АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ К ЗАДАЧЕ № 42,2

1. Анализ крови:

Эр.-4,2*10¹²/л; Нв –140 г/л; лей.-12,0*10⁹/л (п-2%, с-80%, л-12%, м-6%); СОЭ-38 мм/ч.

2. Анализ мочи:

Уд. вес- 1020; лейкоциты 3-4 в поле зрения.

3. Анализ мокроты:

Лейкоцитов 2-3 в поле зрения; патогенной флоры и МБТ не выявлено.

4. Реакция Манту с 2ТЕ- 13 мм.

5. Обзорная рентгенограмма грудной клетки:

Органы средостения смещены вправо. Слева от 3 ребра до купола диафрагмы массивное гомогенное затемнение.

6. Анализ плеврального экссудата:

Клеточный состав – лимфоциты- 100%; белок- 33г/л; пр. Ривальта ++++; МБТ не обнаружены; флора не выделена.

7. Бронхоскопия:

патологии со стороны бронхов не выявлено.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 42,2

1. Предварительный диагноз: левосторонний экссудативный плеврит туберкулезной этиологии. Больная должна быть направлена в туберкулезную больницу.

2. Дальнейший план обследования:

а) повторная плевральная пункция с исследованием экссудата, в том числе на МБТ методом посева;

б) УЗИ грудной клетки и брюшной полости;

в) рентгенотомография после эвакуации экссудата;

г) плевроскопия может выявить макроскопические и микроскопические данные в пользу предварительного диагноза.

3. Дифференциальная диагностика проводится с неспецифическим плевритом.

В пользу туберкулезной этиологии свидетельствует:

а) постепенное развитие заболевания с симптомами туберкулезной интоксикации;

б) молодой возраст больной;

в) отсутствие эффекта от лечения;

г) характер гемограммы;

д) лимфоцитарный состав экссудата и количества белка –33 г/л, отсутствие патогенной неспецифической флоры.

4. До получения первых результатов обследования назначить лечение антибиотиками широкого спектра действия.

З А Д А Ч А N 43,1

Больная П., 52 лет, поступила в клинику с жалобами на резкую слабость, повышенную утомляемость, похудание, усиленное выпадение волос, кровоточивость десен, головокружение, боли в костях, мышцах, вздутие живота, урчание, жидкий стул со слизью до 10 раз в день.

В анамнезе боли в животе и неустойчивый стул с детства. Последние 5 лет стала терять массу, появились ощущения дурноты и резкой слабости после приема пищи. Дважды были переломы костей.

При поступлении: рост 150 см, вес 40 кг. Кожа бледная, подкожно-жировой слой отсутствует. Периферические лимфоузлы не увеличены. Голени пастозны. Пульс 80 в минуту, ритмичный. АД - 110\70 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены. В легких дыхание везикулярное. Язык влажный, сосочки сглажены, по краям отпечатки зубов. Десны рыхлые, легко кровоточат, ангулярный стоматит. Живот умеренно вздут, безболезненный. Печень не увеличена. Масса суточного кала 650-950 г. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

1. Установить предварительный диагноз.

2. Наметить план дополнительного обследования.

3. Провести дифференциальную диагностику.

4. Определить тактику лечения.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

К ЗАДАЧЕ N 43,1

1. Анализ крови: эритроциты - 2,85 х 10 /л, Нв - 80 г\л, цветной показатель - 0,8, лейкоциты - 7,3 х10 /л, эозинофилы - 1%, сегментоядерные - 68%, лимфоциты - 21%, моноциты - 7%, СОЭ - 20 мм/час.

2. Биохимия: сывороточное железо - 2,8 мкмоль\л, кальций - 1,5, натрий - 130, калий - 4,5 ммоль\л. Общий белок - 56 г/л, альбумины - 46%, альфа1 - 6%, альфа2 - 10%, бета - 14%, гамма-глобулины - 24%. Холестерин - 2,6 ммоль/л.

3. Сахарная кривая: натощак - 4,0 ммоль\л, через час - 5,2 ммоль\л, через 2 часа - 4,6 ммоль\л.

4. Анализ мочи - без патологии.

5. Копрограмма: обнаружено много жирных кислот, мыл, умеренное количество мышечных волокон с поперечной исчерченностью.

6. Микропейзаж кала - bifidum - 10, coli - 10, из них 70% c гемолитическими свойствами, Staphyl. - 10

7. Рентгенологическое исследование: дистония тонкой кишки, замедленный пассаж бария, утолщение складок тонкой кишки, уровни жидкости и газа.

8. Гистология слизистой оболочки дистального отдела ДПК: укорочение ворсинок, их деформация, встречаются сросшиеся ворсинки. Подслизистый слой инфильтрирован мононуклеарными элементами и лимфоцитами.

9. Флюорография - без патологии.

10.Биохимия крови: холестерин - ммоль\л, общий билирубин -, прямой -, непрямой - мкмоль\л. АСТ - ед, АЛТ - ед. Натрий - мкмоль\л, калий - мкмоль\л, кальций - мкмоль\л. Сахар крови -ммоль\л.

11.УЗИ органов брюшной полости - без патологических изменений.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 43,1

1. Диагноз: Хронический энтерит в стадии обострения. Синдром нарушенного пищеварения и всасывания II стадии. Дисбактериоз?

2. Обследование:
1) анализ крови общий
2) анализ мочи общий
3) копрограмма
4) анализ крови на электролиты (сывороточное железо, кальций, натрий, калий), общий белок и белковые фракции
5) глюкоза крови, гликемическая кривая
6)посев кала на микропейзаж
7) ФГС с биопсией из дистальных отделов 12-перстной кишки
8) флюорография
9) УЗИ органов брюшной полости

3. Дифференциальная диагностика:
- энтеропатии (глютеновая, кишечная липодистрофия, дисахаридазодефицитная)
- опухоли кишечника
- амилоидоз

4. Лечение:
1) диета
2) ферментативные средства
3) антибактериальные средства в зависимости от посева
4) лечение диареи (холиноблокаторы, антибрадикининовые, нейролептики), вяжущие и обволакивающие средства
5) купирование обменных нарушений:
6) в\в смеси аминокислот
7) витаминотерапия
8) анаболические стероиды
9) в\в введение солевых растворов
10) биологические средства (бифидумбактерин и др.)

З А Д А Ч А N 43,2

Больная А., 52 лет. Жалуется на одышку, кашель с мокротой зеленоватого цвета, слабость, потливость. Считает себя больной в течение многих лет. Болезнь протекала волнообразно, вначале с редкими, а затем с более частыми обострениями. В последнее время ухудшился аппетит, заметила похудание, усилилась одышка.

Объективно: состояние больной удовлетворительное. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. При перкуссии отмечается укорочение звука в области верхушки правого легкого, в нижних отделах – с коробочным оттенком. Дыхание в этой зоне жесткое, единичные сухие хрипы. Над нижними отделами дыхание ослаблено. ЧДД- 24 в мин. Границы сердца определяются неотчетливо из-за коробочного оттенка перкуторного звука. Пульс- 78 в мин., акцент 2 тона на легочной артерии. АД 140/85 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболнезненный. Печень и селезенка не увеличены. Почки не пальпируются. Мочеиспускание не нарушено.

1. Составить дифференциально-диагностический ряд.

2. Обосновать предварительный диагноз.

3. Составить план дополнительного обследования.

4. Определить тактику лечения.

РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ К ЗАДАЧЕ № 43,2

1. Анализ крови:

эр.- 3,5*10¹²/л; Нв- 100 г/л; лей.- 9,0*10⁹/л (п-2 %, с-82%, л-10 %, м- 6 %); СОЭ 30 мм/ч.

2. Анализ мочи:

Уд. вес.- 1020; белка- нет; микроскопия- эпителий плоский 1-3 в поле зрения; лейкоциты 3-4 в поле зрения.

3. В анализе мокроты большое количество лейкоцитолв, эластические волокна. Однократно обнаружены БК методом Циля-Нильсона.

4. Туберкулиновые пробы: Манту 2ТЕ – 12 мм.

5. На рентгенограмме грудной клетки определяется уплотнение и резкое уменьшение верхней доли правого легкого. Средняя и нижняя доля викарно вздуты. Корень правого легкого подтянут вверх. В верхушке левого легкого видны многочисленные очаговые тени. В проекции верхней доли правого легкого определяются кольцевидные тени с довольно толстыми неровными контурами. Сердце- гипертрофия правого желудочка.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 43,2

1. Дифференциально-диагностический ряд:
- хронический абсцесс легкого
- поликистоз легкого
- бронхоэктатическая болезнь
- фиброзно-кавернозный туберкулез легких.

2. Предварительный диагноз. Обоснование:

фиброзно-кавернозный туберкулез легких. За этот диагноз свидетельствуют:
- нахождение МБТ в мокроте;
- отсутствие катаральных явлений в легких в зоне заметного притупления легочного звука и измененного дыхания;
- умеренные изменения в общем анализе крови, в частности умеренный лейкоцитоз;
- рентгенологическая картина - уменьшенная за счет фиброза верхняя доля, в зоне которой определяются кольцевидные тени с толстыми стенками.

- наличие очаговых теней в зоне поражения

3. Для уточнения диагноза необходимо:
-исследование мокроты на МБТ методом посева;
-провести диагностическую бронхоскопию с забором содержимого бронхов для бактериологического исследования на МБТ;
-по возможности провести компьютерную томографию легких.

4. Тактика лечения:
- больной должен быть госпитализирован в стационар противотуберкулезного диспансера;
- необходима антибактериальная терапия - не менее чем 3-мя АБП;
- при отсутствии рентгенологической динамики через два месяца консервативного лечения, больному необходимо предложить оперативное лечение- резекцию верхней доли правого легкого.

З А Д А Ч А N 44,1

Больной Г., 48 лет, бригадир химзавода, обратился к врачу поликлиники с жалобами на резкие сжимающие боли за грудиной, которые распространяются в левое плечо и эпигастральную область. Подобные боли возникли впервые, по дороге на работу. Так как поликлиника была рядом, больной обратился к врачу. В прошлом болел пневмонией. Курит, спиртными напитками не злоупотребляет.

Объективно: повышенного питания. Кожные покровы бледные, влажные. Цианоз губ. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс 92 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД - 155/80 мм рт. ст. Границы сердца: правая - по правому краю грудины, левая - на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца приглушены, шумов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются.

1. Поставить диагноз.

2. Провести дифференциальную диагностику.

3. Наметить план обследования.

4. Наметить план лечения.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 44,1

1. ИБС: инфаркт миокарда.

2. Дифференциальная диагностика проводится со стенокардией, острым животом, расслаивающей аневризмой аорты, миокардитом, перикардитом, плевритом, пневмотораксом.

3. План обследования включает: общий анализ крови в динамике, ЭКГ в динамике, исследования крови на КФК, ЛДГ, АСТ, АЛТ, СРБ, ПТИ, свертываемость крови, миоглобин мочи, рентгенографию органов грудной клетки, радиоизотопную диагностику, коронарографию.

4. План лечения: купирование болевого синдрома - наркотические анальгетики, нейролептики, фибринолитическая и антикоагулянтная терапия, профилактика нарушений ритма, лечение осложнений.

РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ К

ЗАДАЧЕ N 44,1

1. ЭКГ - прилагается.

2. Общий анализ крови: эр. - 4,5х10¹², лейк. - 10,5х10⁹, э. - 0, п. - 6, сегм. - 65, л. - 22, м. - 7, СОЭ - 10 мм/час.

3. Cвертываемость крови - 3 мин.

4. ПТИ - 100 %.

5. СРБ+, КФК - 2,4 ммоль/гл, АСТ - 26 Е/л, АЛТ - 18 Е/л.

6. Рентгенография - прилагается.

З А Д А Ч А N 44,2

Больной К., 29 лет, рабочий – уборщик горелой земли в литейном цехе ЯМЗ. Восемь месяцев назад освободился из мест лишения свободы, где находился в течение 3,5 лет.

Обратился в поликлинику МСЧ к врачу-терапевту с жалобами на кашель с отделением мокроты слизисто-гнойного характера, в течение последних 2-х дней в мокроте появилась примесь крови, количество мокроты около 100-150 мл в сут. Также беспокоит одышка при умеренной физической нагрузке, общая слабость, нарастающая во второй половине дня, повышенная потливость. Больной отмечает, что за последние 2 месяца заметно похудел.

При сборе анамнеза установлено, что перечисленные выше жалобы имеют давность в течение 3-х месяцев, однако к врачу не обращался, связывая недомогание с тяжелой физической работой, простудными факторами и курением. К врачу обратился в связи с появлением кровохарканья. Флюорографическое обследование последний раз проходил 2 года назад в заключении.

При объективном обследовании состояние больного средней степени тяжести. Температура тела – 38,2ºС. Кожные покровы бледные, повышенной влажности. Подкожно-жировой слой выражен слабо. Периферические лимфатические узлы не увеличены. При пальпации грудная клетка безболезненна, правая ее половина несколько отстает при дыхании. ЧДД-21 в мин. Перкуторно определяется притупление звука в проекции верхней доли правого легкого по передней и задней поверхности грудной клетки. Аускультативно: дыхание в этой зоне умеренно ослаблено, на высоте вдоха выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы, после покашливания количество хрипов увеличивается. Тоны сердца - ритмичные, ясные. ЧСС-92 в мин; пульс без дефицита, удовлетворительного наполнения. АД на обеих плечевых артериях- 110/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, нижний край закруглен, умеренно болезненный при пальпации. Почки не пальпируются, с-м Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Дизурических явлений и отеков нет. Стул регулярный, оформленный.

1. Поставить предварительный диагноз.

2. Наметить план дополнительного обследования.

3. Составить дифференциально-диагностический ряд и определить основные дифференциально-диагностические признаки.

4. Назначить лечение.

РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

К ЗАДАЧЕ № 44,2

1. Клинический анализ крови:

Эр.- 3,8*10¹²/л; Нв-114г/л; лей.- 11,2*10⁹/л (п-4%, с-14%, м-6%); СОЭ-43 мм/ч.

2. Общий анализ мочи: общее количество- 80 мл; светло-желтая; реакция - слабокислая; уд. вес-1017; белок-нет; сахар-нет; микроскопия: эпителий плоский 1-2 в поле зрения, лейкоциты 1-2 в поле зрения, эритроциты - нет.

3. Общий анализ мокроты: цвет - желтый с прожилками крови; характер- слизисто-гнойный; вязкая; микроскопия: эритроциты- сплошь покрывают поле зрения, лейкоциты- сплошь в поле зрения. Микобактерии туберкулеза и атипические клетки не выявлены (исследование однократное).

4. ЭКГ. Ритм синусовый, ЧСС-92 в мин, признаки повышенной нагрузки на правый желудочек.

5. Исследование ФВД. Заключение: умеренное снижение резервных возможностей легких. Дыхательная недостаточность смешанного типа 1 степени выраженности.

6. Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки: определяется затемнение верхней доли правого легкого, негомогеннное, очаговой структуры, в центре его выявлено просветление с замкнутым внутренним контуром. В нижних отделах правого и левого легких многочисленные очаги небольшой плотности, без тенденции к слиянию. Легочный рисунок с двух сторон усилен.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 44,2

1. Предварительный диагноз: инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада и бронхогенного обсеменения.

Осложнения: Кровохарканье.

Сопутствующие заболевания: нет.

2. План обследования (к тому, что имеется в задаче):
1) повторные исследования мокроты на МБТ;
2) томография верхней доли правого легкого;
3) бронхоскопия с забором материала для бактериологического и цитологического исследования;
4) возможна биопсия слизистой оболочки бронха или чрезбронхиальная биопсия легочной паренхимы.

3. Дифференциальный диагноз следует проводить с неспецифической пневмонией и центральным раком (верхнедолевого бронха) правого легкого. В пользу туберкулеза свидетельствуют – постепенное развитие заболевания с характерными признаками туберкулезной интоксикации и отягощенный социанльный анамнез; умеренно выраженнные аускультативные данные; рентгенологическая картина. Решающее значение могут иметь данные повторного исследования мокроты на МБТ, в том числе материала, полученного при бронхоскопии.

4. Лечение: антибактериальные препараты – изониазид, стрептомицин, рифампицин, этамбутол. Гемостатические препараты, антиоксиданты (тиосульфат натрия), витамины группы В.

З А Д А Ч А N 45,1

На амбулаторном приеме у участкового врача поликлиники больная М., 57 лет, жаловалась на постоянную сухость во рту, жажду, общую слабость, раздражительность, боли в суставах нижних конечностей при ходьбе.

Считает себя больной в течение полугода, когда стала отмечать постепенно нарастающую слабость, периодические боли в области сердца и головные боли. Обращалась к участковому врачу, была диагностирована артериальная гипертенизия, атеросклероз сосудов головного мозга. Прошла месячный курс медикаментозного лечения раувазаном и циннаризином с хорошим эффектом. За последний месяц состояние больной ухудшилось: появилась жажда, слабость, боли в суставах.

Работала поваром в детских учреждениях, в настоящее время на пенсии. 10 лет назад диагностирован хронический гастрит с секреторной недостаточностью.

При объективном обследовании состояние удовлетворительное. Кожа чистая, обычного цвета, сухая. Больная повышенного питания (рост 155, масса 83 кг). В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца не смещены. Тоны сердца на верхушке приглушены, акцент П тона над аортой. Пульс - 64 в минуту, ритмичный, напряженный. АД - 170/100 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Голени пастозны. При активных движениях в коленных суставах хруст, ограничения подвижности нет.

По данным амбулаторной карты по поводу заболевания желудка прошла год назад (РН - метрия, Rо - скопия желудка), выявлена гипоацидное состояние.

Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 1213 | Нарушение авторских прав