 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
З А Д А Ч А N 53,1
Больной М., 55 лет, водитель. При поступлении жалуется на припухание и боль в правом голеностопном суставе и мелких суставах правой стопы, покраснение кожи над ними, ограничение движений в них. Из анамнеза установлено, что страдает внезапными приступами болей в суставах правой стопы около 8 лет, когда впервые на фоне относительного благополучия ночью появились интенсивные боли в первом пальце правой стопы. Одновременно обнаружено было припухание, покраснение и повышение кожной температуры в области поражения. Самостоятельный прием анальгетиков привел к значительному уменьшению болевого синдрома и восстановлению функции суставов. В последующем было замечено, что рецидивирование артрита 1-го плюсне-фалангового сустава возникает после праздничных застолий или интенсивной физической работы. Боль в области правого голеностопного сустава присоединилась в течение последних 6 месяцев. Периодически в области пораженных суставов отмечается треск при ходьбе, особенно по неровной поверхности. Объективно: телосложение правильное, повышенного питания. В области хрящевой части ушных раковин пальпируются безболезненные плотные образования величиной 0,3 х 0,2 см, белесоватые на изгибе. Кожные покровы чистые, достаточной влажности. Тургор тканей сохранен. Отмечаются костные деформации в области 1-го и 2-го плюсне-фаланговых суставов правой стопы с формированием hallus valgus, сочетающиеся с припухлостью, покраснением кожи и повышением местной температуры над этими же суставами. Симптом бокового сжатия правой стопы - положительный. Незначительное ограничение движений 1-го и 2-го пальцев правой стопы. Правый голеностопный сустав припухший, горячий и болезненный при пальпации. Объем активных и пассивных движений в нем ограничен из-за боли. Внутренние органы без существенных видимых изменений.
1. Установить предварительный диагноз. 2. Составить план дополнительного обследования с указанием ожидаемых результатов. 3. Провести дифференциальный диагноз. 4. Наметить тактику лечения. РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ К ЗАДАЧЕ N 53,1
1. Клин. анализ крови: Нв - 158 г/л, эр. - 4,5х1012/л, лейк. - 7,9х109/л, СОЭ - 26 мм/час. 2. Анализ крови на сахар - 4,66 ммоль/л, ПТИ - 87%. 3. Биохимический анализ крови: билирубин - 13,5 мкмоль/л, холестерин - 5,8 ммоль/л, креатинин - 65 мкмоль/л, остаточный азот - 16,5 ммоль/л. 4. Биохимический анализ крови на ревмопробы: мочевая кислота - 589 мкмоль/л, СРБ - 2, ревматоидный фактор - 0, АСЛ-О - 125 ед., сиаловые кислоты - 2,99 ммоль/л (по нейраминовой кислоте), общий белок - 77,5 г/л, белковые фракции - альбумины - 53%, глобулины а1 - 3%, а2 - 9%, в - 14%, у - 21%. 5. Общий анализ мочи: уд. вес - 1015, реакция слабо-кислая, белок - 0,066 г/л, эр. - 0-2 в п/зр., лейк. - 0-2-4 в п/зр. 6. Кал на я/г - отрицательный. 7. ЭКГ - прилагается. 8. Исследование синовиальной жидкости: наличие игольчатых кристаллов, расположенных внутриклеточно и двоякопреломляющих свет в поляризационном микроскопе. Цитоз 10 000 - 60 000 клеток на мм3 (преимущественно нейтрофилы). 9. Аспирация содержимого тофусов - наличие кристаллов мочевой кислоты. 10.УЗИ почек - почки расположены типично, подвижность сохранена, чашечно-лоханочный комплекс не изменен. В области кортикальной зоны левой почки прослеживаются очаги незначительно выраженной гиперэхогенности и симптомы микролитиаза. 11.Анализ мочи по Нечипоренко: эр. - 1000х103/л, лейк. - 4000х103/л. 12.Анализ мочи по Зимницкому: дневной диурез - 1200 мл, ночной диурез - 700 мл, уд. вес - 1003-1015 ед. 13.Компьютерная томография области почек: обнаружены очаги интерстициального фиброза и микроконкременты в области кортикального слоя левой почки. 14.Консультация уролога: данных за микробное поражение почек нет. Картина почечной патологии не противоречит метаболической нефропатии. 15.Рентгенография - прилагается. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 53,1
1. Предварительный диагноз: подагра, смешанная форма, олигоартрит 1-го и 2-го правых плюсне-фаланговых суставов и правого голеностопного сустава, активность 1-2 степени. Подагрическая нефропатия. Вторичный олигоостеоартроз 1-го и 2-го плюсне-фаланговых и голеностопного суставов справа. ФНС 1 степени. 2. План обследования: клинический анализ крови, биохимический анализ крови на ревмопробы (уровень мочевой кислоты, ревматоидный фактор, АСЛ-О, сиаловые кислоты, белковые фракции), исследование синовиальной жидкости на наличие кристаллов мочекислого натрия методом поляризационной микроскопии, аспирация содержимого тофусов на кристаллы мочевой кислоты, кал на я/г, УЗИ - обследование почек, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко и Зимницкому, при необходимости - ренография и компьютерная томография области почек, консультация уролога, ЭКГ, рентгенография пораженных суставов. 3. Дифференциальный диагноз со вторичным синовитом при первичном остеоартрозе, с ревматоидным артритом, с болезнью Рейтера, с псевдоподагрой, с паранеопластическим процессом, с амилоидозом почек. 4. Тактика лечения: купирование острого приступа подагры: З А Д А Ч А N 54,1 69,1
Больная З., 59 лет, станочница. При поступлении жалобы на периодические боли в суставах нижних конечностей, которые резко усиливались при длительной ходьбе, физическом напряжении, спуске по лестнице, чувство утренней скованности в них около получаса, треск при движениях в коленных суставах, неприятные ощущения в поясничном отделе позвоночника. Из анамнеза выяснено, что страдает данным заболеванием 12 лет. Начало заболевания постепенно с поражения коленных и голеностопных суставов, а также поясничного отдела позвоночника. Изредка после интенсивной физической работы в области коленных суставов отмечалась припухлость, которая держалась в течение 7-8 дней и исчезала после ограничения движений в коленных суставах и применения индометациновой мази. В последнее время состояние ухудшилось, боли в суставах и позвоночнике стали более интенсивными и продолжительными, присоединилось чувство утренней скованности. Объективно: телосложение правильное, питание повышенное, передвигается с трудом из-за болей в коленных и голеностопных суставах. Кожные покровы внешне не изменены, зон поверхностей кожной термоасимметрии не выявлено. Деформация коленных суставов за счет преобладания пролиферативных изменений, объем активных движений в них несколько снижен, объем пассивных движений сохранен. Голеностопные суставы внешне не изменены, движения в них сохранены. Отмечается крепитация и треск при движениях в коленных и голеностопных суставах. Болезненность при пальпации в паравертебральной области позвоночника, в коленных и голеностопных суставах.
1. Установить предварительный диагноз. 2. Составить план дополнительного обследования с указанием ожидаемых результатов. 3. Провести дифференциальный диагноз. 4. Наметить тактику лечения. РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ К ЗАДАЧЕ N 54,1 69,1
1. Анализ крови: Нв - 123 г/л, лейк. - 7,3х109/л, СОЭ - 20 мм/час. 2. Анализ крови на сахар - 4,9 ммоль/л, ПТИ - 90%. 3. Биохимический анализ крови: общий белок - 79,2 г/л, альбумины - 53%, глобулины а1 - 4%, а2 - 9%, в - 9%, у - 25%, ревматоидный фактор - 0, мочевая кислота - 335 мкмоль/л, АСЛ-О - 125 ед., сиаловые кислоты - 2,36 ммоль/л, холестерин - 5,2 ммоль/л, билирубин - 12,4 мкмоль/л, СРБ - 1. 4. Анализ мочи - без изменений. 5. Кал на я/г - отрицательный. 6. Синовиальная жидкость - незначительное помутнение, отсутствие кристаллов, лейкоциты (менее 2000 клеток/мм3, менее 25% нейтрофилов). 7. Иммунология крови на иммуноглобулины А -2,4 г/л, М - 1,0 г/л, G - 10,0 г/л. 8. ЭКГ - прилагается. 9. Рентгенография поясничного отдела позвоночника - прилагается. 10.Рентгенография коленных суставов - прилагается. 11.Сцинтиграфия с пирофосфатом технеция: повышение концентрации препарата в области верхнего поясничного отдела позвоночника, в коленных суставах. 12.Тепловизорное обследование суставов: при исследовании в инфракрасных лучах определяются зоны резко выраженной гипотермии в области коленных суставов. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 54,1 69,1
1. Предварительный диагноз: первичный полиостеоартроз, безузелковый, двусторонний гонартроз Ш степени, медленно-прогрессирующее течение, спондилез, ФНС 2 степени. 2. План дополнительного обследования: клинический анализ крови, биохимический анализ крови на ревмопробы (ревматоидный фактор, АСЛ-О, сиаловые кислоты, уровень мочевой кислоты, белковые фракции), анализ крови на сахар, ПТИ, кал на я/г, иммунологическое исследование крови на иммуноглобулины А,G,М, исследование синовиальной жидкости на цитоз, сцинтиграфия с пирофосфатом технеция, тепловизорное обследование суставов. 3. Дифференциальный диагноз с ревматоидным артритом, болезнью Бехтерева, псориатической артропатией, диабетической артропатией, ревматической полимиалгией, подагрой. 4. Тактика лечения: разгрузка пораженных суставов, механические вспомогательные приспособления (бандаж, корсет, трость), НПВС и анальгетики, любриканты, физиолечение, сосудистая терапия, при неэффективности - хирургическое лечение.
З А Д А Ч А N 54,1 69,1 81,1
Больная А., 58 лет, продавец. При поступлении жалобы на периодические боли в суставах ног, которые резко усиливались при длительной ходьбе, физическом напряжении, спуске по лестнице, чувство утренней скованности в них около получаса, треск при движениях в них, неприятные ощущения в поясничном отделе позвоночника. Из анамнезе выяснено, что страдает данным заболеванием 10 лет. Начало заболевания постепенное с поражения коленных суставов, а также поясничного отдела позвоночника. Изредка после интенсивной физической работы в области коленных суставов отмечалась припухлость, которая держалась в течение 7-8 дней и исчезала после ограничения движений в них и применения индометациновой мази. В последнее время состояние ухудшилось, боли в суставах и позвоночнике стали более интенсивными и продолжительными, присоединилось чувство утренней скованности. Анамнез жизни без особенностей. Объективно: телосложение правильное, питание повышенное, передвигается с трудом из-за болей в коленных и голеностопных суставах. Кожные покровы внешне не изменены. Деформация коленных суставов за счет преобладания пролиферативных изменений, объем активных движений в них несколько снижен. Голеностопные суставы внешне не изменены, движения в них сохранены. Отмечается крепитация и треск при движениях в коленных и голеностопных суставах. Болезненность при пальпации в паравертебральной области позвоночника, в коленных и голеностопных суставах. Внутренние органы без существенной патологии.
1. Сформулировать предварительный диагноз. 2. Назначить лечение. 3. Обосновать прогноз.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ К ЗАДАЧЕ N 54,1 69,1 81,1
1. Ан. крови: Hb-123 г/л, Л-7,3х10 /л, СОЭ-20 мм/ч. 2. Анализ крови на сахар - 4,9 ммоль/л, ПТИ - 90% 3. Биохим.анализ крови: общий белок - 79,2 г/л; альбумины 53%, глобулины а1 - 4%, а2-9%, в - 9%, у-25%, ревматоидный фактор - 0, мочевая кислота - 335 мкмоль/л, АСЛ - О - 125 ед, холестерин-5,2 ммоль/л, СРБ - 1. 4. Ан. мочи без изменений. 5. Синовиальная жидкость - незначительное помутнение, отсутствие кристаллов, лейкоциты (менее 2000 клеток/мм, менее 25% нейтрофилов). 6. Иммунология крови на иммуноглобулины А - 2,4 г/л, М - 1,0 г/л, G - 10,0 г/л. 7. ЭКГ: полугоризонтальная электропозиция сердца. 8. Рентгенография поясничного отдела позвоночника: изменение формы тел позвонков, очаги субхондрального остеосклероза, краевые остеофиты. 9. Рентгенография коленных суставов: сужение суставных щелей, субхондральный остеосклероз сочленяющихся поверхностей костей, по краям - крупные остеофиты, в эпифизах - кистовидная перестройка костной ткани. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 54,1 69,1 81,1
1. Первичный полиостеоартроз, безузелковый, двусторонний гонартроз 111 степени, медленно-прогрессирующее течение, двустороннее поражение голеностопных суставов, спондилёз. ФНС 2 степени. 2. Тактика лечения: 3. Прогноз для заболевания неблагоприятный, для жизни - благоприятный. При наличии вторичного синовита - временная утрата трудоспособности.
ЗАДАЧА № 54.2
Больной 62 лет, пенсионер, поступил в клинику вчера по поводу усиления давящих болей за грудиной. Из анамнеза известно, что полгода назад перенес инфаркт миокарда. С тех пор беспокоят приступы загрудинных болей. В последнюю неделю приступы участились, стали возникать при малейшей физической нагрузке, протекают более длительно и интенсивнее. Приступы болей купируются применением больших доз нитроглицерина, чем раньше (3-4 таблетки под язык). В 21.00 поступил вызов в палату интенсивной терапии по тревоге. Объективно: Больной лежит на кровати без сознания. Больной повышенного питания, гиперстенического телосложения. Кожные покровы бледные. Акроцианоз. Запах ацетона изо рта отсутствует. Пульс на сонных артериях отсутствует. Тоны сердца при аускультации не выслушиваются. Артериальное давление на плечевых артериях не определяется. Дыхание редкое, в виде глубоких судорожных «вздохов». Зрачки широкие, слабо реагируют на свет. На ЭКГ-мониторе зарегистрировано:
Задание: 1. Сформулируйте диагноз. 2. План неотложных мероприятий.
ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ № 54.2
1. ИБС: прогрессирующая стенокардия. Перенесенный инфаркт миокарда. Фибрилляция желудочков. 2. Дефибрилляция последовательными разрядами 200 Дж, 300 Дж, 360 Дж (до эффекта), при неэффективности - закрытый массаж сердца, ИВЛ, кислород, адреналин в\в по 1 мг через каждые 3-5 минут, лидокаин в\в 1, 5 мг\кг, дефибрилляция - повторять до эффекта или истечения 30 минут.
З А Д А Ч А N 55,1
У больного Г., 59 лет, рабочего-токаря, при расширении двигательного режима в послеоперационном периоде после оперативного вмешательства на поясничном отделе позвоночника появились боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании, резкая одышка смешанного характера с преимущественным инспираторным компонентом. Объективно: общее состояние больного тяжелое, возбужден, мечется в кровати. Кожные покровы и видимые слизистые резко цианотичны. Дыхание поверхностное, одышка до 40 в 1 минуту. При аускультации дыхание справа ослабленное, выслушивается большое количество влажных, незвучных хрипов, рассеянные сухие хрипы. Шейные вены набухшие, выявляется пульсация в Ш межреберье слева. Пульс ритмичный, слабый. АД - 110/70 мм рт. ст. Правая граница сердца расширена. Аускультативно: сердечные тоны приглушены, ритмичны, акцент П тона над легочной артерией. Систолический шум над всеми точками аускультации. Живот мягкий, чувствительный в эпигастральной области. Печень на 2 см выступает из-под края реберной дуги, край плотный, умеренно болезненный.
1. Установите предварительный диагноз. 2. Составьте план дополнительных обследований. 3. Проведите дифференциальную диагностику. 4. Определите тактику лечения.
РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ К ЗАДАЧЕ N 55,1:
5. Анализ крови: эр. - 4,5х1012/л, Нв - 135 г/л, СОЭ - 15 мм/час, лейкоциты - 9,5х1012/л, п - 2%, с - 65%, э - 2%, м - 10%, л - 21%, белок - 80 г/л, альбумины - 42%, альфа-1 - 8%, альфа-2 - 12%, бетта - 18%, гамма - 20%, ПТИ - 105%, время свертывания - 4 мин., ЛДГ - 4,2 мкмоль/ч/л, ЛДГ-1 - 25%, ЛДГ-2 - 26%, ЛДГ-3 - 30%, ЛДГ-4 - 8%, ЛДГ-5 - 11%. 6. Анализ мочи: соломенно-желтая, реакция кислая, уд. вес - 1016, лейкоциты - 1-2 в п/зр., эп. клетки - 1-2 в п/зр. 7. ЭКГ - прилагается. 8. Рентгенография грудной клетки - прилагается.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 55,1:
5. Предварительный диагноз: тромбоэмболия легочной артерии. 6. Общий анализ крови, определение активности изоферментов КФК, ЛДГ, определение свертывающей и противосвертывающей системы крови, обзорная рентгенография грудной клетки, электрокардиография. 7. Необходимо провести дифференциальную диагностику с: приступом стенокардии, инфарктом миокарда, расслаивающей аневризмой аорты, плевритом, пневмотораксом, крупозной пневмонией. 8. Купирование болевого синдрома. Снижение давления в легочной артерии. Лечение сердечной недостаточности, борьба с шоком. Фибринолитическая и антикоагуляционная терапия.
З А Д А Ч А N 56,2
Больной Б., 53 лет. В течение 2 месяцев беспокоят боли в поясничной области. Проходил лечение у терапевта и невропатолога с диагнозом: остеохондроз поясничного отдела позвоночника, без эффекта. 5 дней беспокоит лихорадка до 38,50С, потливость, усилились боли - госпитализирован. При осмотре: пальпируются увеличенные надключичные и шейные лимфоузлы слева. При ультразвуковом исследовании брюшной полости выявлено увеличение забрюшинных лимфоузлов.
7. Ваш предварительный диагноз. 8. Какие исследования нужны для установления диагноза, в том числе определения стадии заболевания. 9. Какое лечение необходимо назначить больному.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 56,2
1.Предварительный диагноз: лимфогранулематоз или лимфосакрома. 2.Дополнительное обследование: необходимо проведение эксцизионной биопсии надключичного или шейного лимфоузла, при отсутствии результата (возможно эти узлы реактивно изменены) будет показана лапаротомия с биопсией забрюшинных лимфатических узлов. Для установления стадии необходима ретнгенография с томографией грудной клетки для уточнения поражения брюшной полости, кроме проведенного УЗИ возможна компьютерная томография, сцинтиграфия лимфоузлов, печени, для определения поражения костного мозга - трепанобиопсия. 3.Лечение: в данном случае речь идет о Ш стадии болезни (поражение лимфоузлов по обе стороны диафрагмы), при дообследовании может быть доказана и 1У стадия, следовательно больному необходимо проведение полихимиотерапии. 4.окончательный диагноз: по биопсии подключичного лимфоузла - лимфогранулематоз, вариант нодулярного склероза III cт. с поражением шейных, надключичных лимфоузлов слева, верхнего средостения, забрюшинных лимфоузлов.
З А Д А Ч А N 57,1
Больная Т., 35 лет, поступила с жалобами на общую слабость, тошноту, периодические головные боли. При просмотре амбулаторной карты выявлены изменения в анализах мочи в виде протеинурии. При осмотре лицо пастозное, кожные покровы бледные, сухие. АД - 170/110 мм рт. ст., сердечные тоны ритмичные, акцент П тона над аортой. В легких без особенностей. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Общий анализ крови: эр. - 3,0х10/л, Нв - 100 г/л, ц.п.- 0,9, лейк. - 7,8х10/л, формула без отклонений, СОЭ - 35 мм/час. Общий анализ мочи: уд. вес - 1002, белок - 1,0 г/л, лейк. - 4-5 в п/зр., эр. - 5-8 в п/зр, цилиндры гиалиновые, зернистые. Проба Реберга: креатинин - 250 мкмоль/л, клубочковая фильтрация - 30 мл/мин., канальцевая реабсорбция - 97%.
1. Предварительный диагноз. 2. План обследования. 3. Дифференциальный диагноз. 4. Лечение. Показания к гемодиализу.
РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ К ЗАДАЧЕ N 57,1:
1. УЗИ почек: почки расположены в типичном месте, контуры ровные, мелковолнистые, размеры - 7,8-4,0 см, паренхима истончена, значительно уплотнена - 0,9 см, отсутствие дифференциации между корковым и мозговым слоем. Признаки нефросклероза. ЧЛК без особенностей, подвижность почек в пределах нормы. 2. Проба Реберга: см. задачу.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 57,1
1. Диагноз: хронический гломерулонефрит, латентный (по клинической классификации Тареева), осложнение: ХПН, 3 интермитирующая стадия (по классификации Лопаткина), артериальная гипертензия, анемия. 2. План обследования: УЗИ почек с целью уточнения размеров почек, состояния паренхимы. Проба Реберга. 3. Диф. диагноз: с острой почечной недостаточностью, так как есть гиперкреатининемия. В пользу хронической - протеинурия в анамнезе, сухость, бледность кожи, анемия, гипертония, уменьшение размеров почек по УЗИ. 4. Причина ХПН - латентный гломерулонефрит или латентный пиелонефрит. Наиболее вероятен гломерулонефрит (умеренная протеинурия а анамнезе, нет клиники обострений пиелонефрита: боли, дизурия, повышение температуры тела, лейкоцитурия, по данным УЗИ симметричный процесс в почках). На данный момент диф. диагноз причины ХПН труден. Важно выявление и уточнение стадии ХПН, так как от этого зависит тактика ведения больного. 5. Лечение: низкобелковая диета, некоторое ограничение соли (так как есть АГ, полное исключение соли при ХПН противопоказано, особенно в начальных стадиях). Водный режим адекватный диурезу, жидкость не ограничивать. 6. Гипотензивные (в данной стадии применение ИАПФ осторожно, опасно снижение клубочковой фильтрации и гиперкалиемия). 7. Энтеросорбенты. Слабительные. 8. Лечение анемии рекомбинантным эритропоэтином в преддиализный период или во время диализа. 9. Показания к гемодиализу: снижение клубочковой фильтрации 15 - 10 мл/мин, важно не пропустить срок ввода больного в гемодиализ при ХПН.
ЗАДАЧА 57,2
Мужчина 38 лет с суицидальной целью принял упаковку (10 таблеток) анаприлина после употребления 250 мл. алкоголя. Доставлен врачем “скорой помощи” через 2 часа в приемное отделение. При осмотре: сознание отсутствует (кома), цианоз лица и видимых слизистых. Кожные покровы холодные, влажные. Периодически возникают мышечные фибриляции. Дыхание поверхностное, частота дыхания 22 в 1 мин., АД- 70/40, частота пульса 68 в 1 мин. Врачем “скорой помощи” во время транспортировки внутривенно введено 600мл. физ. раствора и 20мл. 40% глюкозы, после чего наблюдалось временное улучшение состояния (появилась двигательная реакция на болевой раздражитель).
1. Ваш предварительный диагноз. 2. Дополнительные методы обследования. 3. План неотложной помощи.
ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ N 57,2
1. Отравление бета-блокаторами тяжелой степени на фоне употребления алкоголя. Гипогликемическая кома. 2. Определить уровень сахара крови, ЭКГ. 3. При гипогликемии произвести коррекцию уровня глюкозы крови (введение 40% глюкозы до улучшения состояния больного, далее 10% глюкоза 1 литр в течение суток. Контроль уровня глюкозы крови в течение суток через каждые 3 час. Коррекция АД (инфузионная терапия, применение бета- стимуляторов) и дыхания (восстановление проходимости дыхательных путей, при необходимости – интубация трахеи) Проведение детоксикационной терапии (промывание желудка, форсированный диурез).
З А Д А Ч А N 58,1
Больной П., 45 лет, при обращении к врачу предъявлял жалобы на головокружение, боли сжимающего характера в области сердца при физической нагрузке, одышку при ходьбе, дважды наблюдался кратковременный обморок. При объективном обследовании обращает на себя внимание бледность кожных покровов лица, пульсация сосудов шеи; левая граница сердца в У! межреберье на 2 см кнаружи от левой сосковой линии, правая по правому краю грудины, верхняя на уровне Ш ребра. Тоны сердца ритмичные, 1 тон на верхушке ослаблен, П тон во втором межреберье справа от грудины акцентирован, там же выслушивается диастолический шум, проводящийся вдоль левого края грудины к верхушке. Пульс высокий и скорый, 120 уд. в мин. АД - 150/60 мм рт. ст. Дыхание в легких с жестким оттенком, ЧДД - 20 в мин. Живот мягкий, печень по краю реберной дуги. Отеков нет.
1. Установить предварительный диагноз. 2. Наметить план дополнительного обследования. 3. Провести дифференциальную диагностику. 4. Определить тактику лечения.
РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ К ЗАДАЧЕ N 58,1:
1. Анализ крови: лейк. - 6,0х109/л, эр. - 4,8х1012/л, СОЭ - 10 мм/час, СРБ - (+), ДФА - 200 ед., АСЛ-О - 63 ед., реакция Вассермана - (+), РИТ - (++), А - 55%, альфа-1-глобулины - 5%, альфа-2-глобулины - 8%, бета-глобулины - 12%, гамма-глобулины - 20%, формоловая проба - (-), стерильность - (-). 2. Э К Г - прилагается. 3. ФКГ: изменение амплитуды 1 тона на верхушке; диастолический шум во П межреберье справа от грудины. 4. ЭХО-КС: стенки аорты АК уплотнены. Полость левого желудочка расширена. Митральный клапан сепарирован. На передней створке МК - flatter. Межжелудочковая перегородка (МЖП) и задняя стенка левого желудочка (ЗСЛЖ) гиперкинетичны. В дальнейшем - утолщение МЖП и ЗСЛЖ. В “Д” режиме патологический кровоток в ВТЛЖ в диастолу. 5. Рентгенограмма - прилагается. 6. Консультация дермато-венеролога: наличие в анамнезе признаков перенесенного сифилиса.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 58,1
1. Предварительный диагноз: третичный сифилис. Сифилитический мезоартит. Недостаточность аортального клапана. НК - ПА. 2. Дополнительное обследование: анализы крови: клинический, СРБ, АСЛ- О, ДФА, фибриноген, белковые фракции сыворотки, реакция Вассермана, РИТ, кровь на стерильность, формоловая проба. 3. Инструментальные методы: ЭКГ. ФКГ, ЭХО- КГ, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, консультация дерматовенеролога. 4. Дифференциальную диагностику следует проводить с аортальной недостаточностью другой этиологии (ревматизм, бактериальный эндокардит), необходимо исключить другие приобретенные пороки сердца (аортальный стеноз, митральные миокардиты, кардиомиопатию, ишемическую болезнь сердца). 5. Тактика лечения: следует проводить специфическую антибактериальную терапию с участием дерматовенеролога, а также лечение, направленное на устранение признаков сердечной недостаточности и нарушения питания миокарда (нитраты, бета-блокаторы, сердечные гликозиды, ингибиторы АПФ). ЗАДАЧА 58,2
В отделение реанимации поступил больной 48 лет в крайне тяжелом состоянии, доставленный врачом “скорой помощи” из дома. Сознание больного спутанное, речь невнятная, бессвязная, на вопросы отвечает односложно. Дыхание затруднено, одышка (36-38 в 1мин.), кашель с трудноотделяемой мокротой слизисто-гнойного характера. Со слов сопровождающих выяснено, что болен в течение 4 дней. Наблюдался участковым терапевтом с диагнозом ОРЗ. За время амбулаторного лечения отмечает ухудшение состояния. Объективно: Кожные покровы бледные, влажные, холодный пот, выраженный акроцианоз. При аускультации в легких жесткое дыхание, с обеих сторон сухие рассеянные хрипы. Пульс 138 в 1мин., АД-130/80, температура тела – 38,6°.
1. Какие необходимо провести дополнительные методы исследования для уточнения диагноза? 2. Ваш диагноз? 3. План проведения интенсивной терапии?
ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ N 58,2
Ответ: 1. R-графия грудной клетки, ЭКГ, общий анализ крови. 2. Пневмония. Гипоксия головного мозга. Энцефалопатия. Интоксикация. ОДН – III ст. 3. Антибактериальная терапия на фоне инфузионной дезинтоксикационной терапии в объеме 4-5 литров в сутки с проведением форсированного диуреза. Бронхолитики. Гормоны. Антигипоксанты. Ингаляции. Оксигенотерапия. Возможно наложение микротрахеостомы. Контроль за диурезом.
З А Д А Ч А N59.2
Больной П.,27 лет поступил в клинику с жалобами на мучительный кашель со слизисто-гнойной мокротой, одышку при незначительной физической нагрузке, повышение температуры тела до 39,5 С, выраженную слабость, отсутствие аппетита, снижение веса на 15 кг за последние 2 месяца, проливные поты. В анамнезе: освободился из ИТУ 6 месяцев назад, последнее ФЛГ обследование более 2 лет назад в ИТУ, контакт с больным туберкулёзом отрицает. В настоящее время не работает, не имеет определённого места жительства, злоупотребляет алкоголем, курит. Вышеуказанные жалобы появились около 2 месяцев назад, постепенно нарастали, за медицинской помощью не обращался. Доставлен в стационар машиной СМП. Объективно: состояние тяжёлое, больной в сознании, но адинамичен. Кожа бледно-серого цвета, чистая, влажная. Подкожно-жировой слой резко уменьшен. Рост 168 см, вес 46 кг. При перкуссии в легких отмечается незначительное притупление, больше в верхних отделах. Аускультативно в лёгких дыхание везикулярное, ослаблено, в верхних и средних отделах выслушиваются мелкопузырчатые хрипы, обилие сухих хрипов. ЧДД 22 в мин. Тоны сердца приглушены, ЧСС 110 в мин. АД 80 /50 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Почки не пальпируюися. Симптом пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание не изменено.
1.Установите предварительный диагноз. 2.Обоснуйте клиническую форму заболевания.
РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ К ЗАДАЧЕ № 59,2
1. Анализ крови: Эр. – 1,85*1012/л; Нв-62,0 г/л; ЦП-0,8; лей.-9,1*109/л (с-81%, м-2%); СОЭ-55 мм/ч; токсическая зернистость нейтрофилов. 2. Анализ мочи: Удельный вес-1012, белок-следы, эритроциты неизмененные, единичные в поле зрения, эпителий плоский 1-3 в поле зрения, лейкоциты 4-5 в поле зрения. 3. Анализ мокроты методом бактериоскопии: МБТ обнаружены в значительном количестве. 4. Реакция Манту с 2ТЕ-отрицательная. 5. Рентгенограмма органов грудной клетки: В обоих легких тотально определяются крупные экссудативного характера очаги, имеющие наклонность к слиянию. В верхней доле правого легкого полости размерами 3*2,5 см и 4*5 см неправильной формы, в одной из них определяются неотторгнутые казеозные массы. В верхней доле левого легкого множество мелких полостей. 6. УЗИ органов брюшной полости: патологии не выявлено.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 59.2
1.Предварительный диагноз: двухсторонняя казеозная пневмония. БК +. ДН 2 степени. 2.Обоснование клинической формы заболевания: а) отягощён социальный анамнез: - пребывание в ИТУ; отсутствие постянного места жительства; злоупотребление алкоголем; б) последнее ФЛГ-обследование больше 2 лет назад; возможен контакт с больным туберкулёзом в ИТУ; социальные факторы способствовали резкому снижению естественной резистентности организма; возможна эндогенная реактивация туберкулёза; в) острое начало заболевания и относительно быстрое нарастание клинических проявлений - около 2 месяцев; г) ярко выражен интоксикационный синдром: температура до 39,5ºС; кахексия; признаки недостаточности коры надпочечников: гипотония, адинамия, анорексия, бледно-серый цвет кожных покровов; со стороны сердечно-сосудистой системы-приглушение сердечных тонов, тахикардия; со стороны крови-анемия, отсутствие лейкоцитоза, абсолютная лимфопения, токсическая зернистость нейтрофилов, резко ускоренная СОЭ до 55 мм/час; д) ярко выражен бронхо-пульмональный синдром: одышка при незначительной физической нагрузке, кашель со слизисто-гнойной мокротой, ЧДД 22 в покое," богатая" аускультативная картина-ослабление дыхания, влажные мелкопузырчатые и сухие хрипы; е) массивное бактеиовыделение; ж) отрицательная анергия; з) характерная рентгенологическая картина: тотальное поражение обоих лёгких, крупные ЭКС очаги, сливающиеся, множество полостей, в т.ч. больших размеров, неотторгнутые казеозные массы в одной из них.
З А Д А Ч А 60.2 72.2
Больной Г.,45 лет, проходит обследование по поводу хронического пиелонефрита. При проведении экскреторной урографии, после в/в введения рентгеноконтрастного вещества - урографина, почувствовал головокружение, чувство жара. Появились осиплость голоса, сухой кашель, затруднение дыхания. Объективно: больной заторможен. Кожные покровы бледные, холодный липкий пот. При перкуссии над лёгкими ясный лёгочный звук. При аускультации дыхание жёсткое, рассеянные сухие свистящие хрипы, ЧДД 26 в мин. Границы относительной тупости сердца в пределах нормы. Пульс частый, нитевидный. Тоны сердца глухие, ритмичные. ЧСС 110 в мин. АД 60/40 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю рёберной дуги. Селезёнка не увеличена. 1.Сформулируйте диагноз. 2.Тактика лечения.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 60.2 72.2
1.Диагноз: Анафилактический шок. 2.- прекращение введения препарата; - адреналин в/в 1 мл 0,1 раствора; - преднизолон в/в 90- 150 мг и более; - антигистаминные препараты; - эуфиллин в/в 2,4 раствор - 10 мл.
З А Д А Ч А N 61,1
У больной Л., 32 лет, работающей ткачихой, в течение последних двух месяцев появились приступы удушья экспираторного характера, чаще в ночное время, сопровождающиеся кашлем с выделением небольшого количества мокроты слизистого характера, отделяющейся с трудом. В анамнезе: часто болела пневмониями. Объективно: состояние средней тяжести. Положение ортопное. Выражен акроцианоз. Вены шеи набухшие, не пульсируют. Дыхание ритмичное, со свистом. Экспираторная одышка с числом дыханий в минуту - 26. Перкуторный звук над легкими с коробочным оттенком. Подвижность легочного края ограничена. Аускультативно: дыхание жесткое, рассеянные сухие свистящие хрипы. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. ЧСС - 96 в 1 мин. Пульс - 96 в 1 минуту, одинаков на обеих руках, мягкий, пониженного наполнения. АД - 115/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Органы брюшной полости без особенностей.
5. Установить предварительный диагноз. 6. Наметить план дополнительного дообследования. 7. Провести дифференциальную диагностику. 8. Определить тактику лечения.
РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ К ЗАДАЧЕ N 61,1:
7. Рентгенограмма - прилагается (вне приступа в пределах нормы). 8. ФВД после купирования приступа удушья в пределах нормы. 9. ЭКГ - прилагается (вне приступа в пределах нормы). 10.Кожные аллергические пробы: положительная реакция на пробу с хлопковой пылью. 11.Анализ крови: эр. - 5,3х10^12; Нв - 136 г/л, ц.п. - 0,8; л - 5,5х10^9, э - 15%, п - 2%, с - 58%, л - 20%, м - 5%, СОЭ - 5 мм/час. 12.Анализ мокроты: лейкоциты - 3-5 в п/зр., эозинофилы - 5-7 в п/зр., спирали Куршмана +, кристаллы Шарко-Лейдена +.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 61,1
5. Предварительный диагноз: бронхиальная астма, атопическая форма (аллергия к производственной пыли?). Обследование. 6. План дообследования: определение уровня IgE, рентгенография органов грудной клетки и околоносовых пазух, ФВД с проведением фармакологических проб, консультация аллерголога и проведение кожных аллергических проб, ЭКГ. 7. Дифференциальный диагноз проводится: 8. Тактика лечения: З А Д А Ч А N 19,2 62,1 77,1
При посещении участковым врачом на дому больного Н., 30 лет, слесарь-ремонтник шинного завода, предъявлял жалобы на повышение температуры до 380С, боли в животе схваткообразного характера, частые болезненные позывы на дефекацию, жидкий стул до 10 раз в течение последних 4-х часов, резкую слабость. Вчера вечером почувствовал недомогание, общую слабость, отмечалось повышение температуры до 37,10С, потеря аппетита. Утром состояние ухудшилось, появились боли в животе и жидкий стул. При расспросе установлено, что обедает в заводской столовой. Накануне один из членов бригады был госпитализирован в связи с желудочно-кишечным заболеванием. Семья состоит из жены, сортировщицы кондитерской фабрики, и сына 5 лет, посещающего детский комбинат. В квартире проживают еще 2 семьи. На момент посещения участкового врача члены семьи и неработающие соседи здоровы. Из перенесенных заболеваний ОРЗ 1-2 раза в год. При осмотре: состояние средней тяжести. Лежит в постели, черты лица несколько заострены. Кожа и видимые слизистые бледноваты, сухие. Тургор кожи снижен. Температура - 380С. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 22 в минуту. Тоны сердца несколько приглушены, учащены, ритмичны, шумов нет. Пульс - 106 в минуту удовлетворительного наполнения и напряжения. АД - 105/70 мм рт. ст. Язык обложен грязновато-серым налетом. Живот мягкий, болезненный по ходу толстого кишечника. Отмечается вздутие и урчание сигмовидной кишки. В испражнениях большое количество слизи и примесь крови.
З А Д А Н И Е N 1
4. Поставьте диагноз. 5. Составьте и запишите последовательность профессиональных действий участкового врача при обслуживании на дому больного. 6. Составьте и запишите перечень должностных обязанностей (действий) участкового врача по возвращении с данного вызова в поликлинику.
З А Д А Н И Е N 2
Заполните экстренное извещение об остром инфекционном заболевании (ф. 058/у). ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 19,2 62,1 77,1
4. Диагноз: острая дизентерия, средней тяжести с умеренно выраженным токсикозом и эксикозом. 5. Последовательность действий участкового врача при обследовании на дому больного: 6. Последовательность действий участкового врача по возвращению с вызова в поликлинику:
З А Д А Ч А N 63,1
Больной 30 лет, поступил в стационар с жалобами на резкое ухудшение самочувствия. Вечером накануне 16.10.98 г. в 18.00 внезапно почувствовал себя плохо - появился озноб, резкая головная боль, поднялась температура тела до 39-40*С, появился сухой и болезненный кашель, выраженная одышка. Вскоре присоединилась боль в грудной клетке справа, усиливалась при глубоком вдохе, при кашле. В день поступления в стационар отмечает отхождение кровянистой “ржавой” мокроты. Объективно: общее состояние тяжелое. Одышка в покое с ЧД - 22 в 1 мин. При обследовании системы органов дыхания отмечается отставание в дыхании правой стороны грудной клетки; над пораженным участком легкого определяется укорочение перкуторного звука с тимпаническим оттенком, выслушивается жесткое дыхание. Крепитация (crepitatio indux) ясно определяется на высоте вдоха. Голосовое дрожание и бронхофония несколько усилены. Тоны сердца несколько приглушены. Пульс - 96 в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД - 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.
1. Установить предварительный диагноз. 2. Наметить план дополнительного обследования. 3. Провести дифференциальную диагностику. 4. Определить тактику лечения.
РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ К ЗАДАЧЕ N 63,1:
1. Рентгенограмма - прилагается. 2. Общий анализ мокроты: слизисто-гнойный, лейкоциты - 20-3 в п/зр., эритроциты - 10-15 в п/зр., альвеолярный эпителий. 3. Биохимический анализ крови: альбумины - 45% - (50-61%), альфа-1-глобулины - 6,8% - (3-6%), альфа-2-глобулины - 12% - (5,8-8,9%), бета-глобулины - 14,5% - (11,0-13,0), гамма-глобулины - 30% - (15,5-21,9), фибриноген - 556 мг % (200-400 мг %), СРБ +/+/. 4. Общий анализ крови: лейкоциты - 25х109/л, СОЭ - 39 мм/час.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 63,1
1. Предварительный диагноз: острая левосторонняя нижнедолевая крупозная пневмония, бактериальной этиологии, остротекущая. 2. План дополнительного обследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ крови на общий белок и фракции, СРБ, фибриноген, анализ мокроты общий, на БК и атипичные клетки, рентгенография легких. 3. Дифференциальную диагностику следует проводить с острой очаговой бактериальной пневмонией. 4. Принципы лечения:
З А Д А Ч А N 64,1
На амбулаторном приеме у участкового врача поликлиники больная М., 57 лет, жаловалась на постоянную сухость во рту, жажду, общую слабость, раздражительность, боли в суставах нижних конечностей при ходьбе. Считает себя больной в течение полугода, когда стала отмечать постепенно нарастающую слабость, периодические боли в области сердца и головные боли. Обращалась к участковому врачу, была диагностирована артериальная гипертенизия, атеросклероз сосудов головного мозга. Прошла месячный курс медикаментозного лечения раувазаном и циннаризином с хорошим эффектом. За последний месяц состояние больной ухудшилось: появилась жажда, слабость, боли в суставах. Работала поваром в детских учреждениях, в настоящее время на пенсии. 10 лет назад диагностирован хронический гастрит с секреторной недостаточностью. При объективном обследовании состояние удовлетворительное. Кожа чистая, обычного цвета, сухая. Больная повышенного питания (рост 155, масса 83 кг). В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца не смещены. Тоны сердца на верхушке приглушены, акцент П тона над аортой. Пульс - 64 в минуту, ритмичный, напряженный. АД - 170/100 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Голени пастозны. При активных движениях в коленных суставах хруст, ограничения подвижности нет. По данным амбулаторной карты по поводу заболевания желудка прошла год назад (РН - метрия, Rо - скопия желудка), выявлена гипоацидное состояние.
З А Д А Н И Е N 1 4. Поставьте диагноз. 5. Составьте перечень заболеваний для дифференциального диагноза. 6. Назначьте обследование.
З А Д А Н И Е N 2 1. Оцените результаты проведенного обследования. 2. Составьте и запишите последовательность профессиональных действий участкового врача при работе с больной М., 57 лет. З А Д А Н И Е N 3 1. Напишите направление на дообследование. 3. Выпишите рецепты на назначенное лечение. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 45,1 64,1
1. Диагноз: подозрение на сахарный диабет, артериальная гипертензия, хронический гастрит с секреторной недостаточностью в стадии ремиссии. Деформирующий артроз коленных суставов НФС О ст. Ожирение 2 степени. 2. Дифференциальный диагноз следует проводить между гипертонической болезнью и симптоматическими артериальными гипертензиями, опухолью желудка, поджелудочной железы, хроническим панкреатитом. 3. На поликлиническом этапе больная нуждается в обследовании: а) общий анализ крови б) общий анализ мочи в) анализ крови на глюкозу г) копрограмма д) флюорография органов грудной клетки е) ЭКГ ж) осмотр гинеколога з) осмотр окулиста.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ К ЗАДАЧЕ N 64,1
1. Результаты проведенного обследования: а) общий анализ крови: эр. - 4,5х1012/л, лейк. - 6,1х109/л, Нв - 130 г/л, цв.п. - 0,9, эоз. - 2%, пал. - 6%, нейт. - 6%, сегм. - 58%, лимф. - 30%, мон. - 2%, СОЭ - 9 мм/час. б) общий анализ мочи: относительная плотность - 1032, реакция слабощелочная, лейк. - 6-8 в п/зр., бактерии +++, белок - следы, качественная реакция на сахар (+). в) глюкоза крови - 8,6 ммоль/л. г) копрограмма: цвет серовато-желтый, реакция щелочная, консистенция кашицеобразная, не оформлен, реакция Грегерсена (-), реакция на стеркобилин (+), непереваренные мышечные волокна в небольшом количестве, фиброзные волокна в небольшом количестве, нейтральные жиры в небольшом количестве, крахмальные зерна внутри клетчатки в большом количестве, растительная клетчатка переваренная и непереваренная в большом количестве, паразиты кишечника (-). д) флюорография органов грудной клетки: легкие в пределах возрастных изменений. Аорта развернута. Сердце - увеличение левого желудочка. Синусы свободны. е) ЭКГ - прилагается. ж) осмотр гинеколога: здорова. з) осмотр окулиста: среды прозрачны. Диск зрительного нерва нечеткий, неравномерный спазм артериол сетчатки, вены расширены, местами контурируются нечетко. 2. Последовательность действий участкового врача: а) уточнить диагноз после проведенного обследования: диагноз: сахарный диабет впервые выявленный, вероятно П типа, средней степени тяжести. Хронический пиелонефрит. Артериальная гипертензия. Хронический гастрит с секреторной недостаточностью в стадии ремиссии. Деформирующий остеоартроз коленных суставов НФС 0 ст. Ожирение 2 степени. б) провести дообследование: повторно анализ крови на глюкозу, повторно анализ мочи на сахар и ацетон, анализ мочи по Нечипоренко, анализ крови на остаточный азот, мочевину и мочевую кислоту, креатинин, и креатин, ФГС, УЗИ органов брюшной полости, консультация эндокринолога. в) определить принципы лечения и выбрать средства для их реализации: диета N 9, гипотензивные препараты, уросептики, пероральные сахароснижающие средства. г) осуществлять систематический контроль за состоянием здоровья в условиях диспансерного наблюдения и корректировать лечение.
ЗАДАЧА 64,2 Вызов врача “скорой помощи” на дом. Женщина 21 года без сознания. Пульс 60 в 1мин., АД-100/60мм.рт.ст. Частота дыхания 10-12 в 1мин. В комнате обнаружены пустые упаковки из-под фенобарбитала, реланиума и димедрола. Врачем заведен зонд в желудок. Сразу после начала промывания произошла кратковременная остановка дыхания, появился цианоз лица, кашлевые и рвотные движения, подтекание помимо зонда желудочного содержимого. Отмечена тахикардия до 120 в 1 мин. В легких выслушиваются многочисленные разнокалиберные влажные и сухие свистящие хрипы, удлиннение выдоха.
1.Ваш диагноз. 2.Лечебная тактика.
ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ N 64,2
1. Острое отравление снотворными тяжелой степени. Кома. Аспирация желудочным содержимым. 2. Интубация трахеи. Туалет трахеобронхиального дерева. Последующая санационная бронхоскопия. Глюкокортикоиды, эуфиллин. В дальнейшем антибиоти- котерапия.
Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 6612 | Нарушение авторских прав |
