 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
З А Д А Ч А N 13,1
Больная 52 лет, жалуется на одышку с затрудненным выдохом, кашель с выделением небольшого количества вязкой, слегка желтоватой мокроты, субфебрильную температуру. С детства страдает хроническим бронхитом. С 30-летнего возраста стали беспокоить приступы экспираторного удушья. Последнее ухудшение состояния началось несколько дней назад в связи с перенесенной ОРВИ: усилился кашель, длительно держалась субфебрильная температура, наросла экспираторная одышка. 2 часа назад развился тяжелый приступ экспираторного удушья. Объективно: общее состояние тяжелое. Вынужденное положение сидя с фиксированным плечевым поясом. Экспираторная одышка с ЧД - 26 в 1 мин. Дистанционные сухие хрипы. Сглаженность над- и подключичных ямок. Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. Диффузный цианоз, выраженный акроцианоз. Умеренные отеки ног. Перкуторный звук над легкими коробочный. Дыхание ослабленное, выслушиваются рассеянные сухие свистящие хрипы. Абсолютная сердечная тупость не определяется. Правая граница относительной сердечной тупости по правой парастернальной линии. Тоны сердца приглушены. Пульс - 115 в 1 мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД - 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий. Печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги, плотноватая, слегка болезненная, край заострен.
1. Установить предварительный диагноз. 2. Наметить план дополнительного обследования. 3. Провести дифференциальную диагностику. 4. Определить тактику лечения.
РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ К ЗАДАЧЕ N 13,1:
1. Общий анализ крови: эр. - 4,1х10^12/л, Нв - 130 г/л, цв.п. - 0,9; тромбоциты - 330х10^9/л, лейк. - 11,0х10^9/л, эоз. - 7%, пал. - 5%, сегм. - 56%, лимф. - 26%, мон. - 6%, СОЭ - 25 мм/час. 2. Общий анализ мочи: светло-желтая, реакция кислая, прозрачность- полная, уд. вес - 1018, белок - 0,165 г/л, сахара нет, лейк. - 6-8 в п/зр., эр. - 4-6 в п/зр., цилиндров нет. 3. Анализ крови на: общий белок - 68 г/л, альбумины - 48%, глобулины - 52%, альфа-1гл. - 6,6%, альфа-2-гл. - 10,0%, бета-гл. - 12%, гамма-гл. - 22,4%, ДФА - 280 ед, СРБ - умеренно положит. 4. Иммунологический анализ крови: снижение Т- и увеличение В-лимфоцитов, увеличение кол-ва Е-иммуноглобулинов. 5. Анализ мокроты общий: прозрачная, вязкая, стекловидная лейк. - 20 в п/зр., эоз. - 20-35 в п/зр., спирали Куршмана++, кристаллы Шарко-Лейдена+++, БК и атипические клетки не обнаружены. 6. Рентгенография органов грудной клетки - прилагается. 7. ЭКГ - прилагается. 8. Спирография - дыхательная недостаточность Ш степени обструктивного типа. 9. Пневмотахометрия - мощность выдоха составляет 80% от мощности- вдоха.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 13,1 1. Предварительный диагноз: инфекционно-зависимая бронхиальная астма, П стадия, фаза обострения, приступный период. 2. План дополнительного обследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ крови на общий белок и белковые фракции, ДФА, СРБ, иммунологический анализ крови: Т- и В-лимфоциты, иммуноглобулины, анализ мокроты общий, на БК и атипические клетки, рентгенография легких, по показаниям - рентгенография придаточных полостей носа, ЭКГ, спирография, пневмотахометрия, консультация аллерголога, ЛОР, стоматолога. 3. Дифференциальную диагностику следует проводить с хроническим обструктивным бронхитом, трахеобронхиальной дискинезией, бронхогенным раком легкого, кардиальной астмой. 4. Принципы лечения: терапия бронхиальной астмы складывается из: а) купирования приступа удушья или астматического состояния; б) воздействия на основные патогенетические механизмы заболевания в каждом конкретном случае. 5. Для купирования приступа бронхиальной астмы используют симпатомиметики, ксантиновые производные или холинолитики в виде таблеток, ингаляций или инъекций в зависимости от тяжести приступа. При отсутствии эффекта от бронхолитиков назначают глюкокортикоидные гормоны. 6. Глюкокортикоиды составляют основу терапии астматического статуса. Наряду с ними для купирования статуса проводят регидратационную терапию физ.раствором, 5% р-ром глюкозы, реополиглюкином. Кроме того, вводят в/в эуфиллин, гепарин, йодид натрия, 4% р-р бикарбоната натрия. При появлении симптомов застоя в малом круге кровообращения, угрожающем отеке легких вводят мочегонные препараты, сердечные гликозиды. При отсутствии эффекта в ближайшие 2-3 ч больного переводят на управляемое дыхание, производят аспирацию содержимого бронхов. В межприступный период осуществляют лечебно-профилактические мероприятия с учетом клинико-патогенетического варианта заболевания. При инфекционно-зависимой астме - это десенсибилизация вакциной, приготовленной из флоры мокроты больного. При доказанной активности и инфекционно-воспалительного процесса - антибактериальная и иммуностимулирующая терапия (левамизол, Т-активин, нуклеинат натрия).
З А Д А Ч А N 13,2
Больной Б., 53 лет. В течение 2 месяцев беспокоят боли в поясничной области. Проходил лечение у терапевта и невропатолога с диагнозом: остеохондроз поясничного отдела позвоночника, без эффекта. 5 дней беспокоит лихорадка до 38,50С, потливость, усилились боли - госпитализирован. При осмотре: пальпируются увеличенные надключичные и шейные лимфоузлы слева. При ультразвуковом исследовании брюшной полости выявлено увеличение забрюшинных лимфоузлов.
1. Ваш предварительный диагноз. 2. Какие исследования нужны для установления диагноза, в том числе определения стадии заболевания. 3. Какое лечение необходимо назначить больному.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 13,2
1. Предварительный диагноз: лимфогранулематоз или лимфосакрома. 2. Дополнительное обследование: необходимо проведение эксцизионной биопсии надключичного или шейного лимфоузла, при отсутствии результата (возможно эти узлы реактивно изменены) будет показана лапаротомия с биопсией забрюшинных лимфатических узлов. Для установления стадии необходима ретнгенография с томографией грудной клетки для уточнения поражения брюшной полости, кроме проведенного УЗИ возможна компьютерная томография, сцинтиграфия лимфоузлов, печени, для определения поражения костного мозга - трепанобиопсия. 3. Лечение: в данном случае речь идет о Ш стадии болезни (поражение лимфоузлов по обе стороны диафрагмы), при дообследовании может быть доказана и 1У стадия, следовательно больному необходимо проведение полихимиотерапии. 4. окончательный диагноз: по биопсии подключичного лимфоузла - лимфогранулематоз, вариант нодулярного склероза III cт. с поражением шейных, надключичных лимфоузлов слева, верхнего средостения, забрюшинных лимфоузлов. ЗАДАЧА 14 (2)
Мужчина 59 лет длительное время страдает сахарным диабетом. В последнее время стал отмечать тупые боли и ощущение тяжести в пояснице, сухость во рту, учащение мочеиспускания в ночное время. Объективно: температура тела 37,8°, состояние относительно удовлетворительное. Повышенного питания. Живот мягкий, почки не пальпируются, симптом сотрясения поясницы слабо положительный с обеих сторон. Мочится учащенно, вялой струей, никтурия до 2-3 раз за ночь. Ректальное пальцевое исследование: предстательная железа увеличена в размерах, симметричная, мягкоэластической консистенции, безболезненная. Сахар крови 12,5 ммоль/л. Клинический анализ крови: лейкоциты - 9,6х10 /л, эритроциты - 4,5х10 /л, Нв - 120 г/л, э-1%, п-3%, с-69%, л-22%, м-3%, СОЭ-15 мм/ч. Анализ мочи: желтая, щелочная, уд. вес - 1020, мутная, сахар (+), эпителий един., лейкоциты - 60-65 в поле зрения, эритроциты - 0-1 в поле зрения, слизь (+), бактерии (++), активные лейкоциты более 30%. 1. Предварительный диагноз? 2. План обследования. 3. Дифференциальный диагноз. 4. Лечение. 5. Экспертиза трудоспособности
ВАРИАНТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ. № 14 (2)
УЗИ мочеполовой системы: правая почка 9х4 см, в паренхиме диффузные изменения, ЧЛК не расширен. Левая почка 10х5 см, в паренхиме диффузные изменения, ЧЛК не расширен. Подвижность почек сохранена. Мочевой пузырь: стенки до 0,4 см, полость свободная. Простата - общий объем 60 куб. см, стуктура эхооднородная, наружная капсула сохранена. После мочеиспускания остаточной мочи нет.
Проба Реберга: клубочковая фильтрация 90 мл/мин, канальцевая реабсорбция 98%.
Проба Зимницкого: колебания удельного веса мочи 1010 - 1025, дневной диурез 600 мл, ночной диурез 850 мл. Мочевина крови 7,3 ммоль/л, креатинин крови 101 мкмоль/л.
Проба Нечипоренко: лейкоциты - 8000 в мл, эритроциты - 250 в мл, цилиндров нет.
Бактериологическое исследование мочи: выявлена бактериурия 10 в 7 степени МТ/мл, получен рост уреазопродуцирующего вульгарного протея, чувствительного к офлоксацину, ципринолу, канамицину, клафорану, фурадонину.
ЭТАЛОН ОТВЕТА 14 (2).
Диагноз: Хронический двусторонний пиелонефрит на фоне сахарного диабета, фаза активного воспаления без нарушения функции почек. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГП) 1 стадии.
План обследования: УЗИ почек и предстательной железы (размеры почек, состояние паренхимы, признаки обструктивной уропатии, размеры простаты, объем остаточной мочи). Изучение суммарной функции почек: проба Реберга, проба Зимницкого, мочевина, креатинин крови. Проба Нечипоренко и бактериологическое исследование мочи для идентификации возбудителя. Дифференциальный диагноз: необходимо исключить по клинике (сухость во рту, никтурия) проявления ХПН. За ее отсутствие говорят нормальные показатели креатинина, мочевины крови и результаты пробы Реберга и Зимницкого. Никтурия может быть обусловлена начальными проявлениями доброкачественной гиперплпзии простаты, скорее всего, так оно и есть (имеются все признаки 1 стадии ДГП), поэтому нужна консультация уролога.
Лечение: Коррекция сахарного диабета. Диета. Антибактериальное лечение с учетом антибиотикограммы с обязательным подкислением мочи. Иммуномодуляторы. Лечение ДГП у уролога (стадия консервативной терапии). При рецидивировании инфекции мочевых путей на фоне ДГП ставить вопрос об оперативном лечении ДГП.
Экспертиза трудоспособности: нетрудоспособен на период обострения инфекции мочевых путей.
Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 4238 | Нарушение авторских прав |