 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
З А Д А Ч А N 33,2
Больной В., 45 лет, обратился к врачу повторно 08.01 с жалобами на кашель со скудной мокротой, умеренную боль в грудной клетке слева, плохой аппетит, головную боль с локализацией в лобной области, повышение температуры тела до 38*С. Считает себя больным с 04.01, когда появилась головная боль в лобной области, озноб, повысилась температура тела до 37,8*С, отмечалась ломота в теле. С 05.01 присоединились скудные выделения из носа, боль в области грудины. Обратился к врачу. Была назначена симптоматическая терапия (обильное питье с медом, глюконат кальция, рутин, на ночь солпадеин). Состояние несколько улучшилось. Слабость уменьшилась. 07.01 температура тела была нормальная. 08.01 появился кашель, сначала сухой, затем с трудно отделяемой мокротой, присоединились боль в грудной клетке слева, вновь повысилась температура до 38*С. Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски. На крыльях носа подсыхающие герпетические высыпания. Умеренный цианоз губ. Слизистая глотки слегка гиперемирована, на мягком небе небольшая зернистость. Число дыханий - 26 в мин. В легких слева в нижних отделах под лопаткой и по аксилярной линии притупление перкуторного звука, выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены, пульс соответствует температуре. АД - 120/70 мм рт. ст. Менингеальных симптомов нет.
1. Поставьте диагноз. 2. Решите вопрос о необходимости госпитализации. 3. План лечения.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 33,2
1. Острое начало болезни, озноб, костно-мышечная боль, боль в области лба, повышение температуры тела, присоединение насморка, першения в горле, кашля, боли в области трахеи, гиперемия и зернистость слизистой мягкого неба, улучшение самочувствия с последующим его ухудшением, появление болей в груди, усиление кашля, данные перкуссии и аускультации позволяют поставить диагноз: грипп, осложнение, левосторонняя очаговая пневмония. 2. По клиническим и эпидемиологическим показаниям необходима госпитализация. 3. Постельный режим, антибиотики широкого спектра действия, сердечно-сосудистые средства, вдыхание увлажненного кислорода, отхаркивающие, десенсибилизирующие препараты, витамины. З А Д А Ч А N 32.2
Больной К.,40 лет, заболел остро - после контакта с больным ОРВИ отмечает озноб, головную боль в лобной области и глазных яблоках, подъём температуры тела до 38,0С, ноющие боли в мышцах и крупных суставах, явления острого трахеита. Не лечился. Через 3 дня состояние резко ухудшилось: температура тела поднялась до 40 С, появилась выраженная одышка, боли в грудной клетке без чёткой локализации, стала откашливаться в незначительном количестве (до 30 мл) гнойно-кровянистая мокрота. В тяжёлом состоянии был доставлен бригадой "СМП" в стационар. Объективно: при осмотре кожные покровы цианотичны, одышка в покое 35 в мин. Отмечается неоднородность перкуторного звука: участки притупления чередуются с ясным лёгочным звуком. При аускультации над левой верхушкой и нижними отделами справа дыхание ослаблено, там же выслушиваются немногочисленные мелкопузырчатые хрипы. Над всей поверхностью лёгких - рассеянные сухие хрипы. На рентгенограмме органов грудной клетки - в верхней доле слева и в нижней доле справа, а также в прикорневых отделах- неоднородная инфильтрация лёгочной ткани с 2-я округлыми тонкостенными образованиями в в/доле левого лёгкого диаметром 2,5 см без уровня жидкости. Сердечные тоны приглушены, ритмичны,ЧСС-120 в мин. АД 100/60 мм рт ст. Пульс 120 в мин., слабого наполнения и напряжения. Язык обложен серым налётом. Живот мягкий, б/б. Печень и селезёнка не пальпируются. Мочеиспускание свободное,б/б. Отёков нет.
1.Установить предварительный диагноз. 2.Наметить план дополнительного обследования. 3.Провести дифференциальную диагностику. 4.Определить тактику лечения. 5.Оцените трудоспособность.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 32.2
1.Диагноз: Острая внегоспитальная двухсторонняя деструктивная пневмония (предположительно стафилококковой этиологии) с поражением верхней доли слева и нижней доли справа, тяжёлое течение. Осложнение: ДН 2-3 степени.
З А Д А Ч А N 34,2
Больной Б., 53 лет. В течение 2 месяцев беспокоят боли в поясничной области. Проходил лечение у терапевта и невропатолога с диагнозом: остеохондроз поясничного отдела позвоночника, без эффекта. 5 дней беспокоит лихорадка до 38,50С, потливость, усилились боли - госпитализирован. При осмотре: пальпируются увеличенные надключичные и шейные лимфоузлы слева. При ультразвуковом исследовании брюшной полости выявлено увеличение забрюшинных лимфоузлов.
4. Ваш предварительный диагноз. 5. Какие исследования нужны для установления диагноза, в том числе определения стадии заболевания. 6. Какое лечение необходимо назначить больному.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 34,2
5. Предварительный диагноз: лимфогранулематоз или лимфосакрома. 6. Дополнительное обследование: необходимо проведение эксцизионной биопсии надключичного или шейного лимфоузла, при отсутствии результата (возможно эти узлы реактивно изменены) будет показана лапаротомия с биопсией забрюшинных лимфатических узлов. Для установления стадии необходима ретнгенография с томографией грудной клетки для уточнения поражения брюшной полости, кроме проведенного УЗИ возможна компьютерная томография, сцинтиграфия лимфоузлов, печени, для определения поражения костного мозга - трепанобиопсия. 7. Лечение: в данном случае речь идет о Ш стадии болезни (поражение лимфоузлов по обе стороны диафрагмы), при дообследовании может быть доказана и 1У стадия, следовательно больному необходимо проведение полихимиотерапии. 8. окончательный диагноз: по биопсии подключичного лимфоузла - лимфогранулематоз, вариант нодулярного склероза III cт. с поражением шейных, надключичных лимфоузлов слева, верхнего средостения, забрюшинных лимфоузлов.
З А Д А Ч А № 35.2
Больной И., 30 лет, обратился в поликлинику с жалобами на высокую температуру тела, кашель со скудной мокротой, одышку. Заболел остро, накануне около 17.00 отметил озноб, повышение температуры тела до 38,8 С. Принял таблетку аспирина, после чего почувствовал себя лучше. Ночью стал беспокоить сухой приступообразный кашель. Температура утром - 38,0 С. При осмотре: состояние ближе к удовлетворительному, кожные покровы чистые, горячие. Периферические л/у не увеличены. Грудная клетка правильной формы, отмечается отставание правой 1/2 при дыхании. При перкуссии справа ниже угла лопатки участок укорочения перкуторного звука, там же отчётливое ослабление дыхания при аускультации. Над остальной поверхностью грудной клетки перкуторный звук лёгочный, дыхание везикулярное без хрипов. Органы брюшной полости без особенностей. При рентгенографии грудной клетки подтверждён диагноз очаговой пневмонии в нижней доле справа. Назначено лечение:1.гентамицин 80 мг х 2 раза в день, в/м. 2.аспирин 0,5 х 2 раза в день внутрь. 3.теопэк 0,15 х 2 раза в день внутрь. 4.бромгексин 0,008 х 3 раза/день внутрь.
Задание:1.Оцените рациональность назначенной терапии. 2.Внесите необходимые изменения в фармакотерапию.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ № 35.2
1.Назначенное лечение нерационально. У больного имеется нетяжёлая внебольничная пневмония, наиболее частыми возбудителями которой являются кокковая Гр(+) флора, гемофильная палочка и группа внутриклеточных возбудителей (микоплазма, хламидия и пр.) Гентамицин не обладает антибактериальной активностью по отношению к большинству из них и не может быть рекомендован в качестве а/б выбора. Наиболее эффективны при терапии внебольничных пневмоний пенициллины 1 и 3 поколений (включая защищённые), цкфалоспорины 2 поколения и макролиды. При амбулаторном лечении преимущество имеют пероральные лекарственные формы указанных а/б: амоксициллин, амоксиклав, цефаклор, цефуроксим-аксетил, эритромицин,азитромицин, кларитромицин, мидекамицин и др. Обсудить преимущества а/б, назначаемых коротким курсом: зиннат, сумамед. Назначение отхаркивающих препаратов с 1-ых суток нерационально, т.к. отсутствует мокрота. Теопэк не показан, поскольку в клинической картине заболевания отсутствуют проявления бронхоспазма. Назначение НПВС (аспирина) не оправдано у больного острой пневмонией. 2.На первом этапе лечения показана главным образом антибактериальная терапия. Симптоматические средства (противокашлевые, отхаркивающие, бронхолитики) назначаются по показаниям. Обсудить продолжительность антибактериальной терапии, методы контроля эффективности проводимого лечения.
З А Д А Ч А N 36,1
Больная Ч. 31 год, стенографистка. Последние два года жалуется на слабость, утомляемость, снижение аппетита, нарушение менструальной функции, рецидивирующий кожный зуд, тяжесть в правом подреберье, боли в коленных суставах, периодические повышения температуры тела до 38 градусов. При осмотре: лицо, ладони гиперемированы. Кожные покровы со следами расчесов, склеры иктеричны, на груди, шее - сосудистые звездочки, на голенях мелкие геморрагические высыпания. Пульс 88 в минуту, ритмичный А/Д=120/80 мм рт.ст. Тоны ясные. Над всей поверхностью легких дыхание везикулярное. Живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Печень выступает на 5 сантиметров из- под реберной дуги, край болезненный, плотно-эластической консистенции. Селезенка не увеличена.
1. Установить предварительный диагноз. 2. Наметить план дополнительного обследования. 3. Провести дифференциальную диагностику. 4. Определить тактику лечения.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ К ЗАДАЧЕ N 36,1 1. Анализ крови: эр.-3,96 х 1012 \л, Нв - 90 г\л, лейкоциты-6,3 х109\л, СОЭ - 54 мм\ч. 2. Анализ мочи: желт., кисл., уд. вес - 1017, лейкоциты - единичные в поле зрения. 3. Биохимия: Альбумины - 36%, гамма-глобулины - 42%, тимоловая - 14,4 ед, ПТИ - 60%, холестерин - 7,8 ммоль\л, билирубин - 120 мкмоль\л (прямой - 88, непрямой - 32 мкмоль\л). АлТ - 138 МЕ, АсТ - 141 МЕ. Сывороточное железо - 25 мкмоль\л, щелочная фосфатаза - 26 ед (норма - до 13), сахар крови - 5,5 ммоль\л. Обнаружены тканевые антитела к гладкой мускулатуре в титре 1:160, LE - клетки в низком титре. 4. Маркеры вирусного гепатита - HBS-Ag, HBE-Ag, HBC-Ag (-), антитела к HCV (-). 5. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки- плевродиафрагмальные сращения с обеих сторон. 6. ЭКГ - синусовый ритм 86 в минуту, электрическая ось сердца не отклонена. Неспецифические изменения миокарда. 7. УЗИ брюшной полости: печень: передне-задний размер - 17 см, селезенка - 75 кв.см. Портальная вена - 1,0 см, селезеночная вена - 0,8 см. 8. Биопсия печени: обильная плазмоклеточная инфильтрация ткани печени, деструкция пограничной пластинки, мостовидные некрозы.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 36,1
1. Диагноз: Хронический аутоиммунный гепатит с умеренной активностью воспалительного процесса. Печеночно-клеточная недостаточность II ст. снарушением пигментообразующей и липидолитетической функции. 2. Обследование: 3. Дифференциальная диагностика: 4. Лечение:
З А Д А Ч А N 37,1
Больной М., 38 лет, поступил с жалобами на сильные схваткообразные боли в низу живота, перед дефекацией, частотой 5-6 раз в день. Жидкий стул, иногда с примесью слизи и крови, слабость, снижение трудоспособности, повышение температуры тела до 37,5 С, боли в суставах рук. Аппетит снижен, за время болезни похудел на 10 кг. Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы и слизистые бледные. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Узловатая эритема на медиальной поверхности левой голени 1 х 2 см. Суставы не изменены, функция сохранена. Со стороны легких - без особенностей. Пульс 90 в минуту, ритмичный, АД - 100\70 мм рт.ст. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца звучные. Язык обложен у корня грязным налетом, суховат. Живот вздут, при пальпации болезненный в правом нижнем квадранте. Урчание при пальпации слепой кишки. Печень, селезенка не увеличены.
1. Установить предварительный диагноз. 2. Наметить план дополнительного обследования. 3. Провести дифференциальную диагностику. 4. Определить тактику лечения.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ К ЗАДАЧЕ N 37,1
1. Анализ крови: эритроциты - 3,5 х 1012 /л, Нв - 90 г\л, лейкоциты - 8,0 х109 /л, СОЭ - 17 мм/час. 2. Анализ мочи - без патологии. 3. Рентгенологическое исследование: обнаружено сужение в области терминального отрезка подвздошной кишки и начального отдела слепой. Пассаж бария резко замедлен. 4. Флюорография - без патологии. 5. Биохимия крови: холестерин - 3,8 ммоль\л, общий билирубин - 20, прямой -14, непрямой -6 мкмоль\л. АСТ - 38 ед, АЛТ - 45 ед. Натрий - 115 мкмоль\л, калий - 3,1 мкмоль\л, хлор - 60 ммоль\л, железо - 11 ммоль\л. Сахар крови - 5,2 ммоль\л. Общий белок - 65 г\л, альбумины - 45%, альфа1- 5%, альфа2 - 9%, бета - 11%, гамма-глобулины - 30%. СРБ - 1. 6. ЭКГ - синусовый ритм, электрическая ось сердца не отклонена. Неспецифические изменения миокарда. 7. Колоноскопия: гиперемия и отек слизистой оболочки подвздошной кишки. Контактная кровоточивость, эрозии и язвы неправильной формы, густые наложения на стенках. 8. УЗИ брюшной полости: патологических изменений не выявлено. 9. Гистология: лейкоцитарная инфильтрация поверхностного слоя эпителия, в просвете кишечных крипт скопление лейкоцитов с явлениями некроза.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 37,1 1. Диагноз: Неспецифический язвенный колит с преимущественным поражением подвздошной кишки средней степени тяжести, синдром моторных нарушений с преобладанием ускоренного опорожнения. Узловатая эритема. 2. Обследование: 3. Дифференциальная диагностика: 4. Лечение:
ЗАДАЧА 37,2 Мужчина 62-х лет доставлен врачом “скорой помощи” в приемное отделение с предварительным диагнозом: ИБС, острый инфаркт миокарда. Частая политопная желудочковая экстрасистолия. Во время осмотра кардиологом внезапно возникли судороги, утрата сознания. Через 20 секунд произошла остановка дыхания. Кожные покровы бледно-серые. Пульс на сонных артериях не определяется.
1. Ваш диагноз. 2. Необходимые методы исследования для определения вида остановки кровообращения. 3. Ваши экстренные лечебные действия.
ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ N 37,2
Ответ: 1. Инфаркт миокарда. Остановка кровообращения. 2. Экстренно записать ЭКГ и установить вид остановки кровообращения. В данном случае – фибрилляция желудочков. 3. Прекардиальный удар (до снятия ЭКГ), дефибрилляция. В случае рецидивов фибрилляции – закрытый массаж сердца и искусственная вентиляция легких. При дальнейших рецидивах фибрилляций – внутривенно или эндотрахеально адреналин, атропин, лидокаин.
З А Д А Ч А N 38,1
Больной С., 26 лет, токарь, жалуется на интенсивные боли режущего характера в эпигастрии с иррадиацией в спину. Боль возникает в 5 часов утра, после завтрака успокаивается, но спустя 2-2,5 часа вновь усиливается. Часто отмечаются рвоты натощак жидким желудочным содержимым с последующим ощущением «оскомины» на зубах. Болеет 2 года. Дважды обследовался, лечился в гастроэнтерологическом отделении с кратковременным улучшением состояния на 5-8 месяцев. В анамнезе - инфекционный гепатит в возрасте 4 лет, часто болеет ОРВИ. Отец страдает хроническим гастритом. Объективно: состояние удовлетворительное. Рост 176 см, масса тела 58 кг. Кожные покровы влажные, холодные. Поверхностная болезненность кожи слева от I-III поясничных позвонков. Со стороны легких и сердца - данные без особенностей. Язык красный, склеры субиктеричны. Живот напряжен в эпигастрии под мечевидным отростком, здесь же определяется локальная болезненность, положителен симптом Менделя. Отрезки толстого кишечника безболезненны. Край печени выступает на 2 см, слегка уплотнен, безболезнен. Зона Шоффара нечувствительна. Селезенка не увеличена.
1. Поставьте предварительный диагноз. 2. Проведите обоснование клинического диагноза. 3. Рекомендуемое лечение на данном этапе. 4. Врачебная тактика по дальнейшему ведению больного.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ К ЗАДАЧЕ N 38,1 1. Общий анализ крови: Нв - 160 г\л, эр. - 3,5 х 10 \л, ц.п. - 0,96, лейк. - 6,9 х 10 \л, палочкоядерные - 3%, сегментоядерные - 58%, лимфоциты - 35%, моноциты - 4%, СОЭ - 3 мм\ч. 2. Анализ мочи без патологии. 3. Сахар крови - 6,2 ммоль\л. 4. Копрограмма - кровь не обнаружена. 5. Рентгеноскопия желудка: пищевод проходим. В желудке натощак гиперсекреторный слой жидкости, гиперсегментирующая перистальтика. Кратковременная задержка бария у привратника с последующим быстрым продвижением бария по привратнику. Гипермобильность луковицы двенадцатиперстной кишки. Через 45 минут в желудке 2\3 дозы бария. 6. ФГДС - пищевод не изменен. Кардия смыкается. В желудке большое количество жидкости и слизи. Складки слизистой четко не прослеживаются. Проведение зонда через антральный отдел желудка затруднено. Луковица двенадцатиперстной кишки без видимой патологии. 7. Де-нол - тест положительный. 8. РН - метрия желудочного содержимого: содержимое натощак в корпусном и антральном отделах кислой реакции. В базальной и стимулированной фракциях отмечается непрерывное кислотообразование: рН в корпусном отделе 1,4-1,3; рН в антральном отделе 1,2-1,3; отмечается декомпенсированное слизеобразование. 9. Флюорография - без патологии. 10.Биохимия крови: холестерин - 7,2 ммоль\л, общий билирубин -28,6, прямой - 22,2, непрямой - 6,4 мкмоль\л. АСТ - 66 ед, АЛТ - 84 ед. Сывороточное железо - 38 мкмоль\л. СРБ (+). 11.ЭКГ - синусовый ритм 76 в минуту, электрическая ось сердца не отклонена. Патологии нет.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 38,1 1. Диагноз: Язвенная болезнь желудка с низкой локализацией язвы, осложненное течение: компенсированный стеноз пилорического отдела желудка, повышенное кислотообразование. Реактивный гепатит. 2. Обследование: 3. Дифференциальный диагноз: 4. Лечение 5. Диспансерное наблюдение у гастроэнтеролога и хирурга.
З А Д А Ч А N 38,2
Больной П.- 38 лет. Не работает последние 2 года. Неоднократно находился в местах лишения свободы. Последний раз освободился 0,5 года назад. Злоупотребляет алкоголем. Курит. Заболел около 10 дней назад, когда появилась субфебрильная температура тела, общая слабость, сухой кашель, повышенная потливость. Два дня назад состояние резко ухудшилось, температура тела поднялась до 39º и выше, появилась головная боль, усилился кашель. Машиной «скорой помощи» доставлен в стационар по месту жительства. При осмотре: состояние тяжелое. Адинамия, в основном лежит в постели. Кожные покровы чистые, бледные. Цианоз видимых слизистых. Тахикардия, ЧСС 120 в 1 мин. Тоны сердца чистые, ритмичные. ЧДД- 28 в мин. При сравнительной перкуссии определяется легочный звук с тимпаническим оттенком. В межлопаточном пространстве выслушиваются немногочисленные сухие хрипы. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см. Периферических отеков нет.
1. Наметить план дополнительного обследования. 2.Установить предварительный диагноз. 3.Провести дифференциальный диагноз. 4. Определить тактику лечения.
РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ К ЗАДАЧЕ № 38,2
1. Общий анализ крови: эритроциты- 2,8*1012/л; Нв-90 г/л; ц.п.-0,8; лейкоциты- 9,0*109/л (с-78%; л-10%; м-12%); СОЭ-45 мм/ч 2. Общий анализ мочи: Светло-желтая. Удельный вес-1018; белок-следы; сахар-нет, микроскопия: эритроциты 1-3 в поле зрения; лейкоциты-3-4 в поле зрения. 3. Рентгенограмма органов грудной клетки: Симметрично, с обеих сторон, тотально, равномерно определяются густорасположенные очаги средней интенсивности с нечеткими контурами размером 1-2 мм. Легочный рисунок не прослеживается. Синусы свободны. Тень сердца нормальой конфигурации. 4. Внутрикожная проба с туберкулином (Манту с 2 ТЕ)- отрицательная. 5. Анализ мокроты на МБТ методом бактериоскопии- отрицательный. 6. УЗИ брюшной полости- некоторое увеличение печени и селезенки. 7. Диагностическая фибро-бронхоскопия (ФБС) – патологии бронхиального дерева не выявляется. 8. Томограммы правого и левого легкого: дополнительных данных по сравнению с обзорной рентгенограммой не получено. 9. Консультация врача окулиста: на сетчатке правого глаза в области диска зрительного нерва определяются два хориоидальных бугорка размером 1мм.
Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 1242 | Нарушение авторских прав |