 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯК ЗАДАЧЕ N 65,1 1. Результаты проведенного обследования: а) общий анализ крови: эр. - 4,2х1012/л, лейк. - 7,8х109/л, Нв - 140 г/л, цв.п. - 0,85, эоз. - 3%, сегм. - 61%, лимф. - 32%, мон. - 4%, СОЭ - 12 мм/час. б) общий анализ мочи: относительная плотность - 1018, реакция нейтральная белка нет, лейк. - 0-2 в п/зр., эр. - 0-1 в п/зр., качественная реакция на сахар (-). в) флюорография органов грудной клетки: легкие без патологии, сердце - увеличение левого желудочка. Аорта развернута, расширена. Синусы свободны. г) ЭКГ - прилагается. д) осмотр окулиста: Среды прозрачны. Диски зрительных нервов нечеткие. Салюс П. Гипертензивная ангиопатия сетчатки. е) анализ крови на СРБ (-), ДФА - 0,2, сиаловые кислоты - 140 ед., фибриноген - 40,0 г/л, общий белок сыворотки крови - 74 г/л, альфа-1-глобулины - 4%, альфа-2-глобулины - 8%, бета-глобулины - 12%, гамма-глобулины - 16%, альбумины - 60%. ж) контроль АД 9 часов, 12 часов, 15 часов, 18 часов 1-ые сутки 150/100; 150/100; 160/105; 170/110 2-ые сутки 150/100; 150/105; 160/105; 160/105 3-и сутки 160/105; 165/105; 170/110; 160/110 з) УЗИ органов брюшной полости: размеры левой почки уменьшены. Другой патологии не выявлено. 2. Последовательность действий участкового врача: а) уточнить диагноз после проведенного обследования. Диагноз: гипоплазия левой почки. Артериальная гипертензия средней степени тяжести. б) провести дообследование: анализ крови на остаточный азот, мочевину и мочевую кислоту, креатин и креатинин, анализ мочи по Нечипоренко, анализ мочи на ванилил-миндальную кислоту, катехоламины, анализ крови на калий, натрий, кальций, хлор, фосфор, консультация ангиохирурга для решения вопроса о необходимости ангиографии и оперативного лечения. в) взять на диспансерный учет, назначить гипотензивные препараты при повышении АД более 170/110 мм рт. ст.
З А Д А Ч А N 66,1
Больной М., 46 лет, шофер, заболел остро: 14 декабря повысилась температура тела до 38,50 С, появились катаральные явления. Лечился амбулаторно без особого эффекта. 18 декабря появились неприятные ощущения за грудиной, чувство нехватки воздуха, которые нарастали. Доставлен в стационар в тяжелом состоянии. Кожные покровы синюшны, холодные на ощупь. В легких - укорочение перкуторного звука в заднебоковых отделах ниже угла лопатки, в этих областях дыхание ослаблено, влажные незвонкие мелкопузырчатые хрипы. ЧД - 22 в минуту. Пульс - 100 в минуту, аритмичный, слабого наполнения. АД - 90/60 мм рт. ст. Границы относительной тупости сердца: правая - на 2 см от края грудины, левая - на 3 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца глухие, на верхушке - систолический шум. Язык обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень выступает на 3 см, плотноватая.
1. Поставьте диагноз. 2. Проведите дифференциальную диагностику. 3. Наметьте план дообследования. 4. Назначьте лечение.
РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ К ЗАДАЧЕ N 66,1:
1. ЭКГ - прилагается. 2. ЭХО-КС - снижение сердечного выброса, полость левого желудочка дилатирована. 3. Общий анализ крови: эр. - 4,2х10^12/л, Нв - 130 г/л, лейк. - 15,1х10^9/л, эоз. - 4%, пал. - 5%, сегм. - 45%, лимф. - 36%, мон- 9%, СОЭ - 6 мм/час. 4. Сыворотка крови: СРБ ++, КФК - 3,6 ммоль/гл, ЛДГ - 320 Ед/л, АСТ - 36 Ед/л. 5. Общий анализ мочи: уд. вес - 1016, белок - 0,06%, гиалиновые цилиндры - ед. в п/зр. 6. Посев крови стерилен. 7. Рентгенограмма - прилагается.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 66,1
1. Острый диффузный инфекционно-аллергический миокардит. 2. Дифференциальный диагноз проводится с перикардитом, кардиомиопатией, ревматическим миокардитом, инфарктом миокарда, пороками. 3. План обследования включает: ЭКГ в динамике, эхокардиоскопию, кровь на СРБ, белковые фракции, КФК, ЛДГ, АСТ, АЛТ, кровь на противовирусные и противобактериальные антитела, рентгенографию органов грудной клетки, сцинтиграфию, кровь на ЦИК, иммуноглобулины. 4. План лечения: глюкокортикоидные гормоны, НВПС, антибиотики, ингибиторы кининовой системы, средства, улучшающие метаболизм в миокарде, лечение НК, антиаритмическая терапия, антиагреганты, дезинтоксикационная терапия.
З А Д А Ч А N 68,1
Больной К., 57 лет, учитель, доставлен машиной скорой помощи с жалобами на интенсивные давящие боли за грудиной с иррадиацией в левое плечо, продолжавшиеся в течение 1,5 часов, не снимающиеся приемом нитроглицерина, перебои в работе сердца, резкую общую слабость, холодный липкий пот. Накануне чрезмерно поработал физически на даче. В анамнезе - в течение 4-5 лет отмечает приступы сжимающих болей за грудиной во время быстрой ходьбы, длящиеся 3-5 минут, проходящие в покое и от приема нитроглицерина. Объективно: кожные покровы бледные, акроцианоз, ладони влажные. Пульс 96 в минуту, единичные экстрасистолы. АД - 90/60 мм рт. ст. Границы сердца расширены влево на 1,5 см. Тоны глухие, единичные экстрасистолы. В легких дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Общий анализ крови: эр. - 4,3 х 1012, лейк. - 9,2 х 109, п. - 4, сегм. - 66, л. - 23, м. - 7, СОЭ - 10 мм/ час.
1. Поставьте диагноз. 2. Проведите дифференциальный диагноз. 3. Наметьте план дообследования. 4. Назначьте лечение.
РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ К ЗАДАЧЕ N 68,1:
1. ЭКГ - прилагается. 2. Сыворотка крови: СРБ+, ЛДГ 360 ЕД/ л, КФК 2,4 ммоль/гл, АСТ 24 Е/л, АЛТ 16 Е/л. 3. Свертываемость крови - 3 мин. 4. ПТИ - 100 %. 5. Общий анализ крови на шестой день после госпитализации: лейк. - 6,0х109, э.- 1, п. - 2, сегм. - 64, л. - 24, м. - 9, СОЭ - 24 мм/час. 6. Рентгенограмма - прилагается. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 68,1
1. ИБС: крупноочаговый инфаркт миокарда. Нарушение ритма по типу экстрасистолии. 2. Дифференциальная диагностика проводится со стенокардией, перикардитом, миокардитом, кардиомиопатией, расслаивающей аневризмой аорты, пневмотораксом, плевритом, ТЭЛА. 3. План обследования включает: общий анализ крови в динамике, ЭКГ в динамике, исследование крови на КФК, ЛДГ, АСТ, АЛТ, СРБ, ПТИ, свертываемость крови, миоглобин мочи, рентгенографию органов грудной клетки, радиоизотопную диагностику, коронарографию. Лечение: купирование болевого синдрома - наркотические анальгетики, нейролептики, фибринолитическая и антикоагулянтная терапия, антиаритмическая терапия, лечение осложнений.
Больная З., 59 лет, станочница. При поступлении жалобы на периодические боли в суставах нижних конечностей, которые резко усиливались при длительной ходьбе, физическом напряжении, спуске по лестнице, чувство утренней скованности в них около получаса, треск при движениях в коленных суставах, неприятные ощущения в поясничном отделе позвоночника. Из анамнеза выяснено, что страдает данным заболеванием 12 лет. Начало заболевания постепенно с поражения коленных и голеностопных суставов, а также поясничного отдела позвоночника. Изредка после интенсивной физической работы в области коленных суставов отмечалась припухлость, которая держалась в течение 7-8 дней и исчезала после ограничения движений в коленных суставах и применения индометациновой мази. В последнее время состояние ухудшилось, боли в суставах и позвоночнике стали более интенсивными и продолжительными, присоединилось чувство утренней скованности. Объективно: телосложение правильное, питание повышенное, передвигается с трудом из-за болей в коленных и голеностопных суставах. Кожные покровы внешне не изменены, зон поверхностей кожной термоасимметрии не выявлено. Деформация коленных суставов за счет преобладания пролиферативных изменений, объем активных движений в них несколько снижен, объем пассивных движений сохранен. Голеностопные суставы внешне не изменены, движения в них сохранены. Отмечается крепитация и треск при движениях в коленных и голеностопных суставах. Болезненность при пальпации в паравертебральной области позвоночника, в коленных и голеностопных суставах.
5. Установить предварительный диагноз. 6. Составить план дополнительного обследования с указанием ожидаемых результатов. 7. Провести дифференциальный диагноз. 8. Наметить тактику лечения. РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ К ЗАДАЧЕ N 54,1 69,1
13.Анализ крови: Нв - 123 г/л, лейк. - 7,3х109/л, СОЭ - 20 мм/час. 14.Анализ крови на сахар - 4,9 ммоль/л, ПТИ - 90%. 15.Биохимический анализ крови: общий белок - 79,2 г/л, альбумины - 53%, глобулины а1 - 4%, а2 - 9%, в - 9%, у - 25%, ревматоидный фактор - 0, мочевая кислота - 335 мкмоль/л, АСЛ-О - 125 ед., сиаловые кислоты - 2,36 ммоль/л, холестерин - 5,2 ммоль/л, билирубин - 12,4 мкмоль/л, СРБ - 1. 16.Анализ мочи - без изменений. 17.Кал на я/г - отрицательный. 18.Синовиальная жидкость - незначительное помутнение, отсутствие кристаллов, лейкоциты (менее 2000 клеток/мм3, менее 25% нейтрофилов). 19.Иммунология крови на иммуноглобулины А -2,4 г/л, М - 1,0 г/л, G - 10,0 г/л. 20.ЭКГ - прилагается. 21.Рентгенография поясничного отдела позвоночника - прилагается. 22.Рентгенография коленных суставов - прилагается. 23.Сцинтиграфия с пирофосфатом технеция: повышение концентрации препарата в области верхнего поясничного отдела позвоночника, в коленных суставах. 24.Тепловизорное обследование суставов: при исследовании в инфракрасных лучах определяются зоны резко выраженной гипотермии в области коленных суставов. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 54,1 69,1
5. Предварительный диагноз: первичный полиостеоартроз, безузелковый, двусторонний гонартроз Ш степени, медленно-прогрессирующее течение, спондилез, ФНС 2 степени. 6. План дополнительного обследования: клинический анализ крови, биохимический анализ крови на ревмопробы (ревматоидный фактор, АСЛ-О, сиаловые кислоты, уровень мочевой кислоты, белковые фракции), анализ крови на сахар, ПТИ, кал на я/г, иммунологическое исследование крови на иммуноглобулины А,G,М, исследование синовиальной жидкости на цитоз, сцинтиграфия с пирофосфатом технеция, тепловизорное обследование суставов. 7. Дифференциальный диагноз с ревматоидным артритом, болезнью Бехтерева, псориатической артропатией, диабетической артропатией, ревматической полимиалгией, подагрой. 8. Тактика лечения: разгрузка пораженных суставов, механические вспомогательные приспособления (бандаж, корсет, трость), НПВС и анальгетики, любриканты, физиолечение, сосудистая терапия, при неэффективности - хирургическое лечение.
З А Д А Ч А N 69.2
Больной Р., 62 года доставлен в стационар бригадой скорой медицинской помощи с диагнозом: ИБС: острая фаза переднего крупноочагового инфаркта миокарда. Нарушение ритма по типу желудочковой экстрасистолии. Из анамнеза: ИБС с приступами стенокардии напряжения беспокоят больного около 5 лет. Приступы купирует нитроглицерином, других препаратов не принимает. За 2 часа до поступления развился необычно сильный приступ загрудинных болей, который сопровождался холодным потом, головокружением, тошнотой и не купировался повторным приёмом нитроглицерина. Бригадой СМП на ЭКГ зафиксирована картина острого переднего инфаркта миокарда, тахикардия 110 уд в мин., частые желудочковые экстрасистолы. АД 110 /70 мм рт ст.,(обычное для больного 150/90 мм рт ст. Проведено лечение на дому: 1.Промедол 2 - 2 мл в/в. 2.Строфантин 0,025 -1 мл в/в с 10 мл 5 р-ра глюкозы. 3.Начата капельная инфузия полиглюкина 400 мл. При осмотре в блоке интенсивной терапии стационара: состояние средней тяжести. Болевой приступ купирован, хотя сохраняются неприятные ощущения в левой 1/2 грудной клетки. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, аритмичны за счёт экстрасистол. АД 125 /80 мм рт ст. На повторной ЭКГ сохраняется картина острой фазы переднего крупноочагового инфаркта миокарда.
1.Оцените рациональность проведённой терапии на дому. 2.Предложите схему фармакотерапии в стационаре.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 69.2
1.На этапе скорой медицинской помощи: - правильно проведено обезболивание и начаты противошоковые мероприятия (полиглюкин). - к дефектам лечения на дому относится применение строфантина. В острую фазу инфаркта миокарда гликозиды не показаны из-за имеющейся как правило гипокалигистии, желудочковых нарушений ритма и угрозы тампонады сердца. Бригадой СМП не купированы желудочковые нарушения ритма и не начата активная антитромболитическая терапия (аспирин, гепарин. 2.Следует возможно раннее проведение тромболизиса (стрептокиназа 1 500 000 ЕД в/в капельно с 200 мл физ.р-ра),при после дующем назначении гепарина. При отсутствии возможности тромболитической терапии: гепарин 10 000-15 000 ЕД в/в с последующим назначением препарата 20000-30 000 ЕД в сутки в/в или п/к под контролем свёртываемости крови. Аспирин 100 мг/сут. в любом случае. Купирование желудочкового нарушения ритма антиаритмическими средствами 1-в (лидокаин) или 3 (кордарон) класса: лидокаин 80 мг в/в + 200-400 мг в/м (дозы могут быть обсуждены), кордарон 300-450 мг в/в капельно. 3.При стабилизации состояния больного обсудить возможности применения бета-адреноблокаторов, нитратов, ИАПФ, солей калия и магния. Обсудить показатели гемодинамики, определяющие выбор этих препаратов.
1. З А Д А Ч А N 70,1 82,1
Больной Н., 20 лет, студент. Страдает врожденным пороком сердца - дефект межжелудочковой перегородки в мышечной части. При поступлении жалуется на сильную слабость, ознобы с подъемом температуры до 39-40 С, проливные поты при снижении температуры, одышку при малейшей физической нагрузке, артралгии. Болен в течение недели, когда через 3-4 дня после экстракции коренного зуба справа отметил повышение температуры тела, слабость. Принимал жаропонижающие препараты без эффекта. Лихорадка и слабость прогрессировали, присоединились боли в суставах, одышка. Бригадой скорой помощи доставлен в стационар. При осмотре: состояние тяжелое, пониженного питания, кожа бледно-желтого цвета, пальпируются подчелюстные лимфоузлы слева - 1,5 х 2 см, эластичный, безболезненный, справа - 2 х 3 см, эластичный, умеренно болезненный. Температура тела - 38,9 С. Суставы не изменены. При перкуссии грудной клетки перкуторный звук ясный легочный, дыхание везикулярное, в нижних отделах ослабленное, единичные незвучные влажные мелкопузырчатые хрипы, ЧДД - 24 в мин. Левая граница относительной сердечной тупости в 5 межреберье по срединно-ключичной линии, тоны приглушены, ритмичны, выслушивается грубый систолический шум в 3-4 межреберье слева от грудины, проводящийся в межлопаточную область, диастолический шум над аортой в положении стоя, ЧСС - 100 в мин., АД - 110/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под реберной дуги на 5 см. Пальпируется селезенка. Отеки голеней. Положительный симптом Пастернацкого с обеих сторон.
1. Установить предварительный диагноз. 2. Наметить план дополнительного обследования. 3. Провести дифференциальный диагноз. 4. Определить тактику лечения. РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТ ЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ К ЗАДАЧЕ N 70,1 82,1
1. Общий анализ крови: СОЭ - 44 мм/час, эр. - 2,6х1012/л, Нв - 107 г/л, цв.п. - 0,7, лейк. - 19,3х109/л, б - 0%, э - 2%, п/я - 10%, с/я - 71%, лимф. - 12%, мон. - 5%. 2. Общий анализ мочи: прозрачная, слабо-кислая, уд. вес - 1008, белок - 0,066 г/л, сахара нет, желчн. пигм. - 0, лейк. - 0-1-2 в п/зр., эр. - 2-3-5 в п/зр., эпителий - 0-1-3 в п/зр., бактерии ++, соли - мочевая кислота. 3. ЭКГ - прилагается. 4. ЭХО-КС - аорта не уплотнена, 25 мм, левое предсердие - 40 мм, ЛЖ - КДР 43 мм, КСР - 30 мм, фракция выброса - 0,58, МЖП - 15 мм, дефект в мышечной части диаметром - 0,8 см, ЗСЛЖ - 17 мм, аортальный клапан - крупные вегетации на створках, амплитуда открытия - 1,0, митральный клапан - без патологии, в Д-режиме выявлены патологические потоки на аортальном клапане и через дефект в межжелудочковой перегородке, правый желудочек незначительно расширен. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 70,1 82,1
1. Предварительный диагноз: острый бактериальный эндокардит. 2. План дополнительного обследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ, анализ крови на стерильность, посев на гемокультуру и чувствительность к антибиотикам, рентгенография грудной клетки, УЗИ внутренних органов, фонокардиография. 3. Сепсис, ревматизм, острая фаза, гемолитическая анемия, гемолитический криз. 4. Тактика лечения: внутривенное введение антибиотиков в больших дозах. ЗАДАЧА №71,1? Больной 62 лет, пенсионер, поступил с жалобами на приступообразный кашель с отделением вязкой мокроты, выраженную одышку в покое, колющие боли в грудной клетке, общую слабость. Из анамнеза: считает себя больным в течение 18 лет, когда впервые появился кашель с мокротой, одышка при ходьбе. Отмечает 2-3 раза в год обострения заболевания, преимущественно весной и осенью. В последнее время отмечает усиление одышки в покое, появление приступообразного кашля, повышение температуры тела до 37,8 градусов за последнюю неделю. При объективном обследовании выявлено: телосложение - гиперстеник. Кожные покровы чистые, бледно-розового цвета. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Бочкообразная грудная клетка. Коробочный перкуторный звук. Экскурсия легких - 3 см. ЧДД - 28 в минуту. При аускультации - дыхание ослабленное, рассеянные сухие свистящие хрипы. Левая граница относительной тупости сердца - на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии, верхняя граница - по верхнему краю 3 ребра по парастернальной линии, правая граница - на 1,5 см кнаружи от края грудины. Тоны сердца ритмичны, приглушены, акцент 2 тона на легочной артерии. ЧСС - 110 в минуту. АД - 120\80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает на 5 см из-под края реберной дуги. Пастозность голеней и стоп.
Задание:
5. Сформулировать диагноз. 6. План дополнительного обследования. 7. Назначить лечение. 8. Обосновать прогноз и экспертизу трудоспособности.
РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ К ЗАДАЧЕ N 71,1? 8. Общий анализ крови: эр. - 5х10 12/л, Нв - 170 г/л, цв.п. - 0,9; тромбоциты - 330х10 9/л, лейк. - 11,6х10 9/л, палочкояд. - 5%, сегм. - 72%, лимф. - 20%, мон. - 3%, СОЭ - 21 мм/час. 9. Общий анализ мочи: светло-желтая, реакция кислая, прозрачность - полная, уд. вес - 1018, белок - нет, сахар - нет, лейк. - 1-2 в п/зр., цилиндров нет. 10. Анализ крови на: общий белок - 68 г/л, ДФА - 280 ед, СРБ - умеренно положит. 11. Анализ мокроты общий: слизистая, лейк. - 20 в п/зр., эоз. - 1-2 в п/зр., БК и атипические клетки не обнаружены. 12. Рентгенография органов грудной клетки - прилагается. 13. ЭКГ - синусовый ритм, ЧСС - 110 в минуту, ЭОС отклонена вправо. Признаки гипертрофии правого желудочка. 14. Спирография - дыхательная недостаточность Ш степени обструктивного типа. ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ № 71,1? 2. Основной: Хронический обструктивный бронхит, стадия обострения. Осложнения: ДН 2 ст. Эмфизема легких. Диффузный пневмосклероз. Хроническое легочное сердце, ст. декомпенсации. 4. Ан. крови и мочи общий, анализ мокроты, ФВД, Рентгенография легких, ЭКГ. 5. Антибактериальная терапия, Отхаркивающие препараты, Бронхолитики, Сердечные гликозиды Мочегонные Ингибиторы АПФ 5. Прогноз неблагоприятный. Нуждается в направлении на МСЭК для определения группы инвалидности.
З А Д А Ч А 60.2 72.2
Больной Г.,45 лет, проходит обследование по поводу хронического пиелонефрита. При проведении экскреторной урографии, после в/в введения рентгеноконтрастного вещества - урографина, почувствовал головокружение, чувство жара. Появились осиплость голоса, сухой кашель, затруднение дыхания. Объективно: больной заторможен. Кожные покровы бледные, холодный липкий пот. При перкуссии над лёгкими ясный лёгочный звук. При аускультации дыхание жёсткое, рассеянные сухие свистящие хрипы, ЧДД 26 в мин. Границы относительной тупости сердца в пределах нормы. Пульс частый, нитевидный. Тоны сердца глухие, ритмичные. ЧСС 110 в мин. АД 60/40 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю рёберной дуги. Селезёнка не увеличена. 1.Сформулируйте диагноз. 2.Тактика лечения.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 60.2 72.2
1.Диагноз: Анафилактический шок. 2.- прекращение введения препарата; - адреналин в/в 1 мл 0,1 раствора; - преднизолон в/в 90- 150 мг и более; - антигистаминные препараты; - эуфиллин в/в 2,4 раствор - 10 мл.
З А Д А Ч А N 73,2
Больной А., 29 лет, рабочий, доставлен в ЛОР-отделение в тяжелом состоянии с диагнозом “паратонзиллярный абсцесс”. Заболел остро 3 дня тому назад. С ознобом повысилась температура до 38*С. Отметил сильную боль в горле, слабость. Занимался самолечением - употреблял спиртное, полоскал горло, принимал анальгин, аспирин. На второй день болезни температура стала выше - 39,5*С, заметил увеличение шеи, верхняя пуговица рубашки не застегивалась. Сегодня чувствует еще хуже, стало трудно глотать, появились выделения из носа, отек шеи увеличился, голос стал сдавленным. Сильно ослабел, не смог идти в поликлинику, вызвал врача, который направил больного в ЛОР-отделение. При осмотре: общее состояние тяжелое, температура -39,1*С. Выраженный отек шеи с двух сторон, распространяющийся вверх к ушам и вниз - ниже ключицы. Слизистая ротоглотки резко отечна, миндалины почти смыкаются, полностью покрыты налетом серо-белого цвета, распространяющимся на небные дужки и язычок. Пограничная с налетом слизистая гиперемирована с цианотичным оттенком. Голос сдавленный. Из носа слизисто-гнойные выделения. Кожа в области носовых ходов мацерирована, на носовой перегородке - пленка (осмотр врача ЛОР). Одышка, ЧД - 26 в мин., АД - 180/100 мм рт. ст.
1.Поставьте диагноз. Обоснуйте его. 2.Проведите дифференциальный диагноз. 3.Ваши предложения по лечению больного. 4Как контролировать возникновение осложнений.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 73,2
1.Диагноз: комбинированная дифтерия ротоглотки и носа, токсическая N степени. Основания для диагноза - острое начало, озноб, высокая температура, боли в горле при глотании, отек слизистой, налет на миндалинах, переходящий на соседние ткани, умеренная гиперемия слизистой с цианотичным оттенком в зоне, граничащей с налетом, отек шейной клетчатки до ключиц, появившийся на 2-й неделе болезни, тахикардия, гипертония, наличие пленки на слизистой носа, мацерация кожи в области носа. 2.Паратонзиллярный абсцесс возникает обычно в периоде начинающегося выздоровления после ангины. Нарастает боль в горле, становится пульсирующей, возникает тризм жевательных мышц. Характерен вид больного: лицо гиперемировано, голова наклонена в больную сторону, неподвижна. Эти явления дифтерии не свойственны. 3.Срочная госпитализация в инфекционное отделение. Введение противодифтерийной антитоксической сыворотки 120 тыс. МЕ по Безредке, повторить дозу через 12 часов. Дезинтоксикационная терапия, кортикостероиды, антибиотики. 4.Вероятно развитие тяжелого миокардита в конце первой - начале второй недели, а позднее - осложнения со стороны ЦНС. Необходим клинический и ЭКГ контроль за состоянием сердечной деятельности, строгий постельный режим. Наблюдение за состоянием почек (анализ мочи повторно). Однако самой первой задачей является исключение дифтерии гортани, учитывая сдавленный (а может сиплый?) голос больного. Срочная консультация ЛОР-врача.
ЗАДАЧА 51,2 76,2 Мужчина 48 лет обнаружен соседями в тяжелом состоянии в сарае. Врач “скорой помощи” констатировал следующее: сознание спутано, изо рта резкий запах алкоголя. Жалуется на тошноту, недомогание, сильные боли в правой ноге и ягодице, нарушение движений в этой конечности. Объективно: пульс 100 в 1мин., АД-160/80 мм.рт.ст. Кожные покровы бледные, влажные, акроцианоз. В области голени, бедра и ягодицы справа определяется гиперемия и синюшность кожных покровов. При пальпации отек деревянистой плотности. Движения в правой ноге и тазобедренном суставе резко ограничены. Проведена инфузионная терапия, катетеризирован мочевой пузырь, Выделилось 50мл. красноватой, мутной с хлопьями мочи (цвета “мясных помоев”.
4. Ваш диагноз. 5. Дифференциальный диагноз. 6. Ваша лечебная тактика.
ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ N 51,2 76,2
Острое алкогольное отравление. Синдром позиционного сдавления. Острая почечная недостаточность. 2. Отравление суррогатами алкоголя. Острая почечная недостаточность. 3. Инфузионная терапия с ощелачиванием плазмы, спазмолитики, стимуляция диуреза. Госпитализация в центр гемодиализа.
З А Д А Ч А N 19,2 62,1 77,1
При посещении участковым врачом на дому больного Н., 30 лет, слесарь-ремонтник шинного завода, предъявлял жалобы на повышение температуры до 380С, боли в животе схваткообразного характера, частые болезненные позывы на дефекацию, жидкий стул до 10 раз в течение последних 4-х часов, резкую слабость. Вчера вечером почувствовал недомогание, общую слабость, отмечалось повышение температуры до 37,10С, потеря аппетита. Утром состояние ухудшилось, появились боли в животе и жидкий стул. При расспросе установлено, что обедает в заводской столовой. Накануне один из членов бригады был госпитализирован в связи с желудочно-кишечным заболеванием. Семья состоит из жены, сортировщицы кондитерской фабрики, и сына 5 лет, посещающего детский комбинат. В квартире проживают еще 2 семьи. На момент посещения участкового врача члены семьи и неработающие соседи здоровы. Из перенесенных заболеваний ОРЗ 1-2 раза в год. При осмотре: состояние средней тяжести. Лежит в постели, черты лица несколько заострены. Кожа и видимые слизистые бледноваты, сухие. Тургор кожи снижен. Температура - 380С. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 22 в минуту. Тоны сердца несколько приглушены, учащены, ритмичны, шумов нет. Пульс - 106 в минуту удовлетворительного наполнения и напряжения. АД - 105/70 мм рт. ст. Язык обложен грязновато-серым налетом. Живот мягкий, болезненный по ходу толстого кишечника. Отмечается вздутие и урчание сигмовидной кишки. В испражнениях большое количество слизи и примесь крови.
З А Д А Н И Е N 1
7. Поставьте диагноз. 8. Составьте и запишите последовательность профессиональных действий участкового врача при обслуживании на дому больного. 9. Составьте и запишите перечень должностных обязанностей (действий) участкового врача по возвращении с данного вызова в поликлинику.
З А Д А Н И Е N 2
Заполните экстренное извещение об остром инфекционном заболевании (ф. 058/у). ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 19,2 62,1 77,1
7. Диагноз: острая дизентерия, средней тяжести с умеренно выраженным токсикозом и эксикозом. 8. Последовательность действий участкового врача при обследовании на дому больного: 9. Последовательность действий участкового врача по возвращению с вызова в поликлинику: З А Д А Ч А № 77.2 Больной Р.,62 года, доставлен в стационар бригадой "СМП" с диагнозом: ИБС: острая фаза переднего крупноочагового инфаркта миокарда. Нарушение ритма по типу желудочковой экстрасистолии. В анамнезе: ИБС с приступами стенокардии напряжения беспокоят около 5 лет. Боли купирует приёмом нитроглицерина, других препаратов не принимает. За 2 часа до поступления развился необычайно сильный приступ загрудинных болей, который сопровождался холодным потом, головокружением, тошнотой и не купировался повторным приёмом нитроглицерина. Бригадой "СМП" на ЭКГ зафиксирована картина острого переднего инфаркта миокарда, тахикардия 110 уд. в мин., частые желудочковые экстрасистолы. АД 110 /70 мм рт.ст. Обычное для данного больного АД 150/90 мм рт.ст. Проведено лечение на дому:1.промедол 2 -2 мл в/в; 2.строфантин 0,025 -1 мл в/в с 10 мл 5 р-ра глюкозы; 3.начата капельная инфузия полиглюкина 400 мл. При осмотре в блоке ИТ стационара: состояние средней степени тяжести. Болевой приступ купирован, хотя сохраняются неприятные ощущения в левой 1/2 грудной клетки. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, аритмичны за счёт частых экстрасистол. АД 125/80 мм рт.ст. На повторной ЭКГ сохраняется картина острой фазы переднего крупноочагового инфаркта миокарда. 1.Оцените рациональность проведённой терапии на дому. 2.Предложите схему фармакотерапии в стационаре.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ № 77.2 1.На первом этапе скорой медицинской помощи: - правильно проведено обезболивание и начаты противошоковые мероприятия (полиглюкин). - к дефектам лечения на дому относится применение строфантина. В острую фазу инфаркта миокарда гликозиды не показаны из-за имеющейся как правило гипокалигистии, желудочковых нарушений ритма и угрозы тампонады сердца. Бригадой "СМП" не купированы желудочковые нарушения ритма и не начата активная антитромбическая терапия (аспирин, гепарин). 2.Показано возможно раннее проведение тромболизиса (стрептокиназа 1 500 000 ЕД в/в капельно с 200 мл физ.р-ра), при последующем возможном назначении гепарина. При отсутствии возможности тромболитической терапии: гепарин 10 000 -15 000 ЕД в/в с последующим назначением препарата 20 000 -30 000 ЕД в сутки в/в или п/кожно под контролем свёртываемости крови; аспирин 100 мг/сутки в любом случае. Купирование желудочкового нарушения ритма антиаритмическими средствами 1в (лидокаин) или 3 (кордарон) класса: -лидокаин 80 мг в/в + 200-400 мг в/мыш (дозы могут быть обсуждены). -кордарон 300-450 мг в/в капельно. 3.При стабилизации состояния больного обсудить возможности применения бета-адреноблокаторов, нитратов, ИАПФ, солей калия и магния. Обсудить показатели гемодинамики, определяющие выбор этих препаратов.
ЗАДАЧА 77.2
Больной 56 лет жалуется на усиление одышки при физической нагрузке и прогрессирующие отеки голеней. Из анамнеза: в течение 6 лет страдает ишемической болезнью сердца. 5 месяцев назад перенес крупноочаговый инфаркт миокарда, после которого отмечает приступы стенокардии, соответствующие второму функциональному классу и явления сердечной недостаточности. 4 недели назад при осмотре кардиологом выставлен диагноз: ИБС: стенокардия напряжения Ф.Кл. II. Постинфарктный кардиосклероз. НК - II-Б. В этот период получал лечение: Нитросорбид 20 мг 3 р\д Аспирин 125 мг в день Фуросемид 40 мг утром 2 раза в неделю. Чувствовал себя удовлетворительно. Приступы стенокардии были редкими, одышка не беспокоила, отеки голеней регрессировали. 10 дней назад отметил усиление отечности голеней и уменьшение количества суточной мочи. Перешел на ежедневный прием фуросемида, однако отечность прогрессировала, усилилась одышка при ходьбе. При обследовании: диспноэ при разговоре, ЧДД в покое 20 в минуту. Тоны сердца ритмичны, несколько приглушены, ЧСС 84 в минуту. В легких небольшое количество застойных хрипов в нижних отделах. Живот мягкий. Печень +2 см, неплотная, безболезненная. Отеки голеней умеренно выраженные. На ЭКГ рубцовые изменения в области задней стенки левого желудочка. Снижение коронарного кровообращения в области боковой стенки. При биохимическом обследовании: АСТ - 6 ед, глюкоза - 4,6 ммоль\л, холестерин - 5,2 ммоль\л, ПТИ - 90%, электролиты плазмы: калий - 4,0 ммоль\л, натрий - 129 ммоль\л, кальций - 2,2 ммоль\л.
1. В чем причина сердечной недостаточности? 2. Внесите необходимые изменения в лекарственную терапию.
ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ 77.2
1. Обращает внимание электролитный дисбаланс, в первую очередь, снижение содержания натрия в плазме. Гипонатриемия на фоне активной диуретической терапии является наиболее частой причиной снижения эффективности салуретиков и, как следствие, усиления отеков. 2. Больному рекомендуется диета с повышенным содержанием поваренной соли на несколько дней, после чего эффективность диуретической терапии должна возрасти. С учетом сформировавшейся застойной сердечной недостаточности больному ИБС показана терапия ингибиторами АПФ. Дозу последних следует титровать, начиная с минимальной стартовой. Необходим постоянный контроль уровня электролитов для подбора эффективной и безопасной дозы фуросемида.
ЗАДАЧА 78,2 Женщина 68 лет находится на лечении в отделении терапии с диагнозом: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Аневризма переднебоковой стенки левого желудочка. Нарушение ритма по типу желудочковой экстрасистолии. НК I степени. Внезапно пожаловалась на ухудшение состояния. Появилась сильная одышка в покое, резкая слабость, сердцебиение, беспокоят боли за грудиной. При осмотре: АД – 70/40мм. рт. ст., появились влажные хрипы в легких. частота дыхания – 30 в 1 мин. На ЭКГ – желудочковая тахикардия с частотой 170 в 1мин.
1. Как Вы расцениваете данное состояние больной (Ваш диагноз)? 2. Лечебные мероприятия по выведению больной из данного состояния.
ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ N 78,2
1. Пароксизм желудочковой тахикардии. Острая артериальная гипотензия. Начинающийся отек легких. 2. Проведение кардиоверсии. Антиаритмическая терапия по профилактики рецидивов (лидокаин, кордарон). Последующий контроль ЭКГ.
З А Д А Ч А N 79,1
Больной П., 46 лет, поступил в отделение с жалобами на головную боль в теменно-затылочной области по утрам, головокружение, боль в сердце колющего характера, плохой сон, общую слабость. Болен 2 месяца. Объективно: состояние удовлетворительное, повышенного питания, кожа лица гиперемирована. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс - 90 в 1 мин., ритмичный, напряженный. АД на обеих руках - 180/100 мм рт. ст. Левая граница сердца на 1,0 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, правая и верхняя в норме. Тоны сердца на верхушке приглушены. П тон акцентирован на аорте. Со стороны органов брюшной полости - без патологических изменений.
1. Установить предварительный диагноз. 2. Наметить план дополнительного обследования. 3. Провести дифференциальную диагностику. 4. Определить тактику лечения.
РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ К ЗАДАЧЕ N 79,1:
13.ЭКГ - прилагается. 14.Общий анализ крови: эр. - 4,9х1012/л, Нв - 130 г/л, цв.п. - 1,0 тромбоциты - 300х109/л, лейкоциты - 6,0х109/г, пал. - 2%, cегм. - 60%, лимф. - 30%, мон. - 8%, СОЭ - 8 мм/час. 15.Общий анализ мочи: светло-желтая, реакция кислая, прозрачность полная, уд. вес - 1023, белка и сахара нет, лейк. - 0-2 в п/зр. эр. - 1-2 в п/зр., цилиндров нет. 16.Анализ мочи по Зимницкому: уд. вес от 1008 до 1027, дневной диурез - 800,0 мл, ночной диурез - 500,0 мл. 17.Анализ мочи по Нечипоренко: в 1 мл мочи эр. - 800, лейк. - 1000. 18.Проба Реберга: клубочковая фильтрация - 100 мл/мин, канальцевая реабсорбция - 98%. 19.Анализы крови: на мочевину - 6,0 ммоль/л, креатинин - 0,088 ммоль/л, холестерин - 5,5 ммоль/л, триглицериды - 1,5 ммоль/л, бета-липопротеиды - 4,5 г/л, ПТИ - 100 ед. 20.Рентгеноскопия сердца - прилагается. 21.Эхокардиоскопия: незначительное расширение полости левого желудочка, утолщение задней стенки левого желудочка, фракция выброса - 65%. 22.УЗИ почек - почки обычных размеров, чашечно-лоханочный комплекс не изменен, конкрементов не определяется. 23.Радиоренография - поглотительная и выделительная функции почек не нарушены. 24.Глазное дно - некоторое сужение артерий. Консультация невропатолога - функциональное расстройство нервной системы.
4. Предварительный диагноз: гипертоническая болезнь П степени, высокий риск поражения сердечно-сосудистой системы. 5. План дополнительного обследования: ЭКГ, эхокардиоскопия, общий анализ мочи, анализ мочи по Зимницкому, УЗИ почек, консультация окулиста, рентгеноскопия сердца, консультация невропатолога, общий анализ крови, проба Реберга, анализ крови на мочевину, креатинин, холестерин, бета-лиропротеиды, протромбин, радиоренография. 6. Дифференциальную диагностику следует проводить с симптоматическими артериальными гипертензиями: З А Д А Ч А N 80,1
Больная Т., 35 лет, поступила с жалобами на общую слабость, тошноту, периодические головные боли. При просмотре амбулаторной карты выявлены изменения в анализах мочи в виде протеинурии. При осмотре лицо пастозное, кожные покровы бледные, сухие. АД - 170/110 мм рт. ст., сердечные тоны ритмичные, акцент П тона над аортой. В легких без особенностей. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Общий анализ крови: эр. - 3,0х10/л, Нв - 100 г/л, ц.п.- 0,9, лейк. - 7,8х10/л, формула без отклонений, СОЭ - 35 мм/час. Общий анализ мочи: уд. вес - 1002, белок - 1,0 г/л, лейк. - 4-5 в п/зр., эр. - 5-8 в п/зр, цилиндры гиалиновые, зернистые. Проба Реберга: креатинин - 250 мкмоль/л, клубочковая фильтрация - 30 мл/мин., канальцевая реабсорбция - 97%.
1. Предварительный диагноз. 2. План обследования. 3. Дифференциальный диагноз. 4. Лечение. Показания к гемодиализу.
РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ К ЗАДАЧЕ N 80,1:
1.УЗИ почек: почки расположены в типичном месте, контуры ровные, мелковолнистые, размеры - 7,8-4,0 см, паренхима истончена, значительно уплотнена - 0,9 см, отсутствие дифференциации между корковым и мозговым слоем. Признаки нефросклероза. ЧЛК без особенностей, подвижность почек в пределах нормы. 2.Проба Реберга: см. задачу.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 80,1
1.Диагноз: хронический гломерулонефрит, латентный (по клинической классификации Тареева), осложнение: ХПН, 3 интермитирующая стадия (по классификации Лопаткина), артериальная гипертензия, анемия. 2.План обследования: УЗИ почек с целью уточнения размеров почек, состояния паренхимы. Проба Реберга. 3.Диф. диагноз: с острой почечной недостаточностью, так как есть гиперкреатининемия. В пользу хронической - протеинурия в анамнезе, сухость, бледность кожи, анемия, гипертония, уменьшение размеров почек по УЗИ. 4.Причина ХПН - латентный гломерулонефрит или латентный пиелонефрит. Наиболее вероятен гломерулонефрит (умеренная протеинурия а анамнезе, нет клиники обострений пиелонефрита: боли, дизурия, повышение температуры тела, лейкоцитурия, по данным УЗИ симметричный процесс в почках). На данный момент диф. диагноз причины ХПН труден. Важно выявление и уточнение стадии ХПН, так как от этого зависит тактика ведения больного. 5.Лечение: низкобелковая диета, некоторое ограничение соли (так как есть АГ, полное исключение соли при ХПН противопоказано, особенно в начальных стадиях). Водный режим адекватный диурезу, жидкость не ограничивать. 6.Гипотензивные (в данной стадии применение ИАПФ осторожно, опасно снижение клубочковой фильтрации и гиперкалиемия). 7.Энтеросорбенты. Слабительные. 8.Лечение анемии рекомбинантным эритропоэтином в преддиализный период или во время диализа. 9.Показания к гемодиализу: снижение клубочковой фильтрации 15 - 10 мл/мин, важно не пропустить срок ввода больного в гемодиализ при ХПН. З А Д А Ч А N 80,2
Больной 60 лет, госпитализирован в клинику в связи с развитием нижнего парапареза без нарушения функций тазовых органов. Умеренная нормохромная анемия Нв - 88 г/л, уровни лейкоцитов и тромбоцитов нормальные, СОЭ - 50 мм/час. Общий белок сыворотки крови 100 г/л, в гамма-зоне М-градиент - 54%, в моче белок Бенс-Джонса киппа-типа. В костном мозге - плазматические клетки 30%. Неврологическая симптоматика: компрессия спинного мозга на уровне 8 грудного позвонка. Ранее не лечился.
5. Ваш диагноз. 6. Развитие какого поражения почек возможно у данного больного и почему. 7. Назначьте лечение больному. 8. Определите трудоспособность.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 80,2
4. Предварительный диагноз: миеломная болезнь, диффузная форма. 5. У больного возможно развитие миеломной нефропатии, проявляющейся протеинурией при отсутствии отеков и гипертонии, которая может осложнится почечной недостаточностью. Для исключения этого необходимо исследование крови на мочевину, креатинин. 6. Лечение: нужно назначить цитостатики: циклофосфан или сарколизин в сочетании с кортикостероидами и анаболическими стероидами. Наличие компрессии спинного мозга диктует необходимость нейрохирургической операции на позвоночнике.
Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 1775 | Нарушение авторских прав |