 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N ?
2. Предварительный диагноз - ИБС: нарушение ритма по типу пароксизмальной мерцательной аритмии (тахисистолическая форма). 3. План дообследования больного: ЭКГ, суточное мониторирование по Холтеру, ЭХО-КС, электрофизиологические исследования сердца, лабораторные показатели: АСТ, АЛТ, СРБ, ПТИ, свертываемость крови, глазное дно. 4. Мерцательная аритмия как синдром при ревматических пороках сердца, тиреотоксикозе, кардиопатиях. 5. Лечение: основная задача - снять пароксизм и восстановить синусовый ритм: Лечение ИБС - антихолестеринемические препараты, диета.
З А Д А Ч А N 4?
Больной Д., 55 лет, учитель в средней школе, обратился на прием к кардиологу с жалобами на ощущение перебоев в области сердца. Подобные ощущения отмечает около года. Однако в течение последнего месяца перебои участились, нередко сопровождаются слабостью и даже головокружением. Появление перебоев чаще связывает с физическими нагрузками. В анамнезе периодически приступы сжимающих болей за грудиной во время быстрой ходьбы, проходящие в состоянии покоя. Объективно: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски и влажности. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. АД - 140/95 мм рт. ст. Пульс - 74 в 1 мин., аритмичный. Границы сердца не изменены. Сердечные тоны несколько приглушены, аритмичны - на фоне регулярного ритма периодически определяется внеочередное сокращение или более длительный промежуток между сердечными сокращениями, ЧСС - 76 в 1 минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена.
1. Установить предварительный диагноз. 2. Наметить план дообследования больного. 3. Провести дифференциальную диагностику. 4. Определить тактику лечения.
РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ К ЗАДАЧЕ N 4?:
10.ЭКГ - прилагается. 11.Суточное мониторирование по Холтеру - выявление политопности экстрасистол, групповых, определение количества экстрасистол в час - более 30 в час. 12.ЭХО-КС - умеренное расширение полости левого желудочка (5,7 см); снижение сократительной способности миокарда. 13.Велоэргометрия - увеличение количества экстрасистол при увеличении частоты сердечных сокращений. 14.АСТ - 5 ед/л, АЛТ - 4 ед/л, СРБ - 0, ПТИ - 102%, свертываемость- - 8 мин., холестерин - 7,8 ммоль/л (преобладают липопротеиды низкой плотности). 15.Глазное дно - атеросклероз сосудов сетчатки. 16.Общий анализ мочи - уд. вес - 1020, белка нет, сахара нет, п -1-2 в п/зр. 17.Анализ крови на сахар - глюкоза крови - 4,5 ммоль/л. 18.Анализ крови общий - Нв - 144 г/л, л - 6,0х109/л, СОЭ -4 мм/час. 6. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 4?
4. Предварительный диагноз - ИБС: нарушение ритма по типу экстрасистолии (вероятно желудочковой). 5. План обследования больного: ЭКГ, суточное мониторирование по Холтеру, ЭХО-КС, велоэргометрия, лабораторные показатели: АСТ, АЛТ, СРБ, ПТИ, свертываемость крови, глазное дно. 6. Дифференциальная диагностика синдрома экстрасистолии (вариант нормы, кардиальное происхождение, внесердечные причины). Лечение: В-блокаторы, кордарон, этмозин, аллопенин, ритмонорм. Оценка эффективности лечения по суточному мониторированию - уменьшение количества экстрасистол на 70%.
15-летняя школьница в очередной раз перенесла на ногах ангину, после чего остается субфебрилитет, девочка быстро устает, появились одышка при небольшой физической нагрузке и сердцебиение. Объективно: температура тела 37,20С. Миндалины увеличены, рыхлые. Легкий цианоз губ. Предсердная область при осмотре не изменена. Пульс одинаков на обеих руках, ритмичный, малого наполнения, 96 в 1 мин. АД - 105/75 мм рт. ст. Перкуторные границы относительной тупости сердца несколько расширены влево и вверх. На верхушке сердца 1 тон ослаблен, здесь же выслушивается дующего тембра систолический шум, усиливающийся после физической нагрузке (5 приседаний) и в положении на левом боку, иррадиирующий в левую подмышечную область. П тон несколько акцентирован на легочной артерии. Со стороны других органов - без особенностей.
1. Установить диагноз. 2. Наметить план дообследования больной. 3. Провести дифференциальную диагностику. 4. Определить тактику лечения.
РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ К ЗАДАЧЕ N 57?:
1. Общий анализ крови: эр. - 4,2х1012/л, Нв - 130 г/л, цв.п. - 0,9; лейк. - 13,0х109/л, пал. - 5%, эоз. - 6%, сегм. - 60%, лимф. - 21%, мон. - 8%, СОЭ - 35 мм/час, АСЛ-О - 500 ед. 2. Анализ крови: общий белок - 80 г/л, альбумины - 45%, глобулины - 55%, альфа-1-глобулины - 6,5%, альфа-2-глобулины - 11%, бета-глобулины - 12%, гамма-глобулины - 25,5%, фибриноген - 6,0 г/л, ДФА - 280 ед., АСТ - 0,75 ммоль/л, АЛТ - 0,6 ммоль/л. 3. Общий анализ мочи; светло-желтая, реакция кислая, прозрачность полная, уд. вес - 1020, белок - 0,033 г/л, лейк. - 4-6 в п/зр., эр. - 2-3 в п/зр., цилиндров нет. 4. Рентгеноскопия сердца - прилагается. 5. ЭКГ - прилагается. 6. ФКГ: амплитуда тонов сердца на верхушке снижена. П тон увеличен над легочной артерией. Патологический Ш тон на верхушке. Систолический шум убывающей формы на верхушке, занимающий 2/3 систолы, связанный с 1 тоном. 7. Эхокардиоскопия: увеличение полостей левого предсердия и левого желудочка, утолщение задней стенки левого желудочка, увеличение амплитуды колебаний стенок левых отделов сердца, регургитация на митральном клапане. 8. ПКГ: легкое снижение сократительной способности миокарда левого желудочка.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 57?
1. Предварительный диагноз: ревматизм, активность П степени, первичный ревмокардит, формирующаяся недостаточность митрального клапана, сердечная недостаточность 1 Б стадии. 2. План дообследования: анализ крови на общий белок и белковые фракции, фибриноген, ДФА, АСТ, АЛТ, общий анализ мочи, рентгеноскопия сердца в 3-х проекциях с контрастированием пищевода, эхокардиоскопия, ФКГ, ПКГ. 3. Дифференциальную диагностику следует проводить с тонзиллогенной миокардиодистрофией, инфекционно-аллергическим миокардитом, инфекционным эндокардитом. 4. Принципы лечения: 5. консультация ЛОР З А Д А Ч А N 65.1
У больного Л., 16 лет, на мед. осмотре в военкомате выявлено повышение артериального давления до 180/120 мм рт. ст. Направлен на обследование в стационар. Предъявляет жалобы на головные боли, носовые кровотечения, боли в ногах после длительной ходьбы. При осмотре отмечается гиперстеническая конституция больного, развитый плечевой пояс, гиперемия лица. Пульс на лучевой артерии напряжен, ритмичный с частотой 64 в мин. Левая граница сердца на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца ритмичные, звучные, на всех точках аускультации выслушивается грубый систолический шум, проводящийся на сосуды шеи и в межлопаточное пространство. АД на плечевой артерии - 170/110 мм рт. ст., на бедренной артерии - 150/80 мм рт. ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Печень и селезенка не пальпируются. Нижние конечности холодные, бледные, пульсация сосудов слабая.
1. Установить предварительный диагноз. 2. Наметить план дополнительного обследования. 3. Провести дифференциальную диагностику. 4. Определить тактику лечения.
РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ К ЗАДАЧЕ N 65.1:
1. Анализ крови: эр. - 4,8х10^12/л, лейк. - 6,0х10^9/л, СОЭ - 8 мм/час, СРБ - (+), АСЛ-О - 63 ед., ДФА - 180 ед., фибриноген - 220 ед., альбумины - 60%, альфа-1-глобулины - 4%, альфа-2-глобулины - 7%, бета-глобулины - 10%, гамма-глобулины - 19%. 2. Анализ мочи: отсутствие изменений. 3. Глазное дно: отсутствие признаков гипертонической ангиопатии. 4. ЭКГ - прилагается. 5. ФКГ: изменение амплитуды 2 тона на аорте, систолический шум на аорте ромбовидной формы. 6. ЭХО-КГ: признаки гипертрофии левого желудочка. 7. Сфигмография: увеличение объемного кровотока и артериального давления на верхних и снижение этих показателей на нижних конечностях. 8. Рентгенограмма - прилагается. 9. Аортография: сужение в области перешейка аорты. 10.Ультразвуковое исследование почек: отсутствие патологических изменений.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 65.1
1. Предварительный диагноз: врожденный порок сердца. Коарктация аорты. 2. Дополнительные методы исследования: анализ крови клинический, СРБ, ДФА, АСЛ- О, фибриноген, белковые фракции сыворотки крови, ЭКГ, ФКГ, ЭХО-КГ, сфигмография, рентгенологическое исследование, аортография, ультразвуковое исследование почек, консультация окулиста. 3. Коарктацию аорты следует дифференцировать с аортальным стенозом, гипертонической болезнью и симптоматическими гипертензиями. 4. Лечение хирургическое.
З А Д А Ч А N 14,1
Больной 22 лет поступил в стационар с жалобами на повышение температуры до 390С, кашель с небольшим количеством вязкой мокроты желтоватого цвета, одышку инспираторного характера при незначительной физической нагрузке, боли в правой половине грудной клетки ноющего характера, усиливающиеся при кашле и глубоком дыхании, общую слабость, потерю аппетита. Неделю назад заболел ОРВИ. Несмотря на проводившееся амбулаторное лечение аспирином и бисептолом, состояние не улучшилось. Вчера вечером был отмечен новый подъем температуры и появились перечисленные выше жалобы. Объективно: общее состояние средней тяжести. Одышка в покое с ЧД 22 в 1 минуту. Слабый диффузный цианоз лица. При обследовании системы органов дыхания выявлено усиление голосового дрожания и притупление перкуторного звука на участке площадью 6 см2 угла правой лопатки. Дыхание здесь жесткое, выслушиваются сухие свистящие и мелкопузырчатые звучные хрипы. Тоны сердца несколько приглушены. Пульс - 96 в 1 минуту., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД - 120/75 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги.
1. Установить предварительный диагноз 2. Наметить план дополнительного обследования. 3. Провести дифференциальную диагностику. 4. Определить тактику лечения.
РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ К ЗАДАЧЕ N 14,1:
1. Общий анализ крови: эр. - 4,5х1012/л, Нв - 120 г/л, цв.п. - 0,9; тромбоциты - 240х109/л, лейкоциты - 12,0х109/л, пал. - 8%, сегм. - 52%, лимф. - 32%, мон. - 8%, СОЭ - 30 мм/час. 2. Общий анализ мочи: светло-желтая, реакция кислая, прозрачность- полная, уд. вес - 1020, белок - 0,033 г/л, сахара нет, лейк. - 3-5 в п/зр., эр. - нет, цилиндров нет. 3. Анализ крови на ДФА: 260 ед., СРБ - умеренно положит. 4. Анализ мокроты общий: желтоватая, слизисто-гнойная, вязкая, без запаха, эпителий плоский - 2-3 в п/зр., мерцательный - 4-6 в п/зр., альвеолярный - 5-7 в п/зр., лейкоциты - 80-100 в п/зр., атипические клетки и БК не обнаружены, Гр+кокковая флора. 5. Бактериологический анализ мокроты - высеяна пневмококковая флора, чувствительная к бензилпенициллину, цефалоспоринам, эритромицину, линкомицину. 6. Серологическое исследование - титр антител к вирусным антигенам в пределах нормы. 7. Рентгенография легких - прилагается. 8. ЭКГ - прилагается.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 14,1:
1. Предварительный диагноз: острая очаговая пневмония в нижней доле правого легкого неуточненной этиологии. 2. План дополнительного обследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ крови на ДФА, СРБ, анализ мокроты общий, на БК и атипические клетки, анализ мокроты с определением микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам, серологическое исследование - определение титра к вирусным антигенам, рентгенография легких в 3-х проекциях, ЭКГ. 3. Дифференциальную диагностику следует проводить с острым бронхитом, крупозной пневмонией, острым плевритом, очаговым туберкулезом легких, инфаркт-пневмонией, абсцессом легкого. 4. Принципы лечения:
З А Д А Ч А N 16,1
У роженицы М. 35 лет, повара, во время первых родов появились сильные боли в грудной клетке, резкая одышка смешанного характера, потеряла сознание. Объективно: общее состояние тяжелое, сознание отсутствует, отмечается сине-багровый цианоз верхней части тела. Дыхание поверхностное до 50 в 1 минуту. При аускультации дыхание в правой половине грудной клетки резко ослаблено, единичные сухие хрипы, в нижних отделах незвучные мелкопузырчатые хрипы. Шейные вены набухшие, пульс нитевидный 100 в 1 минуту. АД - 90/40 мм рт. ст. Сердечные тоны глухие, расщепление второго тона над легочной артерией. Живот увеличен, пальпация не доступна.
1. Установить предварительный диагноз. 2. Составить план дополнительного обследования. 3. Провести дифференциальную диагностику. 4. Определить тактику лечения.
РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ К ЗАДАЧЕ N 16,1:
1. Анализ крови: эр. - 4,5х1012/л, Нв - 135 г/л, СОЭ - 15 мм/час, лейкоциты - 9,5х1012/л, п - 2%, с - 65%, э - 2%, м - 10%, л - 21%, белок - 80 г/л, альбумины - 42%, альфа-1 - 8%, альфа-2 - 12%, бетта - 18%, гамма - 20%, ПТИ - 105%, время свертывания - 4 мин., ЛДГ - 4,2 мкмоль/ч/л, ЛДГ-1 - 25%, ЛДГ-2 - 26%, ЛДГ-3 - 30%, ЛДГ-4 - 8%, ЛДГ-5 - 11%. 2. Анализ мочи: соломенно-желтый, реакция кислая, уд. вес - 1016, лейкоциты - 1-2 в п/зр., эп. клетки - 1-2 в п/зр. 3. ЭКГ - прилагается. 4. Рентгенография грудной клетки - прилагается.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 16,1
1. Предварительный диагноз: тромбоэмболия легочной артерии. 2. Общий анализ крови, определение активности изоферментов КФК, ЛДГ, определение свертывающей и противосвертывающей системы крови, обзорная рентгенография грудной клетки, электрокардиография. 3. Необходимо провести дифференциальную диагностику с: приступом стенокардии, инфарктом миокарда, расслаивающей аневризмой аорты, плевритом, пневмотораксом, крупозной пневмонией. 4. Борьба с шоком, лечение сердечной недостаточности. Купирование болевого синдрома. Снижение давления в легочной артерии. Фибринолитическая и антикоагуляционная терапия. З А Д А Ч А N,1
Больной 50 лет, рабочий мучной фабрики, предъявляет жалобы на приступообразный, надсадный, мучительный кашель с трудноотделяемой, вязкой, слизистой мокротой (до 30 мл в сутки), усиливающийся в утренние часы, при вдыхании резких запахов, при выходе из теплого помещения на холод, а также в сырую погоду; экспираторную одышку при умеренной физической нагрузке; повышение температуры тела до субфебрильных цифр, слабость, недомогание. Из анамнеза: курит 25 лет. Около 10 лет стал отмечать кашель с отделением мокроты по утрам. Участились случаи “простудных” заболеваний, сопровождающиеся длительным кашлем. Несколько раз перенес острую пневмонию. Объективно: темп. тела 37,30С, кожные покровы повышенной влажности, легкий диффузный цианоз. Передне-задний размер грудной клетки увеличен, сглаженность над- и подключичных ямок. Грудная клетка ригидна. Голосовое дрожание ослаблено. Нижние края легких опущены. Экскурсия легких снижена, коробочный звук чередуется с участками притупления перкуторного звука. ЧДД - 20. Аускультативно: дыхание в верхних отделах легких жесткое, над остальными отделами - ослаблено, выслушиваются сухие свистящие рассеянные хрипы, внизу с обеих сторон постоянные трескучие хрипы. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС - 90 в минуту. АД на обеих руках - 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный на всем протяжении. Органы брюшной полости без особенностей.
1. Установите предварительный диагноз. 2. Наметьте план дообследования больного. 3. Проведите дифференциальную диагностику. 4. Определите тактику лечения.
РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ К ЗАДАЧЕ N,1:
1. Общий анализ крови: эр. - 5,0х1012/л, Нв - 150 г/л, ц.п. - 1,0; тромбоциты - 240х109/л, лейкоциты - 10,0х109/л, пал. - 7%, сегм. - 53%, лимф. - 32%, мон. - 8%, СОЭ - 10 мм/час. 2. Анализ мокроты общий: светлая, вязкая, без запаха, эпителий плоский - 4-6 в п/зр., лейкоциты - 15-20 в п/зр., атипические клетки и БК не обнаружены, Гр. + кокковая флора. 3. Бактериологический анализ мокроты - высеяна пневмококковая флора, чувствительная к бенцилпенициллину, цефалоспоринам, эритромицину, линкомицину. 4. Cерологическое исследование - повышенный титр антител к микоплазменной инфекции. 5. Рентгенограмма - прилагается. 6. Общий анализ мочи: светло-желтая, реакция - кислая, прозрачность - полная, уд. вес - 1020, белок - 0,033 г/л, сахара нет, лейкоциты - 3-5 в п/зр., эр. - нет, цилиндров нет. 7. Анализ крови на ДФА: 260 ед., СРБ - умеренно положительный. 8. ЭКГ - прилагается. 9. Бронхоскопия - признаки катарального бронхита. 10.Исследование функции внешнего дыхания: признаки дыхательной недостаточности по обструктивному типу.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N,1
1. Предварительный диагноз: хронический обструктивный бронхит в стадии обострения. Эмфизема легких. Диффузный пневмосклероз. ДН П ст. 2. План дополнительного обследования: анализ мокроты общий, на БК и атипические клетки, анализ мокроты с определением микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам, обзорная рентгенограмма органов грудной клетки, ЭКГ, общий анализ мочи, исследование сыворотки крови на ДФА, СРБ, общий белок и белковые фракции, сиаловые кислоты, серомукоид. Серологическое исследование - определение тира антител к антителам возбудителей, бронхоскопия, бронхография, исследование функции внешнего дыхания. 3. Дифференциальную диагностику следует проводить с хронической пневмонией, туберкулезом легких, раком легких, бронхиальной астмой, бронхоэктатической болезнью, саркоидозом, лейкозами легких. 4. Принципы лечения: 5. иммунокорригирующая терапия - дибазол, метилурацил, пентоксил, тимоген, бронхомунал 6. симптоматическая терапия - при развитии сердечной недостаточности - сердечные гликозиды диуретики, коррекция метаболического ацидоза и др. З А Д А Ч А N,1
Больной С., 49 лет, шофер. На амбулаторном приеме жалуется на боли за грудиной с иррадиацией в левое плечо, лопатку. Боль приступообразная, возникающая во время быстрой ходьбы, сопровождается чувством страха, в покое быстро проходит. Болен в течение 2-х месяцев, лечился вначале у невропатолога с диагнозом “Межреберная невралгия”. Принимал анальгин, горчичники, физиотерапевтические процедуры, но состояние не улучшилось. Длительно много курит. Страдает гипертонической болезнью. Отец и старший брат перенесли инфаркт миокарда. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Имеет избыточный вес. Над легкими ясный легочный звук, дыхание везикулярное. Незначительное расширение сердца влево. На верхушке сердца ослабление 1 тона, над аортой - акцент П тона. АД - 170/100 мм рт. ст. Пульс ритмичен, 88 в минуту, несколько напряжен. Органы брюшной полости без особенностей. ЭКГ в покое без особенностей.
1. Установите диагноз. 2. Наметьте план дополнительного обследования. 3. Проведите дифференциальную диагностику. 4. Назначьте лечение.
РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ К ЗАДАЧЕ N 24,1:
1. Велоэргометрия: выявлена депрессия сегмента ST на 2 мм в отведении anterior по Нэбу при выполнении нагрузки мощностью 100 ватт, сопровождающаяся появлением сжимающей боли за грудиной. 2. Холтеровское мониторирование: выявлено 4 эпизода депрессии сегмента ST на 1,5-2 мм во время подъемов по лестнице на 2-3-й этаж. 3. Эхокардиоскопия - утолщение задней стенки левого желудочка. 4. Общий анализ крови: эр. - 4,8х10^12/л, Нв - 135 г/л, цв.п. - 1,0; тромбоциты - 240х10^9/л, лейкоциты - 5,5х10^9/л, пал. - 2%, эоз.- 3%, сегм. - 65%, лимф, - 28%, мон. - 2%, СОЭ - 7 мм/ час, холестерин - 8,0 ммоль/л, бета-липопротеиды - 6,6 г/л, ПТИ - 100%, время свертывания - 4 мин., сахар - 5,5 ммоль/л, натрий - 135 ммоль/л, калий - 4,0 ммоль/л, кальций - 2,4 ммоль/л, креатинин - 0,1 ммоль/л. 5. Общий анализ мочи: светло-желтая, реакция кислая, прозрачность полная, уд. вес - 1016, белка и сахара нет, лейк. - 2-4 в п/зр., эр. - 1-2 в п/зр., цилиндров нет. Проба по Зимницкому: уд. вес - 1016-1020; дневной диурез - 800,0 мл; ночной диурез - 300,0 мл; об. диурез - 1100,0 мл. 6. Консультация окулиста: гипертоническая ангиопатия сетчатки, Salus 1-П. 7. Консультация невропатолога: патологии не выявлено.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 24,1
1. Предварительный диагноз: ИБС - стабильная стенокардия напряжения, ФК П. 2. План дополнительного обследования: велоэргометрия, холтеровское мониторирование, эхокардиоскопия, общий анализ крови, анализ крови на холестерин, бета-липопротеиды, ПТИ, время свертывания, сахар, общий анализ мочи, проба по Зимницкому, анализ крови на электролититы, креатинин, консультация окулиста и невропатолога. 3. Дифференциальную диагностику следует проводить с межреберной невралгией, синдромом Титце, плече-лопаточным периартритом, нейро-циркуляторной дистонией по кардиальному типу, миокардитом, перикардитом. 4. Принципы лечения: З А Д А Ч А № 77.2
Больной Р.,62 года, доставлен в стационар бригадой "СМП" с диагнозом: ИБС: острая фаза переднего крупноочагового инфаркта миокарда. Нарушение ритма по типу желудочковой экстрасистолии. В анамнезе: ИБС с приступами стенокардии напряжения беспокоят около 5 лет. Боли купирует приёмом нитроглицерина, других препаратов не принимает. За 2 часа до поступления развился необычайно сильный приступ загрудинных болей, который сопровождался холодным потом, головокружением, тошнотой и не купировался повторным приёмом нитроглицерина. Бригадой "СМП" на ЭКГ зафиксирована картина острого переднего инфаркта миокарда, тахикардия 110 уд. в мин., частые желудочковые экстрасистолы. АД 110 /70 мм рт.ст. Обычное для данного больного АД 150/90 мм рт.ст. Проведено лечение на дому:1.промедол 2 -2 мл в/в; 2.строфантин 0,025 -1 мл в/в с 10 мл 5 р-ра глюкозы; 3.начата капельная инфузия полиглюкина 400 мл. При осмотре в блоке ИТ стационара: состояние средней степени тяжести. Болевой приступ купирован, хотя сохраняются неприятные ощущения в левой 1/2 грудной клетки. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, аритмичны за счёт частых экстрасистол. АД 125/80 мм рт.ст. На повторной ЭКГ сохраняется картина острой фазы переднего крупноочагового инфаркта миокарда. 1.Оцените рациональность проведённой терапии на дому. 2.Предложите схему фармакотерапии в стационаре.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ № 77.2 1.На первом этапе скорой медицинской помощи: - правильно проведено обезболивание и начаты противошоковые мероприятия (полиглюкин). - к дефектам лечения на дому относится применение строфантина. В острую фазу инфаркта миокарда гликозиды не показаны из-за имеющейся как правило гипокалигистии, желудочковых нарушений ритма и угрозы тампонады сердца. Бригадой "СМП" не купированы желудочковые нарушения ритма и не начата активная антитромбическая терапия (аспирин, гепарин). 2.Показано возможно раннее проведение тромболизиса (стрептокиназа 1 500 000 ЕД в/в капельно с 200 мл физ.р-ра), при последующем возможном назначении гепарина. При отсутствии возможности тромболитической терапии: гепарин 10 000 -15 000 ЕД в/в с последующим назначением препарата 20 000 -30 000 ЕД в сутки в/в или п/кожно под контролем свёртываемости крови; аспирин 100 мг/сутки в любом случае. Купирование желудочкового нарушения ритма антиаритмическими средствами 1в (лидокаин) или 3 (кордарон) класса: -лидокаин 80 мг в/в + 200-400 мг в/мыш (дозы могут быть обсуждены). -кордарон 300-450 мг в/в капельно. 3.При стабилизации состояния больного обсудить возможности применения бета-адреноблокаторов, нитратов, ИАПФ, солей калия и магния. Обсудить показатели гемодинамики, определяющие выбор этих препаратов.
З А Д А Ч А N 32
Больной С., 52 лет, инженер, поступил в стационар с жалобами на сжимающие боль за грудиной с иррадиацией в левую лопатку, появляющиеся преимущественно при ходьбе, иногда в покое и купирующиеся- таблетками нитроглицерина, одышку. Страдает болями в сердце около 10 лет. За последние 2-3 года боли стали беспокоить чаще. По этому поводу неоднократно лечился в стационаре с временным улучшением. На протяжении последних 5 месяцев в связи с частыми приступами стенокардии получал по одной таблетке 2 раза в день, обзидан по 20 мг 3 раза в день, 1-2 таблетки нитроглицерина при болях. На фоне этого лечения последние 2 недели стал отмечать одышку при ходьбе, учащение и утяжеление приступов стенокардии, которые возникали при незначительных физических нагрузках и в покое. Для их купирования принимал 3-4 таблетки нитроглицерина. При обследовании в стационаре: температура 36,8*С, пульс - 96 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Границы сердца смещены влево от срединно-ключичной линии на 1 см. Тоны глухие. АД - 130/70 мм рт. ст. В легких на фоне жесткого дыхания в нижне-боковых отделах с обеих сторон единичные влажные незвучные мелкопузырчатые хрипы. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена.
1. Установить предварительный диагноз. 2. Провести дифференциальную диагностику. 3. Наметить план обследования. 4. Назначить лечение.
РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ К ЗАДАЧЕ N 32:
1. Велоэргометрия: выявлена депрессия сегмента ST на 2 мм в отведении anterior по Нэбу при выполнении нагрузки мощностью 25 ватт, сопровождающаяся появлением сжимающей боли за грудиной. 2. Эхокардиоскопия: расширение полости левого желудочка и левого предсердия; утолщение задней стенки левого желудочка, стенки аорты. Снижение фракции выброса левого желудочка до 40%. 3. Рентгенография органов грудной клетки: усиление легочного рисунка за счет сосудистого компонента. Расширение тени сердца влево и вверх, сглаженность талии сердца. Расширение и уплотнение аорты. 4. Общий анализ крови: эр. - 4,7х10^12/л, Нв - 135 г/л, цв.п. - 1,0; тромбоциты - 260х10^9/л, лейк. - 6,0х10^9/л, пал. - 2%, эоз. - 1%, сегм. - 65%, лимф. - 30%, мон. - 2%, СОЭ - 7 мм/час. 5. Анализ крови на: АСТ - 0,28 ммоль/л, АЛТ - 0,3 ммоль/л, СРБ - отрицательный, КФК - 0,9 ммоль/гл, ПТИ - 105%, время свертывания - 2 мин., холестерин - 7,5 ммоль/л, бета-липопротеиды - 6,5 г/л. 6. Общий анализ мочи: светло-желтая, реакция кислая, прозрачность полная, уд. вес - 1018, белка и сахара нет, лейк. - 2-4 в п/зр., эр. - 1-2 в п/зр.
Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 4682 | Нарушение авторских прав |