 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
З А Д А Н И Е N 11. Поставьте диагноз. 2. Составьте перечень заболеваний для дифференциального диагноза. 3. Назначьте обследование.
З А Д А Н И Е N 2 1. Оцените результаты проведенного обследования. 2.Составьте и запишите последовательность профессиональных действий участкового врача при работе с больной М., 57 лет. З А Д А Н И Е N 3 1. Напишите направление на дообследование. 2.Выпишите рецепты на назначенное лечение.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 45,1 64,1
1. Диагноз: подозрение на сахарный диабет, артериальная гипертензия, хронический гастрит с секреторной недостаточностью в стадии ремиссии. Деформирующий артроз коленных суставов НФС О ст. Ожирение 2 степени. 2. Дифференциальный диагноз следует проводить между гипертонической болезнью и симптоматическими артериальными гипертензиями, опухолью желудка, поджелудочной железы, хроническим панкреатитом. 3. На поликлиническом этапе больная нуждается в обследовании: а) общий анализ крови б) общий анализ мочи в) анализ крови на глюкозу г) копрограмма д) флюорография органов грудной клетки е) ЭКГ ж) осмотр гинеколога з) осмотр окулиста.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ К ЗАДАЧЕ N 45,1
1. Результаты проведенного обследования: а) общий анализ крови: эр. - 4,5х1012/л, лейк. - 6,1х109/л, Нв - 130 г/л, цв.п. - 0,9, эоз. - 2%, пал. - 6%, нейт. - 6%, сегм. - 58%, лимф. - 30%, мон. - 2%, СОЭ - 9 мм/час. б) общий анализ мочи: относительная плотность - 1032, реакция слабощелочная, лейк. - 6-8 в п/зр., бактерии +++, белок - следы, качественная реакция на сахар (+). в) глюкоза крови - 8,6 ммоль/л. г) копрограмма: цвет серовато-желтый, реакция щелочная, консистенция кашицеобразная, не оформлен, реакция Грегерсена (-), реакция на стеркобилин (+), непереваренные мышечные волокна в небольшом количестве, фиброзные волокна в небольшом количестве, нейтральные жиры в небольшом количестве, крахмальные зерна внутри клетчатки в большом количестве, растительная клетчатка переваренная и непереваренная в большом количестве, паразиты кишечника (-). д) флюорография органов грудной клетки: легкие в пределах возрастных изменений. Аорта развернута. Сердце - увеличение левого желудочка. Синусы свободны. е) ЭКГ - прилагается. ж) осмотр гинеколога: здорова. з) осмотр окулиста: среды прозрачны. Диск зрительного нерва нечеткий, неравномерный спазм артериол сетчатки, вены расширены, местами контурируются нечетко. 2. Последовательность действий участкового врача: а) уточнить диагноз после проведенного обследования: диагноз: сахарный диабет впервые выявленный, вероятно П типа, средней степени тяжести. Хронический пиелонефрит. Артериальная гипертензия. Хронический гастрит с секреторной недостаточностью в стадии ремиссии. Деформирующий остеоартроз коленных суставов НФС 0 ст. Ожирение 2 степени. б) провести дообследование: повторно анализ крови на глюкозу, повторно анализ мочи на сахар и ацетон, анализ мочи по Нечипоренко, анализ крови на остаточный азот, мочевину и мочевую кислоту, креатинин, и креатин, ФГС, УЗИ органов брюшной полости, консультация эндокринолога. в) определить принципы лечения и выбрать средства для их реализации: диета N 9, гипотензивные препараты, уросептики, пероральные сахароснижающие средства. г) осуществлять систематический контроль за состоянием здоровья в условиях диспансерного наблюдения и корректировать лечение.
З А Д А Ч А N 45,2
Боьной Б., 40 лет. Обратился к врачу с жалобами на сухой надсадный кашель, одышку при физической нагрузке, похудание на 5 кг. Ухудшение состояния отмечает в течение последних двух месяцев, а в течение недели дважды появлялись прожилки крови в мокроте. Больной курит с 14 лет, работа с профессиональной вредностью не связана. Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, подкожно-жировой слой развит слабо. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Перкуторный звук ясный, легочный. Дыхание везикулярное с жестким оттенком, выслушиваются единичные сухие хрипы в обоих легких. ЧДД-24 в мин. Границы сердца не изменены. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 72 в мин., удовлетворительного наполнения. АД- 140/90 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено.
1. Назовите и обоснуйте предварительный диагноз, составив предварительно дифференциально-диагностический ряд. 2. Составьте план обследования для верификации диагноза. 3. Определите лечебную тактику.
РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ К ЗАДАЧЕ №45,2
1. Анализ крови: Эр.-3,6*1012/л; Нв-95 г/л; лей.-5,8*109/л (с-78%, м-6%); СОЭ-44 мм/ч. 2. Анализ мочи: Уд.вес-1016, белка нет; микроскопия-эпителий плоский 1-3 в поле зрения, лейкоциты 2-3 в поле зрения. 3. Анализ мокроты: макроскопически отмечаются прожилки крови, при микроскопии - лейкоцитов 10-15 в поле зрения, эритроциты, эластические волокна. Патогенной флоры и МБТ не обнаружено. 4. Реакция Манту с 2ТЕ-5 мм. 5. Рентгенограмма грудной клетки: В правом легком, в третьем сегменте ближе к корню определяется тень 3,5 см в диаметре, округлой формы, с нечеткими контурами, не связанная с корнем легкого. В центре тени имеется распад неправильной формы. Окружающая легочная ткань не изменена. Сердце не измененно. 6. УЗИ органов брюшной полости: Патологии не выявлено.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 45,2
1. Предварительный диагноз: в данной клинической ситуации можно предположить о наличии у больного следующих заболеваний: Больше данных за наличие у больного распадающейся опухоли (первично-полостного рака). За этот диагноз свидетельствуют: 2. Для верификации диагноза необходимо провести: 3. При подтверждении диагноза опухоли необходима срочная радикальная операция- удаление (резекция) верхней доли справа с ревизией региональных лимфоузлов. ЗАДАЧА N 46.1
Больной И., 25 лет, рабочий, доставлен в стационар машиной «Скорой помощи» с жалобами на резкую общую слабость, периодически - потемнение в глазах, головокружение; одышку в покое смешанного характера, ноющие боли в прекордиальной области, постоянные, не связанные с физической нагрузкой и дыханием, тяжесть в правом подреберье, повышение температуры тела до 37,6 С. Считает себя больным в течение недели: повышалась температура тела до 37,2-37,8 С, беспокоила слабость, перебои в работе сердца, появилась одышка при подъеме в лестницу. Принимал аспирин, парацетамол. Состояние ухудшалось, за день до госпитализации появились тяжесть в правом подреберье, одышка в покое. В день госпитализации - резкая слабость, периодически - потемнение в глазах, однократно был эпизод кратковременной потери сознания. В анамнезе - детские инфекции, аппендэктомия 3 года назад, 2 недели назад перенес ОРВИ, лечился амбулаторно. Объективно: общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, небольшой акроцианоз. Тоны сердца приглушены, ритмичные, систолический шум на верхушке, проводящийся в подмышечную область. ЧСС=PS=44 в минуту. АД- 110\60 мм рт.ст. Левая граница относительной сердечной тупости - по левой срединноключичной линии. Дыхание везикулярное, в нижних отделах - небольшое количество влажных мелкопузырчатых хрипов. ЧД - 26 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову - 13х11х9 см, край болезненный при пальпации. Пастозность голеней.
1. Установить предварительный диагноз. 2. Наметить план дополнительного обследования. 3. Провести дифференциальную диагностику. 4. Определить тактику лечения. 5. Оценить трудоспособность больного.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ К ЗАДАЧЕ N 46.1:
Анализ крови: Нb - 125 г\л, ц.п. - 0,9, эр. - 4,2 х 10 \л, лейк. - 11 х 10 \л, палочкоядерные - 5%, сегментоядерные - 55%, лимфоциты - 38%, моноциты - 2%, СОЭ - 32 мм\ч. Анализ мочи: уд.вес - 1018, реакция кислая, белок и сахар отсутствуют, лейк. - 3-4 в поле зрения. Флюорография - признаки центрального венозного застоя. Расширен левый желудочек. Биохимия крови: холестерин - 3,2 ммоль\л, общий билирубин - 17 мкмоль\л. АСТ - 56 ед (норма - до 38), АЛТ - 48 ед (норма - до 32). КФК - 250 ед\л (норма-до 190). ЛДГ - 580 Ед\л (норма-до 480). СРБ (++). АСЛ-О - 63 ед. ЭКГ - зубцы Р регистрируются с частотой 96 в минуту, комплексы QRS - с частотой 44 в минуту, шириной 0,1 с, с зубцами Р не связаны. Эхо-КС: аорта 31 мм, ЛП - 33 мм, ЛЖ- 58 мм, МЖП - 10 мм, ЗС - 10 мм, ФВ - 45%, по Допплеру - митральная регургитация (++). Посев крови стерилен.
ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ N 46.1
1. Острый инфекционный диффузный миокардит, вероятно, вирусный. Осл: Недостаточность кровообращения II-Б ст. Полная атриовентрикулярная блокада проксимального типа, синдром Морганьи-Адамса-Стокса. 2. План обследования: ЭКГ в динамике ан. крови общий ан. мочи общий биохимия крови (АСТ, АЛТ, КФК, ЛДГ, СРБ, общий белок и фракции, фибриноген) Эхо-кардиоскопия кровь на противовирусные и противобактериальные антитела Рентгенография органов грудной клетки 3. Лечение: - Постельный режим 3-4 недели, с постепенной активизацией - Этиотропное лечение (противовирусные препараты) - НПВС, десенсибилизирующие средства - Лечение НК: мочегонные нитраты ингибиторы АПФ - Лечение блокады: атропин глюкокортикоиды, лазикс полная АВ блокада - показание для временной ЭКС
З А Д А Ч А N 46,2
Больной 18 лет, при прохождении флюорографии (до этого много лет не обследовался) вызван на дообследование. Выяснилось, что в детстве (6 лет) имел контакт с больным туберкулезом старшим братом. Начиная с этого возраста, пробы Манту стали положительными (ранее - отрицательные): 5 мм, 9 мм, 12 мм, 11 мм. Получал один курс химиопрофилактики, затем семья переехала в другой город и мальчик не был поставлен на учет (брат жил отдельно). Заметных отклонений в самочувствии не отмечалось. Исследование мокроты на БК выявило в мазке по Цилю-Нильсону розоватых “палочек” на синем фоне, последующая обработка 960 спиртом привела к исчезновению палочек. Проба Коха - на подкожное введение 50 Т.Е. - местной, общей и очаговой реакции не отмечалось.
1. Поставить клинический диагноз. 2. Причины однократного обнаружения палочек в мокроте. 3. Определить группу диспансерного учета.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 46,2
1. Клинический диагноз: первичный туберкулезный комплекс в фазе петрификации. 2. Палочки- сапрофиты 3. Группа диспансерного учета Y11-Б
З А Д А Ч А N 47,1
Больная М., 36 лет, обратилась к врачу с жалобами на общую слабость, быструю утомляемость, выпадение волос, ухудшение памяти, снижение интереса к жизни, отечность лица, нерегулярные месячные. Считает себя больной в течение последних 1,5 лет. Состояние постепенно ухудшалось, прибавила в весе 12 кг за период болезни. Объективно: общее состояние удовлетворительное, повышенного питания (рост 162 см, вес 90 кг). Кожа бледная, сухая, на голенях выражено шелушение кожи. Имеется отечность лица, ног. Щитовидная железа не пальпируется. В области шеи имеется послеоперационный рубец. Голос грубый. Больная медлительная. Тоны сердца приглушены, сокращения ритмичные. Пульс 56 в минуту. АД - 100\60 мм рт. ст. В легких везикулярное дыхание с жестковатым оттенком. Язык утолщен, по краям - следы зубов. Живот несколько вздут, запоры. Печень и селезенка не увеличены.
1. Установить предварительный диагноз. 2. Наметить план дополнительного обследования. 3. Провести дифференциальную диагностику. 4. Определить тактику лечения.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ К ЗАДАЧЕ N 47,1
1. Анализ крови: Нb - 90 г\л, ц.п. - 0,7, эр.- 3,1 х 1012\л, лейк.- 4,8 х 109\л, СОЭ - 3 мм\ч. 2. Анализ мочи: уд.вес - 1014, реакция кислая, белок и сахар отсутствуют, лейк. - 3-4 в поле зрения. 3. Флюорография - без патологии. 4. Биохимия крови: холестерин - 8,2 ммоль\л, общий билирубин - 20,5, прямой - 15,0, непрямой - 4,9 мкмоль\л. АСТ - 25 ед, АЛТ - 14 ед. Натрий - 136,0 мкмоль\л, калий - 4,2 мкмоль\л, кальций - 2 мкмоль\л. Сахар крови - 3,8 ммоль\л. 5. ЭКГ - синусовая брадикардия 54 в минуту, электрическая ось сердца не отклонена. Неспецифические изменения миокарда. 6. УЗИ щитовидной железы: лоцируется участок левой доли размером 1,5 х 2 см. Узлов нет. 7. УЗИ сердца: незначительное расширение полостей, диффузная гипокинезия миокарда, снижение сократительной способности миокарда (фракция выброса 50%), наличие жидкости в полости перикарда. 8. Радиометрия: захват йода щитовидной железой: через 2 часа -7% 9. Гормоны крови: Т3 и Т4 уровень снижен, ТТГ - превышает нормальное значение в 1,5 раза.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 47,1
1. Диагноз: послеоперационный гипотиреоз. 2. Диагностика: 3. Дифференциальная диагностика с ожирением различного генеза (алиментарное, церебральное, при болезни Иценко-Кушинга), с нефротическим синдромом.. 4. Лечение: 5. Нетрудоспособна во время подбора заместительной терапии.
З А Д А Ч А N 47,2
Больной 51 года. После перенесенного гриппа в течение 3-х недель держится субфебрильная температура. Обратился в поликлинику повторно. Жалобы предъявляет на слабость, упадок сил, кашель со скудной мокротой, одышку в покое. При аускультации справа в верхнем отделе легкого выслушивается ослабленное дыхание. Анализ крови: эр. - 4,1х1012/л, гемоглобин - 112 г/л, лейк. - 3,8х109/л, СОЭ - 40 мм/час.
1. Ваш предварительный диагноз. 2. С помощью каких дополнительных исследований следует провести дифференциальную диагностику. 3. Какие методы лечения показаны при верификации диагноза.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 47,2
1. Предварительный диагноз: рак верхнедолевого бронха справа. 2. Первая задача- подтвердить или исключить онкологическое заболевание. Необходимо: полное клиническое обследование, бронхоскопия со взятием материала для морфологического исследования, томография легких, УЗИ органов живота. 3. При морфологической верификации диагноза определяют местное (локализация, гистологическая характеристика опухоли, анатомический тип роста, стадия заболевания) и общее (функциональное состояние дыхательной и сердечно-сосудистой деятельности и др. сопутствующие заболевания, иммунный статус) критерии заболевания. На основании полученных данных выбирают метод лечения:
З А Д А Ч А N 48,1
Больная А., 38 лет, работает продавцом в продуктовом магазине. В течение последних 3 лет отмечает периодически (после подъема тяжестей и особенно после частых наклонов туловища вниз) ухудшение самочувствия: появление пульсирующей головной боли, сопровождающиеся чувством сдавления головы, сердцебиением, потливостью в верхней половине тела. При амбулаторном осмотре АД - 120\80 мм рт.ст. ЧСС - 78 в минуту. За последние 6 месяцев отмечает похудание на 4 кг, учащение приступов головной боли и сердцебиения, особенно после переедания. При очередном ухудшении самочувствия вызван врач «Скорой помощи». При осмотре выявлено: АД - 220\130 мм рт.ст. ЧСС - 180 в минуту. Температура тела - 37,8 С, бледность кожных покровов, тремор, похолодание кистей рук, светобоязнь. Отмечалось кратковременное синкопальное состояние. Проведенная гипотензивная терапия (верапамил в\в, лазикс в\в) эффекта не дали. Больная госпитализирована в кардиологическое отделение. При обследовании больной выявлено: в анализе крови: лейкоциты - 10 х 10 \л, лимфоцитов - 16%, эозинофилов - 6%. Сахаркрови натощак - 7,2 ммоль\л, К - 6,2 ммоль\л, Na - 138 ммоль\л. В моче: белок - 0,66%, эритроциты - 6-8-10 в поле зрения, сахар 0,5%. На ЭКГ - синусовая тахикардия, неполная блокада левой ножки пучка Гиса. Заключение окулиста: нейроретинопатия. При суточном мониторировании АД - 120\80 - 126\75 мм рт.ст.
1. Установить предварительный диагноз. 2. Наметить план дополнительного обследования. 3. Провести дифференциальную диагностику. 4. Определить тактику лечения.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ К ЗАДАЧЕ N 48,1
1. Анализ крови: Нb - 120 г\л, ц.п. -0,8, эр-3.4 х 1012\л, лейк. 10 х 109\л, лимфоцитов - 16%, эозинофилов - 6%. СОЭ - 26 мм\ч. 2. Анализ мочи: уд.вес - 1016, реакция кислая, белок - 0,66%, сахар 0,5%, лейк. 3-4 в поле зрения, эритроциты - 6-8-10 в поле зрения. 3. Биохимия: Сахар крови натощак - 7,2 ммоль\л, К - 6,2 ммоль\л, Na - 138 ммоль\л. 4. Ванилилминдальная кислота в моче - 15 мг за 24 часа (норма - 7,5 мг) 5. На ЭКГ - синусовая тахикардия, неполная блокада левой ножки пучка Гиса. 6. Заключение окулиста: нейроретинопатия. 7. При суточном мониторировании АД - 120\80 - 126\75 мм рт.ст. 8. Флюорография - без патологии. 9. УЗИ органов брюшной полости: печень, желчный пузырь, поджелудочная железа без особенностей. Почки расположены обычно. Чашечно-лоханочный комплекс без изменений. Над правой почкой определяется негомогенное образование в диаметре 2,5 см. 10.Рентгеновская компьютерная томография: над правой почкой имеется округлое образование размером примерно 3 см.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 48,1
1. Диагноз: Феохромоцитома. Кризовая форма. Криз. 2. Диагностика: 3. Дифференциальная диагностика с нейроциркуляторной дистонией, гипертонической болезнью, другими симптоматическими гипертензиями. 4. Лечение: терапия при кризе:
З А Д А Ч А N 48,2
Больной 57 лет, обратился к Вам (на амбулаторном приеме) с жалобами на боли в груди, надсадный сухой кашель, одышку. Мокрота отделяется редко, с трудом, скудная. Иногда отмечает прожилки крови в мокроте. В анамнезе ОРЗ, грипп, как правило, переносил на ногах. Работает строителем в Ярославле 8 лет, до этого в течение 26 лет строил промышленные объекты в Семипалатинской области. Болен 2 месяца. За это время отмечает быструю утомляемость, нарастающую слабость. Температура была повышенной только в первую неделю заболевания. Во время осмотра температура нормальная. При аускультации в легких дыхание везикулярное, несколько жестче справа. Периферические узлы не увеличены.
1. О каком заболевании можно думать. 2. Назовите перечень дифференцируемых заболеваний. 3. Какие данные дополнительных исследований позволят уточнить диагноз. 4. При обнаружении онкологического заболевания определите клиническую группу. 5. Какие документы следует заполнить.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 48,2
1. Предварительный диагноз: рак легкого. 2. Дифференцируемые заболевания: рак легкого, туберкулез, бронхит, пневмония. 3. Дополнительное обследование: обзорная рентгенография в 2 -х проекциях, томография грудной клетки, трахеобронхоскопия с биопсией, общий анализ крови, туберкулиновые пробы, УЗИ органов живота, лимфатических узлов шеи. 4. П-я клиническая группа в случае отсутствия отдаленных метастазов. 5. Контрольная карта диспансерного наблюдения (онко), форма 030- 6/у. “Медицинская карта амбулаторного больного “ - 025-6/у. Извещение на впервые выявленного больного с злокачественной опухолью (Ф. 090/у) в трех дневный срок направляется в онкодиспансер, онкокабинет по месту проживания больного.
З А Д А Ч А N 49,1
Больная А.,52 года, доставлена в стационар т.о. бригадой СМП в 5 часов утра в тяжёлом состоянии. В анамнезе часто болела простудными заболеваниями, с 40 летнего возраста стала беспокоить одышка, иногда доходящая до степени удушья. Обострения заболевания наблюдались 2-3 раза в год, проявлялись приступами удушья, купировались ингаляциями беротека. Последнее ухудшение состояния неделю назад в связи с перенесённой ОРВИ: появился кашель с трудноотделяемой вязкой мокротой желтоватого цвета, длительно держалась субфебрильная температура тела, нарастала одышка с преимущественно затруднённым выдохом. В течение последней недели неоднократно возникали приступы удушья, трудно купировались. В день поступления, ночью развился приступ экспираторного удушья. Применяла ингаляции беротека по 2 инг. 3 раза - без эффекта. Объективно: общее состояние тяжёлое: больная занимает вынужденное положение - сидя с фиксированным плечевым поясом. Отмечается диффузный цианоз. Экспираторная одышка с ЧДД-26 в мин. Дистанционные сухие хрипы, сглаженность над- и подключичных ямок, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. Перкуторный звук над лёгкими коробочный. Дыхание над всей поверхностью лёгких ослаблено, выслушиваются рассеянные сухие свистящие хрипы. Абсолютная сердечная тупость не определяется. Правая граница отн. сердечной тупости - по правовой парастернальной линии. Сердечные тоны приглушены, ритмичны, ЧСС-115 в мин. АД 110/70 мм.рт.ст. Пульс 115 в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю рёберной дуги. Селезёнка не пальпируется. Мочевыделительная система без особенностей.
1. Установить предварительный диагноз. 2. Наметить план дополнительного обследования. 3. Провести дифференциальную диагностику. 4. Определить тактику лечения. 5. Оцените трудоспособность.
РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ К ЗАДАЧЕ N 49,1 1. Рентгенограмма - прилагается. 2. Общий анализ крови: эр. - 5,3х10**12/л, Нв - 153 г/л, ц.п. - 0,9; л - 10,5х10**9, э - 6%, п - 4%, с - 60%, л - 24%, м - 6%, СОЭ - 15 мм/час. 3. Анализ мокроты: прозрачная, вязкая, стекловидная; лейкоцит. в небольшом количестве - 15-20 в п/зр., эозинофилы - 5-10 в п/зр., спирали Куршмана ++-, кристаллы Шарко-Лейдена +++. 4.ФВД: уменьшение ОФВ 1, увеличение ООП и ФОЕ (на 100% и более). После введения бронхолитиков - увеличение ОФВ 1 уменьшение ООЛ и ФОЕ. 5. ЭКГ - прилагается. 6. Кожные аллергические пробы: повышенной чувствительности к стандартному набору аллергенов не выявлено. 7. Иммунологический анализ крови: снижение Т- и увеличение Влимфоцитов, увеличение кол-ва иммуноглобулинов Е. 8. ПОС выд/ОФВ 1 - 50 процентов от должной величины, суточный разброс показателей больше 30 процентов
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 49,1
1. Предварительный диагноз: Бронхиальная астма, атопическая форма (аллергия к производственной пыли?),впервые выявленная, лёгкое персистирующее течение, приступный период. Обследование. Осложнение: ДН 2-3 ст. 2.План дообследования: определение уровня иммуноглобулинов Е рентгенография органов грудной клетки и околоносовых пазух ФВД с проведением фармакологических проб консультация аллерголога и проведение кожных аллергических проб ЭКГ. 3. Дифференциальный диагноз проводится: -с обструктивным синдромом неаллергической природы ("синдромная астма") -с хроническим обструктивным бронхитом -с кардиальной астмой -с истероидньм нарушением дыхания -с механической закупоркой верхних дыхательных путей (обтурационная астма). 4. Тактика лечения: купирование приступа удушья -ингаляция симпатомиметиков, в/в введение эуфиллина; в дальнейшем по показаниям - ингаляция симпатомиметиков, применение метилксантинов, интала или задитена, муколитиков, при необходимости глюкокортикоидов.
З А Д А Ч А N 49,1
У больной Л., 32 лет, работающей ткачихой, в течение последних двух месяцев появились приступы удушья экспираторного характера, чаще в ночное время, сопровождающиеся кашлем с выделением небольшого количества мокроты слизистого характера, отделяющейся с трудом. В анамнезе: часто болела пневмониями. Объективно: состояние средней тяжести. Положение ортопное. Выражен акроцианоз. Вены шеи набухшие, не пульсируют. Дыхание ритмичное, со свистом. Экспираторная одышка с числом дыханий в минуту - 26. Перкуторный звук над легкими с коробочным оттенком. Подвижность легочного края ограничена. Аускультативно: дыхание жесткое, рассеянные сухие свистящие хрипы. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. ЧСС - 96 в 1 мин. Пульс - 96 в 1 минуту, одинаков на обеих руках, мягкий, пониженного наполнения. АД - 115/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Органы брюшной полости без особенностей.
1. Установить предварительный диагноз. 2. Наметить план дополнительного дообследования. 3. Провести дифференциальную диагностику. 4. Определить тактику лечения.
РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ К ЗАДАЧЕ N 49,1:
1. Рентгенограмма - прилагается (вне приступа в пределах нормы). 2. ФВД после купирования приступа удушья в пределах нормы. 3. ЭКГ - прилагается (вне приступа в пределах нормы). 4. Кожные аллергические пробы: положительная реакция на пробу с хлопковой пылью. 5. Анализ крови: эр. - 5,3х10^12; Нв - 136 г/л, ц.п. - 0,8; л - 5,5х10^9, э - 15%, п - 2%, с - 58%, л - 20%, м - 5%, СОЭ - 5 мм/час. 6. Анализ мокроты: лейкоциты - 3-5 в п/зр., эозинофилы - 5-7 в п/зр., спирали Куршмана +, кристаллы Шарко-Лейдена +.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 49,1
1. Предварительный диагноз: бронхиальная астма, атопическая форма (аллергия к производственной пыли?). Обследование. 2. План дообследования: определение уровня IgE, рентгенография органов грудной клетки и околоносовых пазух, ФВД с проведением фармакологических проб, консультация аллерголога и проведение кожных аллергических проб, ЭКГ. 3. Дифференциальный диагноз проводится: 4. Тактика лечения: З А Д А Ч А N 49,2
Больная Г., 61 года, находится в клинике на обследовании. Общее состояние удовлетворительное. В эпигастрии пальпируется плотное образование, умеренно болезненное. При ФГС патологии в пищеводе, желудке и ДПК не выявлено. При лапароскопии в левой доле печени обнаружен одиночный опухолевой узел размерами 5 х 6 см, выступающий над капсулой печени на 2 см.
1. Ваши рекомендации по дальнейшему обследованию. 2. После установления диагноза определите клиническую группу. 3. План лечения.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 49,2
1. Необходимо сделать: полное клиническое обследование, УЗИ органов живота, включая матку и придатки, фиброколоноскопию, рентгенологическое исследование грудной клетки. 2. После обнаружения первичного опухолевого очага определить местное и общее критерии заболевания. В случае резектабельности опухоли при одиночном отдаленном метастазе - вторая клиническая группа. 3. План лечения: хирургическое удаление первичной опухоли, резекция левой доли печени (комбинированная операция), последующая химиотерапия, если опухоль чувствительна к цитостатикам. При обнаружении множественных отдаленных метастазов лечение паллиативное.
З А Д А Ч А N 50,1
Больная Б., 56 лет, предъявляет жалобы на общую слабость, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, отечность лица по утрам, сухость во рту, жажду (выпивает за сутки до 3 литров жидкости), учащенное мочеиспускание (за ночь до 4-5 раз). Считает себя больной в течение года, когда стала ощущать общую слабость, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами после физических нагрузок, психоэмоционального перенапряжения. При обращении к врачу отмечались высокие цифры артериального давления (170-180\95-100 мм рт.ст.). Лечилась амбулаторно с диагнозом «гипертоническая болезнь». Последнее ухудшение самочувствия - в течение 3 недель: более выраженными стали слабость и головокружение. Жажду и сухость во рту отмечает в течение многих лет, не придавала им значения., к врачу не обращалась. Объективно: состояние ближе к удовлетворительному. Положение активное. Сознание ясное. Удовлетворительного питания. Кожные покровы бледные, суховаты. Отечность лица. Тоны сердца приглушены, акцент II тона над аортой. Ритм правильный. Пульс - 64 в минуту. АД - 190\115 мм рт.ст. Левая граница сердца - на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД - 16 в минуту. Перкуторно - ясный легочный звук. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень - по краю реберной дуги. Стул не нарушен. Мочеиспускание свободное, безболезненное, учащено. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
1. Установить предварительный диагноз. 2.Наметить план дополнительного обследования. 3. Провести дифференциальную диагностику. 4. Определить тактику лечения.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ К ЗАДАЧЕ N 50,1
1. Ан. крови общий: эритроциты - 3,5 х 1012 /л, цветной показатель - 0,9, лейкоциты - 6,8 х 10 /л, палочкоядерные - 3%, сегментоядерные - 53%, лимфоциты - 24%, моноциты - 10%, СОЭ - 7 мм/час. 2. Ан. мочи общий: желтая, кислая, уд. вес - 1028, белок - 0,99 г\л, сахар (+), эр. - 0-1 в поле зрения, лейкоциты - 1-2 в поле зрения, цилиндры - нет. 3. Суточный диурез - 3 литра. 4. Клубочковая фильтрация - 75 мл\час, канальцевая реабсорбция 93%. 5. Общий билирубин - 18 ммоль/л. Холестерин - 9,0 ммоль/л, АСТ - 26 ед (норма - 65 ед), АЛТ - 12 ед (норма - 45). Креатинин - 0,09 мкмоль\л. Мочевина - 8,0 ммоль\л. 6. Сахар крови - 8,3 ммоль\л, через день - 9,4 ммоль\л. 7. ЭКГ: синусовый ритм, гипертрофия левого желудочка. 8. Осмотр окулиста: вены извиты, четкообразны, микроаневризмы, большое количество геморрагий, свежих и старых. Симптом Salus - II.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 50,1
1. Основное заболевание: Сахарный диабет II типа (инсулиннезависимый), впервые выявленный, в стадии субкомпенсации. 2. Обследование: 3. Диф. диагностика с сахарным диабетом 1 типа, гипертонической болезни с симптоматической артериальной гипертензией. 4. Лечение сахарного диабета (диета, сахароснижающие препараты - производные сульфанилмочевины и бигуаниды), лечение гипертензии - ингибиторы АПФ, антагонисты кальция.
З А Д А Ч А N 50,2
Больная И., 65 лет, обратилась к терапевту с клиникой ОРВИ. Десять лет состоит на учете у гастроэнтеролога, по поводу хронического атрофического гастрита. При осмотре обнаружен пакет лимфатических узлов в левой надключичной области. Других изменений при пальпации, аускультации не определяется.
1. Ваш план обследования. 2. При установлении онкологического заболевания укажите стадию, клиническую группу, лечебную тактику. 3. Определите причину запущенности заболевания.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 50,2
1. План обследования: цитологическое исследование пунктата лимфатических узлов надключичной области, эндоскопическое исследование желудка, гинекологическое исследование, рентгеноскопия грудной клетки, общий анализ крови и мочи, УЗИ органов живота, забрюшинного пространства, щитовидной железы, молочных желез. 2. В случае обнаружения первичной опухоли в каком-либо органе, кроме щитовидной железы, метастазы в надключичные лимфатические узлы являются отдаленными. 3. При резистентной к цитостатикам опухоли- четвертая клиническая группа, лечение симптоматическое. 4. При чувствительной к цитостатикам опухоли и резектабельной первичной опухоли- вторая клиническая группа. Показано хирургическое удаление первичного очага с последующей паллиативной химиотерапией. 5. Причина поздней диагностики: диагностическая ошибка гастроэнтеролога вследствие неправильной тактики диспансерного наблюдения. З А Д А Ч А N 51,1
Больной К., 40 лет, на амбулаторном приеме у участкового врача поликлиники жаловался на повышение температуры до 38 0С по вечерам, постоянный кашель со слизисто-гнойной мокротой, одышку при физической нагрузке, общую слабость, повышенную потливость. Считает себя больным в течение недели, когда усилился кашель, появилась одышка при ходьбе, температура во второй половине дня. Из перенесенных заболеваний отмечает острую пневмонию 2 года назад, хронический гастрит в течение 10 лет. Курит до 1,5 пачек в день, алкоголь употребляет. Месяц назад вернулся из заключения, не работает. При объективном обследовании общее состояние удовлетворительное. Пониженного питания. Кожные покровы влажные, на левой щеке румянец. Температура 37,3 0С. Пальпируются подмышечные лимфоузлы, подвижные, безболезненные, 0,5 х 1,0 см. ЧДД 20 в минуту. Отмечается укорочение перкуторного звука над левой верхушкой, там же дыхание с бронхиальным оттенком, единичные сухие хрипы. Над остальной поверхностью дыхание смешанное, хрипов нет. Тоны сердца учащены, ритмичны. Пульс - 100 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД - 130/80 мм рт. ст.. Язык обложен сероватым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются.
Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 1656 | Нарушение авторских прав |