией (брадиаритмией). Нередко аритмический вариант клинически дает знать о себе обмороком, обусловленным преходящими нарушениями сердечного ритма и проводимости (эпизодами фибрилляции желудочков, желудочковой тахикардии, СА- или АВ- блокад).

Цереброваскулярный вариант наблюдается у больных с отягощенным неврологическим анамнезом. В первые часы заболевания он связан с повышением артериального давления, когда ИМ развивается на фоне или вследствие гипертензивного криза. Позже мозговая симптоматика появляется в результате снижения артериального давления, связанного с обширным поражением сердечной мышцы.

Неврологическая симптоматика зависит от тяжести нарушений системного и регионарного (мозгового кровообращения и может быть представлена головной болью, головокружением, тошнотой, рвотой, расстройством зрения, различной степенью помрачения сознания (от легкой заторможенности до комы) и очаговыми неврологическими симптомами. У больных старческого возраста ухудшение системного и мозгового кровообращения нередко проявляется психозом, протекающим по типу делирия.

Астматический вариант встречается при ИМ у больных с исходной сердечной недостаточностью, с постинфарктным или выраженным атеросклеротическим кардиосклерозом, длительной артериальной гипертензией. Возникновение отека легких в дебюте ИМ может быть связано и с вовлечением в патологический процесс сосочковых мышц, а появление внезапной одышки без выраженного застоя в легких - с поражением правого желудочка. Во всех случаях об астматическом варианте ИМ речь идет тогда, когда ведущим симптомом заболевания является внезапный, часто немотивированный приступ одышки или отека легких.

Абдоминальный вариант ИМ чаще наблюдается при локализации некроза на нижней стенке левого желудочка. Кроме смещения эпицентра болевых ощущений в надчревную область, реже - в область правого подреберья, при нем могут наблюдаться тошнота, рвота, метеоризм, расстройство стула, явления пареза кишечника, повышение температуры тела.

Безболевая (малосимптомная) форма ИМ проявляется такой неспецифической симптоматикой, как ухудшение сна или настроения, неопределенные ощущения в грудной клетке. Обычно безболевая форма ИМ наблюдается у больных пожилого и старческого, особенно страдающих сахарным диабетом, и вовсе не является свидетельством благоприятного течения заболевания.

Острая стадия характеризуется быстрым, в течение 1 — 2 суток, формированием патологического зубца Q или комплекса QS и снижением амплитуды зубца R, что указывает на образование и расширение зоны некроза (рис. 6.25, г, д). Одновременно в течение нескольких дней сохраняется смещение сегмента RS–T выше изолинии и сливающегося с ним вначале положительного, а затем отрицательного зубца Т. Через несколько дней сегмент RS–T приближается к изолинии, а к концу 1-й недели или в начале 2-й недели заболевания становится изоэлектричным, что свидетельствует об уменьшении зоны ишемического повреждения (рис. 6.25, е). Отрицательный коронарный зубец Т резко углубляется и становится симметричным и заостренным (повторная инверсия зубца Т).

Таким образом, прямыми признаками острой стадии ИМ с зубцом Q являются:

патологический зубец Q (или комплекс QS); элевация (подъем) сегмента RS–T и

отрицательный (коронарный) зубец Т.

Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 457 | Нарушение авторских прав