 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
З А ДА Ч А N 1,2
У больного М., 30 лет, через 2 недели после перенесенной ангины, утром внезапно появились отеки. В анамнезе заболевания почек нет. При поступлении: общее состояние средней тяжести, бледность и одутловатость лица, массивные отеки ног, поясницы, асцит, жидкость в плевральной полости. В легких при аускультации в нижних отделах дыхание ослабленное. Сердечные тоны ритмичные, ясные. АД - 190/120 мм рт. ст. Живот мягкий, болезненный при пальпации в области проекции почек. Общий анализ мочи: уд. вес - 1010, белок - 0,6 г/л, эр. - 50-60 в п/зр., цилиндры: гиалиновые, зернистые. Общий анализ крови: Нв - 120 г/л, эритроциты - 4,6х10/л, лейк. - 8,3х10/л, СОЭ - 20 мм/час.
1. Предварительный диагноз. 2. План обследования. 3. Дифференциальный диагноз. 4. Лечение.
РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ К ЗАДАЧЕ N 1,2:
1. Динамика уровня креатинина: 200 мкмоль/л - 130 мкмоль/л -100 мкмоль/л; 80 мкмоль/л - 90 мкмоль/л - 88 мкмоль/л; 120 мкмоль/л - 200 мкмоль/л - 350 мкмоль/л (нарастание креатинина в течение трех месяцев). 2. Анализ крови на электролиты: К - 5,3 ммоль/л, Na - 150 ммоль/л, Са - 2,2 ммоль/л, Cl - 97 ммоль/л 3. АСЛ-О - 320 ед. 4. Общий белок: 65 г/л 5. УЗИ почек: почки расположены в типичном месте, размеры 12,5х7 см, паренхима отечная 22 мм, ЧЛК не изменен. 6. Глазное дно: признаки почечной ретинопатии. 7. Глазное дно: диски зрительных нервов с четкими контурами, артерии и вены не изменены. Патологии не выявлено. 8. Рентгенография грудной клетки: усиление легочного рисунка за счет сосудистого компонента, корни расширены, слабо дифференцируются. 9. Нефробиопсия: в препарате фрагмент почечной паренхимы с числом клубочков до 8, во всех клубочках отмечается выраженная пролиферация эндотелия капилляров и клеток мезангия с расширением мезангиального матрикса. Мембраны тонкие. Во всех клубочках отмечается наличие лейкоцитов. Морфологическая картина может быть. расценена как острый гломерулонефрит. 10.Нефробиопсия: в препарате фрагмент почечной паренхимы корковый и мозговой слой с числом клубочков до 18, в 12 отмечается пролиферация капсулы с формированием полулуний, в оставшихся клубочках диффузная пролиферация клеток мезангия эндотелия, базальные мембраны на отдельных участках разрыхлены. Эпителий канальцев в состоянии белковой дистрофии, умеренная лимфогистиоцитарная инфильтрация интерстиция. Заключение: экстракапиллярный гломерулонефрит (нефрит с полулуниями).
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 1,2
1. Предварительный диагноз: острый нефритический синдром. 2. Диф. диагноз: острый гломерулонефрит, обострение хронического гломерулонефрита, начало подострого гломерулонефрита. 3. План обследования: динамика уровня креатинина, электролитов. Уровень противострептококковых антител. Общий белок, фракции. УЗИ почек (увеличение размеров, отек паренхимы). Глазное дно: ретинопатия при хроническом и подостром гломерулонефрите. Рентгенография грудной клетки (признаки застойных явлений). Нефробиопсия. 4. Лечение: при остром - симптоматическое (бессолевая диета, ограничение белка, салуретики, гипотензивные), антиагреганты, антикоагулянты, глюкортикостероиды при неэффективности, при хроническом - патогенетическая терапия, при подостром - пульс-терапия, плазмоферез. З А Д А Ч А N 3.1
У больного С., жителя сельской местности, внезапно поднялась температура до 400С, резко уменьшилось количество мочи, появились боли в пояснице, тошнота, рвота. При поступлении состояние тяжелое, лицо гиперемировано, на коже живота единичные петехиальные высыпания, выраженная инъекция сосудов склер. АД - 110/70 мм рт. ст. В легких при аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ритмичные, приглушены. Живот мягкий, болезненный при пальпации в области проекции почек. Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон. Отеков нет. Диурез - 100 мл. При обследовании: креатинин - 660 мкмоль/л, мочевина - 27,0 ммоль/л, калий - 6,5 ммоль/л. Общий анализ крови: эр. - 4,1х10/л, Нв - 131 г/л, ц.п. - 0,9; лейк. - 15,2х10/л, эозинофилы - 1%, нейтрофилы: пал. - 12%, сегм. - 65%, лимфоциты - 8%, моноциты - 14%, СОЭ - 46 мм/час. Общий анализ мочи: уд. вес - 1002, белок - 0,38 г/л, лейк. - 1-2-3 в п/зр., эр. - 15-20 в п/зр. УЗИ: резкое увеличение размеров почек.
1. Предварительный диагноз. 2. Какие дополнительные методы необходимы для подтверждения диагноза. 3. Дифференциальный диагноз. 4. Неотложная терапия. Показания к гемодиализу.
РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ К ЗАДАЧЕ N 3,1:
1. Кровь на ГЛПС: положительный результат в разведении 1/128, нарастание титров в парной сыворотке. 2. Кровь на лептоспироз: отрицательная. 3. Динамика электролитов: калий - 6,5-7,0-5,8-4,9-3,0-4,5 ммоль/л, натрий - 145-135-129-135 ммоль/л, кальций - 2,3-2,2 ммоль/л, хлор - 110-100-97 ммоль/л. 4. Динамика уровня креатинина: 660-720-500-375-210-100-88 мкмоль/л. 5. Динамика уровня мочевины: 27-34-36,5-28-19-13-7-5,5-5 ммоль/л. 6. Общий анализ крови, общий анализ мочи см. в задаче. 7. УЗИ почек: почки резко увеличены в размерах до 14 на 7,5 см, паренхима отечная, пониженной эхогенности, толщиной 25 мм ЧЛК сдавлен отечной паренхимой. 8. Рентгенография органов грудной клетки: очаговых и инфильтративных изменений нет, легочный рисунок усилен за счет сосудистого компонента.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 3,1
1. Предварительный диагноз: ГЛПС. Острая почечная недостаточность, олигоанурическая стадия. 2. Диф. диагноз: острый пиелонефрит, осложненный ОПН или ОПН другой этиологии. 3. План обследования: кровь на ГЛПС, лептоспироз. Динамика электролитов, креатинина, мочевины, общего анализа крови и мочи. УЗИ почек: увеличение размеров, отек паренхимы со сдавлением ЧЛК извне. Рентгенография грудной клетки: признаки гипергидратации. 4. Принципы лечения: 5. Показания к гемодиализу: гиперкалийемия выше 6,5 ммоль/л, длительный период олигоанурии (более 3 дней), креатинин более 1000 мкмоль/л, ацидоз, гипегидратация, уремическая энцефалопатия. З А Д А Ч А N 5,1
Больной П., 46 лет, поступил в отделение с жалобами на головную боль в теменно-затылочной области по утрам, головокружение, боль в сердце колющего характера, плохой сон, общую слабость. Болен 2 месяца. Объективно: состояние удовлетворительное, повышенного питания, кожа лица гиперемирована. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс - 90 в 1 мин., ритмичный, напряженный. АД на обеих руках - 180/100 мм рт. ст. Левая граница сердца на 1,0 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, правая и верхняя в норме. Тоны сердца на верхушке приглушены. П тон акцентирован на аорте. Со стороны органов брюшной полости - без патологических изменений.
1. Установить предварительный диагноз. 2. Наметить план дополнительного обследования. 3. Провести дифференциальную диагностику. 4. Определить тактику лечения.
РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ К ЗАДАЧЕ N 5,1:
1. ЭКГ - прилагается. 2. Общий анализ крови: эр. - 4,9х1012/л, Нв - 130 г/л, цв.п. - 1,0 тромбоциты - 300х109/л, лейкоциты - 6,0х109/г, пал. - 2%, cегм. - 60%, лимф. - 30%, мон. - 8%, СОЭ - 8 мм/час. 3. Общий анализ мочи: светло-желтая, реакция кислая, прозрачность полная, уд. вес - 1023, белка и сахара нет, лейк. - 0-2 в п/зр. эр. - 1-2 в п/зр., цилиндров нет. 4. Анализ мочи по Зимницкому: уд. вес от 1008 до 1027, дневной диурез - 800,0 мл, ночной диурез - 500,0 мл. 5. Анализ мочи по Нечипоренко: в 1 мл мочи эр. - 800, лейк. - 1000. 6. Проба Реберга: клубочковая фильтрация - 100 мл/мин, канальцевая реабсорбция - 98%. 7. Анализы крови: на мочевину - 6,0 ммоль/л, креатинин - 0,088 ммоль/л, холестерин - 5,5 ммоль/л, триглицериды - 1,5 ммоль/л, бета-липопротеиды - 4,5 г/л, ПТИ - 100 ед. 8. Рентгеноскопия сердца - прилагается. 9. Эхокардиоскопия: незначительное расширение полости левого желудочка, утолщение задней стенки левого желудочка, фракция выброса - 65%. 10.УЗИ почек - почки обычных размеров, чашечно-лоханочный комплекс не изменен, конкрементов не определяется. 11.Радиоренография - поглотительная и выделительная функции почек не нарушены. 12.Глазное дно - некоторое сужение артерий. Консультация невропатолога - функциональное расстройство нервной системы.
1. Предварительный диагноз: гипертоническая болезнь П степени, высокий риск поражения сердечно-сосудистой системы. 2. План дополнительного обследования: ЭКГ, эхокардиоскопия, общий анализ мочи, анализ мочи по Зимницкому, УЗИ почек, консультация окулиста, рентгеноскопия сердца, консультация невропатолога, общий анализ крови, проба Реберга, анализ крови на мочевину, креатинин, холестерин, бета-лиропротеиды, протромбин, радиоренография. 3. Дифференциальную диагностику следует проводить с симптоматическими артериальными гипертензиями:
З А Д А Ч А N 5,2
Больной 25 лет, студент, вскоре после вакцинации противогриппозной вакциной отметил появление небольшой желтушности кожных покровов, слабость, утомляемость, тяжесть в левом подреберье. Пальпаторно определяется увеличение селезенки на 4 см ниже края реберной дуги по левой срединно-ключичной линии. Клинический анализ крови: Нв - 64 г/л, эр. - 2,0х109/л, ц.п. - 0,9 г, ретикул. - 40, тромб. - 215х10/л, лейк. - 15,0х10/л, в формуле пал. - 10%, сегм. - 78%, лимф. - 10%, мон. - 2%, СОЭ - 17 мм/час. Общий билирубин 60 мкмоль/л, пр. - 10 мкмоль/л, непр. - 50 мкмоль/л, сывороточное железо - 20 мкмоль/л. Общий анализ мочи; белок - 0,002%, реакция на гемосидерии в моче - отрицательная. Анализ мочи по Нечипоренко: лейк. - 2000 в 1 мл, эр. - 1000 в 1 мл. Проба Кумбса +++. Миелограмма: выраженная гиперплазия эритроидного ростка костного мозга эритрокариоциты - 57%, соотношение лейко/эритро 1/1.
1. Ваш диагноз. 2. Каков предположительный механизм вызванной анемии. 3. Назначьте лечение, определите его этапы. 4. Показано ли данному больному переливание эритроцитарной массы, если показано, то каким образом она должна быть приготовлена.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 5,2
1. Предварительный диагноз: гемолитическая анемия. 2. Аутоиммунная или гетероиммунная, связанная с появлением в организме больного антител к эритроцитам, что доказывается положительной пробой Кумбса. 3. Лечение: показано назначение кортикостероидных гормонов в дозе 1 мг на кг массы. При отсутствии эффекта от кортикостероидных гормонов возможно проведение спленэктомии. Назначение цитостатиков в качестве иммунодепрессантов в данном случае менее желательно, учитывая молодой возраст пациента. 4. Данному больному переливание эритроцитарной массы не показан, т.к. показанием к ее назначению является не уровень анемии, а состояние больного, гемодинамические показатели. Переливания проводятся только по жизненным показаниям и переливаются только индивидуально подобранные по пробе Кумбса, отмытые и еще лучше- размороженные эритроциты.
З А Д А Ч А N 6,1 27,2 68,2
При посещении врачом на дому больного С., 62 лет, предъявлял жалобы на интенсивные сжимающие боли за грудиной, сопровождающиеся чувством страха смерти, резкую слабость, перебои в работе сердца. Месяц назад обращался в поликлинику по поводу учащения и усиления сжимающих болей за грудиной, связанных с физической нагрузкой. По результатам объективного обследования и ЭКГ была диагностирована стенокардия, артериальная гипертензия, назначен сустонит-форте по 1 табл. х 2 раза в день, адельфан по 1 табл. х 3 раза в день. Отмечал улучшение состояния. Однако сегодня утром состояние резко ухудшилось, резкие боли за грудиной держались более 40 минут, появилась выраженная слабость, холодный липкий пот, одышка, сердцебиение. Принимал нитроглицерин со слабым эффектом. При объективном обследовании: состояние тяжелое. Лежит в постели неподвижно. Кожа с бледновато-серым оттенком, влажная, холодная. ЧДД - 22 в минуту. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца глухие, аритмичные с единичными экстрасистолами. Пульс - 100 в минуту, аритмичный, слабого наполнения и напряжения. АД - 100/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Последний раз мочился 4 часа назад.
З А Д А Н И Е N 1
1. Поставьте диагноз. 2. Составьте и запишите последовательность профессиональных действий участкового врача после установления диагноза.
З А Д А Н И Е N 2
Напишите направление на госпитализацию больного С., 62 лет. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 6,1 27,2
1. Диагноз: ИБС: острый инфаркт миокарда. Острая сердечно-сосудистая недостаточность. Нарушение ритма по типу экстрасистролии. 2. Последовательность действий участкового врача: ЗАДАЧА 6 (2)
Женщина 32 лет обратилась на прием к врачу с жалобами на повышение температуры до 38°, слабость, мышечные боли, отсутствие аппетита, болевые ощущения в правой поясничной области, учащенное, болезненное мочеиспускание. Из анамнеза известно, что заболела остро, 3 суток назад, после эпизода переохлаждения. Сначала появилась дизурия, а спустя сутки стала отмечать боли в пояснице справа, поднялась температура. Урологического анамнеза нет. Объективно: состояние ближе к средней степени тяжести. Кожа чистая, горячая на ощупь. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, тахикардия до 98 в минуту. АД - 130/70 мм рт.ст. Живот мягкий, болезненный над лоном и в проекции почек, больше справа. Клинический анализ крови: лейкоциты - 9,6х10 /л, эритроциты - 4,6х10 /л, Нв - 120 г/л, э-0%, п-4%, с-68%, л-18%, м-3%, СОЭ-24 мм/ч. Анализ мочи: светло-желтая, кислая, мутная, уд. вес - 1010, лейкоциты - 60-65 в поле зрения и группы до 100 в поле зрения, эритроциты - 0-1 в поле зрения, бактерии - большое количество.
1. Предварительный диагноз? 2. План обследования. 3. Дифференциальный диагноз. 4. Лечение. 5. Экспертиза трудоспособности
ВАРИАНТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ. № 6 (2)
УЗИ мочеполовой системы: размеры почек обычные, паренхима правой почки отечна, до 2,2 см. Подвижность почек сохранена. Очаговых образований в паренхиме не выявлено. Мочевой пузырь без эхоструктурных изменений. Мочевина крови 5,9 ммоль/л, креатинин крови 83 мкмоль/л. Проба Нечипоренко: лейкоциты - 16000 в мл, эритроциты - 250 в мл, цилиндров нет. Экскреторная урография: на обзорном снимке теней конкрементов не определяется. Тени почек обычных размеров. На 7 и 15 минутах четко контрастированы ЧЛС с обеих сторон, пассаж контраста по мочеточникам не нарушен. Бактериологическое исследование мочи: выявлена бактериурия 10 в 7 степени МТ/мл, получен рост золотистого стафилококка, чувствительного к уназину, амоксициллину, клафорану, левомицетину.
ЭТАЛОН ОТВЕТА 6 (2)
Диагноз: Острый цистит. Острый восходящий двусторонний пиелонефрит с преимущественным поражением правой почки, необструктивный. План обследования: УЗИпочек с целью исключения обструкции в верхних мочевых путях и гнойных форм пиелонефрита, что кардинально меняет тактику ведения больной. При наличии эхографических признаков обструктивной уропатии - экскреторная урография для выявления уровня и характера обструкции верхних мочевых путей. Основа диагностики -бактериологическое исследование мочи. Необходимо изучение азотовыделительной функции почек. Дифференциальный диагноз: необходимо исключитьобструктивные формы пиелонефрита, что потребует более активных мероприятий, вплоть до оперативного лечения (катетеризация мочеточника, удаление камня мочеточника, нефростомия и т.д.) В задаче данных за обструктивный пиелонефрит и гнойный процесс в почках нет (УЗИ, урография). Лечение: Обильное питье с фитодиуретиками. Уроантисептики. Щадящая диета без ограничения соли. Инфузионная дезинтоксикационная терапия. Десенсибилизация. Аналгетики, спазмолитики. Иммуномодуляторы. Основа - этиотропная терапия (сначала антибиотики широкого спектра, затем по результатам антибиотикограммы). Экспертиза трудоспособности: нетрудоспособна на период лечения.
З А Д А Ч А N 7,1
Больная В., 30 лет, работает учителем. Обратилась к терапевту с жалобами на общую слабость, жажду, повышенный аппетит, похудание на 10 кг за 2 месяца, сердцебиение, раздражительность, дрожание всего тела, слезотечение. Болеет более 2 месяцев. Месяц назад перенесла фолликулярную ангину. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Температура тела 37,2 С. Больная суетлива, мелкий тремор пальцев вытянутых рук, блеск глаз, редкое мигание. При опускании взора вниз видна полоска склеры между верхним веком и радужной оболочкой (симптом «заходящего солнца»). Отмечается лабильность настроения. Кожа кистей рук повышенной влажности, теплая. Пальпируется слегка увеличенная щитовидная железа, мягкая, безболезненная. Границы сердца в пределах нормы, тоны сердца усилены, тахикардия до 126 в минуту. АД - 160\50 мм рт. ст. В легких везикулярное дыхание. Живот мягкий, безболезненный. Печень, желчный пузырь, селезенка не увеличены. Стул жидкий, до 5 раз в сутки. Мочеиспускание 4-5 раз в сутки, безболезненное. Месячные отсутствуют в течение последних 2 месяцев.
1. Установить предварительный диагноз. 2. Наметить план дополнительного обследования. 3. Провести дифференциальную диагностику. 4. Определить тактику лечения.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ К ЗАДАЧЕ N 7,1
1. Анализ крови: Нb - 126 г\л, ц.п. - 0,8, эр.-3,4 х 1012\л, лейк.-6,8 х 109\л, СОЭ - 6 мм\ч. 2. Анализ мочи: уд.вес - 1024, реакция кислая, белок и сахар отсутствуют, лейк. - 3-4 в поле зрения. 3. Флюорография - без патологии. 4. Биохимия крови: холестерин - 3,2 ммоль\л, общий билирубин - 20,5, прямой - 15,0, непрямой - 4,9 мкмоль\л. АСТ - 25 ед, АЛТ - 14 ед. Натрий - 136,0 мкмоль\л, калий - 4,2 мкмоль\л, кальций - 2 мкмоль\л. Сахар крови - 5,8 ммоль\л. 5. ЭКГ - синусовая тахикардия 122 в минуту, электрическая ось сердца не отклонена. Неспецифические изменения миокарда. 6. УЗИ щитовидной железы: диффузное увеличение железы до II степени. Узлов нет. 7. Скенирование щитовидной железы: расположена обычно. Равномерно увеличена до II-III ст. «Горячих» и «холодных» узлов нет. 8. Радиометрия: захват йода щитовидной железой: через 2 часа-20% (N - 13%); через 4 часа-35% (N - 20%); через 24 часа-50% 9. Гормоны крови: Т3 и Т4 превышают нормальные значения в 1,5 раза, ТТГ - уровень снижен.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 7,1
1. Диагноз: диффузный токсический зоб III степени, тиреотоксикоз средней степени тяжести. 2. Диагностика: 3. Дифференциальная диагностика с нейро-циркуляторной дистонией, гипертонической болезнью. 4. Лечение: консервативная терапия: 5. Нетрудоспособна во время терапии до достижения эутиреоидного состояния (3-5 недель). Поддерживающая терапия амбулаторно - 1,5 - 2 года.
З А Д А Ч А N 8,1
Больная К., 52 лет, жалуется на одышку при незначительной физической нагрузке, чувство тяжести в правом подреберье, увеличение размеров живота, отеки ног. В детстве перенесла полиартрит. Два года назад появилась мерцательная аритмия. Изредка отмечается кровохарканье. Объективно: акроцианоз, “митральная бабочка”, положительный венный пульс на шее, эпигастральная пульсация. Дыхание жесткое, в задне-нижних отделах легких выслушиваются незвучные мелкопузырчатые хрипы. ЧДД - 22 в мин. Пульс слабого наполнения и напряжения, аритмичный, 82 в мин. Дефицита пульса нет. Правая граница сердца на 2 см кнаружи от правого края грудины, верхняя во 2 межреберье, левая по левой срединно-ключичной линии. 1 тон на верхушке усилен, выслушивается ритм перепела, 2 тон на легочной артерии акцентирован, на верхушке выслушивается диастолический шум. У основания мечевидного отростка выслушивается систолический шум с усилением на вдохе. АД - 110/90 мм рт. ст. Живот умеренно увеличен в размере за счет асцита и увеличенной печени, которая выступает на 6 см из-под реберной дуги, плотная, болезненная, отмечается систолическая пульсация. Отеки ног.
1. Установить предварительный диагноз. 2. Наметить план дополнительного обследования. 3. Провести дифференциальную диагностику. 4. Определить тактику лечения.
РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ К ЗАДАЧЕ N 8,1:
1. Анализ крови: 4,3х109/л, СОЭ - 16 мм/час, СРБ - (-), эр. - 4,7х1012/л, ДФА - 220 ед., фибриноген - 250 мг%, альбумины - 56%, альфа-1-глобулины - 4%, альфа-2-глобулины - 7%, бета-глобулины - 12%, гамма-глобулины - 19%, АСЛ-О - 220 ед. 2. ЭКГ - прилагается. 3. ФКГ: изменение амплитуды 1 и 2 тонов, наличие дополнительного тона, диастолический шум на верхушке и в точке Боткина, систолический шум у основания мечевидного отростка. 4. ЭХО-КГ: уменьшение площади левого aV отверстия. Створки МК - П-образной формы; задняя подтянута. Отмечается расширение полости левого предсердия и правого желудочка + правого предсердия. В “Д” режиме увеличение скорости МК (стенотический поток); на TK регургитация в полость правого предсердия при закрытом TK. 5. Рентгенограмма - прилагается.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 8,1
1. Предварительный диагноз: ревматизм. Неактивная фаза. Порок сердца: митральный стеноз, относительная недостаточность трикуспидального клапана. Мерцательная аритмия, нормосистолическая форма. НК 2Б. 2. Дополнительное обследование: анализы крови: клинический, белковые фракции сыворотки крови, ДФА, АСЛ- О, СРБ, фибриноген, ЭКГ, ФКГ, ЭХО-КГ, рентгенологическое исследование органов грудной клетки. 3. Дифференциальная диагностика должна проводиться с другими приобретенными пороками сердца, врожденными пороками, кардимиопатиями, миокардитами. 4. Тактика лечения: с целью устранения сердечной недостаточности и сохранения нормальной частоты сердечных сокращений следует применить сердечные гликозиды, диуретики, ингибиторы АПФ, препараты калия. З А Д А Ч А N 8,2
Больной 58 лет. Работает учителем в школе. В течение года заметил увеличение шейных лимфоузлов, которые постепенно увеличивались в размерах, появились лимфоузлы в других областях. При осмотре: увеличены шейные подмышечные, паховые лимфоузлы плотно-эластической консистенции, безболезненные, не спаянные с кожей и окружающими тканями в виде пакетов. Пальпируется край селезенки на 4 см ниже реберной дуги. Анализ крови: эр. - 4,0х10/л, Нв - 145 г/л, тромб. - 350х109/л, лейк. - 77х109/л, сегм. - 1%, лимф. - 97%, мон. - 2%, клетки лейколиза 2-3 в п/зр., СОЭ - 20 мм/час.
1. Поставьте предварительный диагноз. 2. Какие мероприятия необходимы для его окончательного установления. 3. Назначьте лечение.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 8,2
1. Предварительный диагноз: хронический лимфолейкоз. 2. Для окончательного установления диагноза необходимо исследование костного мозга, в миелограмме должно быть определено более 30% лимфоцитов (см. миелограмму). 3. Лечение: необходимо назначить циклофосфан или хлорбутин.
З А Д А Ч А N 9,1
Больная Д.,75 лет, пенсионерка,жалуется на перебои в работе сердца, учащенное сердцебиение, одышку при небольшой физической нагрузке с преимущественным затруднением вдоха. Из анамнеза: приступы сердцебиений беспокоят в течение года, последние 2 месяца отмечает постоянные перебои в работе сердца. Неоднократно находилась на стационарном лечении по поводу аритмии. После последней госпитализации постоянно принимала верапамил по 80 мг х 3 раза в день, нитросорбид по 20 мг х 3 раза в день. При осмотре: состояние средней степени тяжести, кожные покровы чистые, умеренный диффузный цианоз в сочетании с акроцианозом, периферические л/у не пальпируются, отёки голеней. В лёгких при перкуссии ясный лёгочный звук, при аускультации дыхание везикулярное с жёстким оттенком, в нижних отделах с обеих сторон выслушиваются влажные, незвучные мелкопузырчатые хрипы. ЧДД-22 в мин. При перкуссии сердца: правая граница- по правому краю грудины, верхняя- на уровне 3 ребра, левая- на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии Пульс 70 в мин., аритмичный, ослаблен. При аускультации сердечные тоны приглушены, аритмичны,1 тон над верхушкой несколько ослаблен, акцент 2 тона над лёгочной артерией,ЧСС-110 в мин. АД 140/90 мм рт.ст. Пальпация периферических артерий (сонные, бедренные) не изменена. Живот мягкий, б/б, печень выступает из-под края рёберной дуги на 4 см, чувствительна при пальпации, край закруглён, эластичный. Кишечник без особенностей. Стул регулярный.Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Отмечает уменьшение суточного выделения мочи.
1.Установить предварительный диагноз. 2.Наметить план дополнительного обследования. 3.Провести дифференциальный диагноз. 4.Определить тактику лечения.
РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ К ЗАДАЧЕ N 9,1 1.ЭКГ: ритм неправильный,ЧСС-110 в мин, отсутствуют зубцы Р, разные расстояния между зубцами R, разная амплитуда зубцов R, определяются волны, гипертрофия ЛЖ. 2.Общий анализ крови эр.5,2х10*12/л;Нв-128г/л;ЦП-0,9;лей.-7,4х10*9/л: п-2,с-70,л-23,мон-5, СОЭ-12мм/час. 3.Общий холестерин-5,4 ммоль/л. 4.ПТИ-90. 5.Эхо-КС:Ао-28 мм;ЛП-43 мм;КДР-58 мм;КСР-40 мм;МЖП-11 мм; ЗСЛЖ-11 мм; митральный и аортальный клапаны не изменены.ФВ-44. 6.Рентгенограмма органов грудной клетки: усиление лёгочного рисунка за счёт сосудистого компонента. 7.УЗИ органов брюшной полости: печень: ПЗР-16,5 см, диффузно изменена. В остальном без патологии. 8.Общий анализ мочи: св-жёлтая,слабо-кислая,уд.вес-1018;бе- лок- нет; сахар- нет; эпителий плоский 1-3 в п/зр; лей-3-4 в п/зр.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 9,1
1.Предварительный диагноз: основной: ИБС: нарушение ритма по типу постоянной формы мерцания предсердий, тахисистолия. НК 2Б ст., 3 ФК по НА. 2.План дополнительного обследования: общий анализ крови, сахар крови, ЭКГ, суточное кардиомониторирование, Эхо-КС, рентгенограмма органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, общий анализ мочи. 3.Дифференцировать с: ревматизм с митральным стенозом и нарушением ритма сердца, миокардитический кардиосклероз с дилатацией полостей и нарушением ритма сердца, дилатационная КМП с нарушением ритма сердца. 4.Тактика лечения: решить вопрос о целесообразности восстановления синусового ритма, диета с ограничением суточного потребления соли, дигоксин в малых дозах (1/8 терапевтической дозы), бета-адреноблокаторы, ИАПФ, начиная с малых доз до мах переносимых (под контролем АД), петлевые диуретики на фоне декомпенсации с последующим переходом на диуретики тиазидового ряда, препараты калия и магния, аспирин в малых дозах.
З А Д А Ч А № 10,1
Больной А., 58 лет, работает инженером конструкторского бюро, жалуется на внезапно возникающие сердцебиения, продолжающиеся до 2 часов, самостоятельно проходящие, сопровождающиеся чувством нехватки воздуха, сжимающими болями в области сердца. Считает себя больным в течение года. За это время было три таких приступа. В промежутках между приступами практически здоров. Обективно: общее состояние средней тяжести. Повышенного питания. Кожные покровы цианотичны. ЧД 24 в I мин. В легких дыхание жестковатое, хрипов нет. Несколько расширена левая граница сердца - на 1,0 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца на верхушке приглушены, учащены, II тон несколько акцентирован на легочной артерии. Пульс - 200 в I мин., ритмичный, пониженного наполнения и напряжения. АД - 90/60 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. На ЭКГ -электрическая ось сердца отклонена влево. Отсутствуют зубцы Р. Изолиния прямая. Желудочковые комплексы правильной формы. ЧСС - 200 в I мин. В отведениях V4- V6, отмечается депрессия сегмента1 на 1,0 мм. 1. Установить предварительный диагноз. 2. Наметить план дополнительного обследования. 3. Провести дифференциальную диагностику. 4. Определить тактику лечения.
РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ К ЗАДАЧЕ N 10,1
1. Общий анализ крови: эр. - 4,9х10**12 /л, Нв - 140 г/л, цв.п. - 1,0, тромбоциты 280х10**9/л, лейкоциты - б.0х10**9/л, пал. - 2%, эоз. - 2%, сегм. - 60%, лимф. - 30%, мон. - 6%, СОЭ - 10 мм/час 2. Общий анализ мочи: светло-желтая, реакция кислая, прозрачность полная, уд. вес - 1023, белка и сахара нет, лейк. -2-4 в п/зр., эр. - 1-2 в п/зр., цилиндров нет. 3. Анализы крови на: АСТ - 0,3 ммоль/л, АЛТ - 0,2 ммоль/л, СРБ - отр., КФ - 0,9 ммоль/тл, ПТИ - 105%, время свертывания крови - 3 мин., холестерин - 7,0 ммоль/л, бета-липопротеиды - 6,0 г/л. 4. Холтеровское мониторирование: зарегистрировано 4 эпизода безболевой ишемии миокарда, 5 эпизодов парных и групповых наджелудочковых ЭС. 5. Рентгеноскопия органов грудной клетки: некоторое усиление легочного рисунка, расширение рентгеновской тени сердца влево, уплотнение аорты и развернутость ее петли. 6. Эхокардиоскопия: уплотнение и расширение аорты, утолщение задней стенки левого желудочка, незначительная дилатация полости левого желудочка.
Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 4259 | Нарушение авторских прав |